Техника «изменение образа жизни»

Ответьте на приведенные ниже вопросы

1. Что значит для меня моя жизнь сейчас?

2. Что она могла бы значить?

3. Что моя жизнь значит для других сейчас?

4. Что она могла бы значить для других?

5. Что является для меня действительно важным? (Укажите пять вещей, явлений и т. д., которые вы цените больше всего в жизни.)

6. Каковы мои ценностные приоритеты? (Раположите их в порядке значимости.)

7. Насколько мой нынешний образ жизни отображает те ценности, которые для меня важны?

8. Какие три действия я могу совершить, чтобы изменить жизнь к лучшему?

9. Что еще я для этого сделаю?

10. Какие обязательства придают моей жизни смысл?

11. Какие переживания придают моей жизни смысл?

12. Какие достижения придают моей жизни смысл?

13. Что заставляет мое сердце петь?

14. Что служит для меня неизменным источником радости?

15. Что позволяет мне ощутить себя по-настоящему счастливым?

16. Что просто доставляет мне регулярное удовольствие?

17. Насколько сейчас мой образ жизни вмещает и включает:

l то, что придает моей жизни смысл?

l то, что заставляет мое сердце петь?

то, что служит для меня источником радости?

l то, что позволяет мне ощутить себя по-настоящему счастливым?

l то, что регулярно доставляет мне удовольствие?

18. Какие три действия я могу совершить, дабы в моей жизни стало больше того, что придает моей жизни смысл?

19. Какие три действия я могу совершить, дабы в моей жизни стало больше того, что заставляет мое сердце петь?

20. Какие три действия я могу совершить, дабы в моей жизни стало больше того, что делает меня по-настоящему счастливым?

21. Какие три действия я могу совершить, дабы в моей жизни стало больше того, что служит для меня неизменным источником радости?

22. Какие три действия я могу совершить, дабы в моей жизни стало больше того, что регулярно доставляет мне удовольствие?

В процессе работы, даже при выполнении всех требований программы, после некоторого периода интенсивного снижения, вес может достаточно долго «стоять на месте». Причины этого могут быть следующие (Гаврилов и др., 2006):

1. Когда «коридор калорийности» соблюдается.

А) Физиологическая остановка веса, или так называемая «ступенька». Эта причина встречается чаще всего. Максимальная длительность остановки – 4 недели.

Эта остановка необходима для адаптации практически всех органов и систем организма к новой массе тела. Поэтому похвалите свое тело за оптимальную скорость сбрасывания веса. Вспомните народную мудрость: «когда вес стоит на месте, тогда стройнеет душа».

• Устройте себе 1 или 2 разгрузочных дня.

• Перечитайте цели, ради которых вы худеете.

• Уделите внимание поиску новых удовольствий.

Б) Отсутствие или задержка стула.

Если стул отсутствует более двух дней, имеет смысл принимать слабительные средства. Начать можно с чаев и настоек, обладающих слабительным эффектом. Можно использовать клизмы.

В) Менструации.

Остановка снижения веса и даже его незначительное (до 1,5 кг) повышение обусловлено задержкой жидкости в организме. Это естественная ситуация, не требующая принятия никаких мер.

Г) Употребление сильно соленой пищи.

В этом случае вес может даже немного увеличиться за счет задержки воды. Это естественная реакция организма. Снизьте потребление соли.

Д) Употребление большого количества жидкости.

Если количество выпитой жидкости составляет более 1,5 литра в холодное время года и более 2 литров в жаркую погоду, то остановка и даже временное увеличение массы тела обусловлены задержкой жидкости в организме. Это временное явление.

Е) Вес стоит на одном месте, а объемы уменьшаются.

Внимательно прочитайте предыдущие пункты, скорее всего, причину вы найдете среди них.

• Проверьте правильность напольных весов.

• Нередко во время «ступеньки» уменьшение объемов является предвестником снижения веса.

Ж) Погрешность в подсчете калорий, подсчет «на глаз». Субъективно кажется, что калорийность соблюдается, но на самом деле это не так.

В течение трех или четырех дней уделите подсчету калорий особое внимание. Следует учитывать калорийность каждого съеденного кусочка пищи, а сами калории считайте с точностью до десятых долей.

З) Проблемы со здоровьем.

Ряд заболеваний, в частности даже банальная простуда, может сопровождаться отечностью и увеличением массы тела за счет жидкости. Прием гормональных противозачаточных препаратов тоже иногда способствует увеличению массы тела. В этом случае рекомендуем обратиться к врачу.

2. Когда «коридор калорийности» не соблюдается.

А) Высокое чувство голода и низкое насыщение.

Обратите внимание на принципы сбалансированного питания.

Б) Сильный аппетит.

• Найдите новые удовольствия в жизни.

• Перечитайте и, если нужно, заново сформулируйте цели похудения.

• Чаще себя хвалите, проявляйте искреннюю заботу о себе.

В) Стрессовые ситуации.

Напомним, что серьезный стресс может приостановить снижение веса. Уделите внимание преодолению возникших трудностей.

Г) Употребление алкоголя.

Это также возможная причина остановки снижения веса.

Д) Отсутствие желания продолжать выполнение программы.

Снижение или отсутствие мотивации говорит о малой значимости поставленных целей (давно ли вы в них заглядывали?), ради которых вы худеете. Кроме того, тут играет роль и «вторичная выгода» от излишнего веса.

Е) Снижение массы тела ниже физиологической нормы.

Определите индекс массы тела. Для этого массу тела в килограммах разделите на рост в метрах, возведенный в квадрат. Показатель менее 25 свидетельствует о нормальной массе тела.

Ж) Проблемы со здоровьем.

Некоторые заболевания заставляют человека выйти из «коридора калорийности». В таких случаях следует обратиться за консультацией к специалисту.

3.5. Консультирование и психотерапия различных типов клиентов с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением

Система целей и задач психокоррекционной работы при ожирении зависит от возрастных, личностных, социально-психологических и мотивационных факторов. Лечение должно базироваться на выявлении и коррекции тех личностных характеристик, которые способствуют гипералиментации и гиподинамии, которые в этом случае представляют собой патологическую реакцию на стресс. Необходимо исследовать роль психосоциальных факторов в становлении ожирения, содействовать формированию адекватных механизмов психической адаптации и обучать пациентов конструктивному поведению. Программа терапии должна преимущественно ориентироваться на мотивацию пациента, чтобы он воспринимал нормокалорийную диету не как ограничение, а как единственно возможный естественный рацион питания.

Успеху лечения способствует осознание пациентом связи между особенностями своей личности и избыточным весом, это влияет и на эффективность коррекции массы тела, и на отдаленные результаты терапии. Во второй главе настоящего справочника подробно рассматривались такие вопросы, как уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Оценка уровня развития и типологии личности психосоматического пациента позволяет планировать объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. Тип организации характера говорит о том, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности человека, может привести к декомпенсации в виде соответствующего расстройства.

3.5.1. Консультирование и психотерапия клиентов невротического, пограничного и психотического уровней развития

Психотерапия проходит быстрее и эффективнее при работе с людьми более высокого уровня развития личности. Это касается всех видов и направлений терапии. Системная семейная терапия, рационально-эмотивная терапия, поведенческая терапия, гуманистическое консультирование или фармакологическая поддержка – все это действует эффективнее при сотрудничестве пациента (Мак-Вильямс, 1999). В силу многих причин психотерапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем при пограничной или психотической организации, особенно на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, благоприятными факторами для успешной психотерапии следует считать наличие у пациента базового доверия, высокой степени автономии и стабильного чувства идентичности. Целью терапии можно считать устранение бессознательных препятствий для достижения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Исследование самого себя доступно людям невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы можно было открывать некоторые неприятные истины о себе.

Другое качество пациентов невротического уровня позволяет эффективно работать с ними в формате краткосрочной терапии. Настойчивое внимание к конфликтной области может оказаться непереносимым для некоторых людей с пограничной или психотической структурой. В отличие от них, человек невротического уровня может воспринимать такое фокусирование продуктивно, как стимул к работе. Подобным же образом клиенту невротического уровня помогает работа в группе и семейный вариант терапии, в то время как при пограничном и психотическом уровнях эти формы работы часто не приносят облегчения. Пациенты низшего уровня поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за это, поскольку человек с более серьезными нарушениями, очевидно, и страдает больше.

Для понимания пациента, функционирующего на симбиотическом уровне, даже если без явных признаков психоза, важно помнить, что такой человек находится в состоянии паники. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности и всегда готовы поверить в неизбежность распада. Применять терапевтические подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности, – все равно что подливать бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.

При поддерживающей работе терапевт должен продемонстрировать свою надежность. Люди психотического уровня часто бывают уступчивыми, но это вовсе не означает, что они доверяют терапевту. На деле их податливость означает нечто совершенно иное: она выражает страх, что авторитетная фигура их убьет за их желания. Терапевт всегда должен помнить о своей задаче – он должен показывать свое отличие от примитивного образа враждебного и всемогущего авторитета, на которых фиксирован пациент психотического уровня.

При работе с человеком невротического уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объяснить, как пациент смешивает терапевта с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. При тяжелых нарушениях интерпретация подобного рода бесполезна; пациент, скорее всего, воспримет ее как дьявольскую хитрость. Вместо этого необходимо постоянно действовать таким образом, чтобы это поведение опровергало пугающие ожидания пациента. Чтобы невротический пациент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение. Если же ваш пациент – человек с риском психоза, необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле человека.

Кроме того, для демонстрации надежности терапевт должен вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. В общении люди психотического уровня требуют значительно большей эмоциональной открытости, чем другие пациенты. Если же этого не будет, они просто замкнутся в своих фантазиях.

Важно дать психотическому пациенту прямые обоснования своего метода работы, причем такие обоснования, которые будут ему эмоционально понятны. Люди невротического уровня часто хорошо понимают терапию, и если что-то им кажется необоснованным, они обычно об этом спрашивают. Напротив, психотически уязвимые люди носят в себе всевозможные тайные мысли и могут весьма своеобразно понимать значение денежного обмена – не в форме фантазий, которые сосуществуют с более разумными представлениями, но в форме личных убеждений.

Страх пациента перед тем, что он находится в руках могущественного, отстраненного и, возможно, карающего другого, настолько велик, что открытое поведение терапевта оправданно, несмотря на содержащийся тут риск. А если какое-либо открытие по поводу терапевта провоцирует психотический отклик, с ним можно работать; непроницаемость же в любом случае плохо действует на пациента. На деле периодические срывы при работе с серьезными нарушениями неминуемы, их нельзя избежать с помощью «правильной» техники.

Таким образом, с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с менее тяжелыми пациентами. Оставаясь партнером, хотя и профессионально более компетентным, терапевт позволяет напуганному пациенту почувствовать защищенность. Естественно, терапевт должен быть по-настоящему уверен в тех вопросах, о которых говорит авторитетным тоном. Со временем, по мере продвижения терапии, даже люди с самыми серьезными нарушениями начинают чувствовать себя достаточно безопасно и не боятся выражать свои особые мнения, а терапевт тут вправе гордиться тем, что помог пациенту добиться некоторой степени подлинной психологической независимости.

Вторым аспектом поддерживающей терапии является просветительская роль терапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Поэтому психотикам часто нужно давать четкие разъяснения: что чувства – это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии; насколько универсальны те явления, которые, по мнению человека психотической организации, составляют его непереносимую и запутанную драму.

В такое образование входит нормализация. Чтобы помочь симбиотически фиксированному человеку, необходимо добиться, чтобы тот раскрыл и выразил все свои тревоги, заботы, и показать ему, что это естественная часть жизни чувствительного человека.

Такая активная образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически тревожного человека, поскольку смягчает ужас пациента перед сумасшествием. Кроме того, она вводит пациента в более сложный психологической мир и косвенно приглашает его «присоединиться к роду человеческому». Многим людям с психотически-симбиотической структурой личности с детства навязывали жесткую роль – сначала в семье, а потом в других социальных системах, которые рассматривали их как «чокнутых». Доброжелательное участие само по себе оказывает на пациента корректирующее воздействие. В образовательной беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку терапевт никогда ничего не может знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения «наилучшими догадками» или «предварительными гипотезами».

Третий принцип поддерживающей терапии касается фокуса интерпретации, которая при такой работе направлена в первую очередь на чувства и жизненные стрессы, а не на защиты. При этом иногда терапевту следует игнорировать то обстоятельство, что он как бы разделяет искаженные представления пациента, а порою надо даже активно принимать систему представлений пациента. Иногда только при таком единстве пациент будет чувствовать достаточно понимания, а потому сможет воспринять последующую интерпретацию (Federn, 1952). Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт способен помочь, мягко задавая вопросы о других возможных объяснениях реальности, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться.

Термин «пограничный» (borderline) имеет разнообразные значения, а внутри самой категории пограничного состояния существует широкий диапазон степеней тяжести, простирающийся от полюса невроза к полюсу психоза (Grinker и др., 1968). В целом людям пограничного уровня организации личности больше показана экспрессивная психотерапия.

Целью терапии при пограничной структуре личности является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения Я. Наряду с этим развивается способность полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Человек пограничной организации способен постепенно продвигаться от неустойчивой реактивности к стабильному приятию своих чувств, ценностей и реальности; хотя такой пациент представляет значительные трудности для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.

Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с раскрывающей терапией: пациента просят говорить обо всем, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будет происходить изменение и рост личности. Но такая работа обладает существенными особенностями, потому что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, которое бы воспринимало объекты так же, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.

Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии в большей мере способны доверять, чем люди психотической организации, и не требуют от терапевта постоянно подтверждать тот факт, что в его кабинете они находятся в безопасности, можно потратить несколько лет на установление такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут первой встречи. В то время как психотик скорее стремится психологически слиться с врачом, а невротик – сохранить свою независимую идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между симбиотической привязанностью и агрессивной независимостью.

Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является формирование стабильных условий терапии – того, что Роберт Лангс (Robert Langs, 1973) назвал терапевтическими рамками. Сюда входят не только время и оплата, но и многочисленные правила по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать при работе с другими клиентами. Эта тема находит свое выражение в форме вопросов, а иногда и в виде поступков, когда пациент исследует границы взаимоотношений (например, терапевт находит пациента спящим на полу в приемной). У пограничного пациента возникает бесконечное количество подобных вопросов, и терапевту важно знать, что главное не то, какие правила будут установлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были установлены, постоянно утверждались и подкреплялись особыми санкциями, если пациент выходит за рамки.

Пограничные пациенты часто реагируют гневом на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией; (2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения. Нередко история жизни людей пограничного уровня показывает, что в прошлом они испытывали на себе противоречивые воздействия: им потворствовали во время регрессии (и, как правило, игнорировали, когда они находились в соответствующем их возрасту состоянии), их призывали подчиниться эксплуатации, и они позволяли себя эксплуатировать.

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. При работе с невротиками комментарии терапевта должны звучать не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше); интерпретация должна быть лаконичной и эмоционально сжатой (Fenichel, 1941; Colby, 1951; Hammer, 1968). В таких случаях невротик понимает, что терапевт раскрыл часть их субъективного опыта, который они держат в тайне сами от себя. Поскольку такой пациент способен оценить ненавязчивость терапевта, а также то, что тот не настаивает на истинности своей интерпретации и иллюзорности рационализаций пациента, благодаря такому вмешательству невротик чувствует, что его восприятие расширилось. Пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Но подобное вмешательство люди пограничного уровня воспринимают как критику и унижение, поскольку главное, что они услышат, будет состоять в следующем: «Вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств». Это непонимание проистекает из тенденции пограничной личности переходить от одного состояния Эго к другому, без комплексной идентичности, которая бы позволила переносить неопределенность и амбивалентность ситуации.

Третьей важной характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере того, как она проявляется во взаимоотношениях. Тут пограничный пациент резко отличается как от психотиков, так и от невротиков. Защищаясь с помощью проекции, психотик в значительной степени лишен контакта с реальностью, так что его мало беспокоит соответствие его фантазии реальности. Невротик же наделен наблюдающим Эго, которое способно заметить, что это проекция. Пограничный пациент не может избавиться от ощущения проецирования, не может равнодушно относиться к тому, насколько реалистично его восприятие, поскольку, в отличие от психотика, связь с реальностью у него не нарушена. Пограничный пациент не может доверить эту функцию бессознательной части Эго, поскольку, в отличие от невротика, тут отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому он продолжает беспокоиться о проекциях, а одновременно чувствует потребность найти согласие с реальностью, чтобы не чувствовать себя сумасшедшим.

Четвертой особенностью работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Пограничному пациенту свойственна установка «все или ничего», именно на этом и основан данный подход, где пациент становится как бы консультантом терапевта. Пациент стремится создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых по разным причинам неадекватны. Обычно это проверка терапевта: какой бы полюс конфликта пациента терапевт ни выбрал, он потерпит поражение. Данный метод снижает чувство замешательства терапевта и, что более важно, демонстрирует образец приятия неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.

Подводя итоги, можно сказать, что пациенты, находящиеся на симбиотически-психотическом уровне развития, обычно нуждаются в поддерживающей терапии, где важнейшими принципами являются безопасность, обучение и внимание к влияниям конкретных стрессов. Пациентам, находящимся на пограничном уровне, показана экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, где необходимо исследовать контрастные состояния Эго и интерпретировать примитивные защиты. Пациентам же невротического уровня показана раскрывающая терапия, в данном случае можно ожидать, что психотерапия окажется эффективной.

3.5.2. Консультирование и психотерапия при различных типах характера

В данном разделе приводятся общие рекомендации по психотерапии и консультированию пациентов с различными типами характера (Кочюнас, 1999; Мак-Вильямс, 1999).

Психотерапия нарциссических пациентов. Первейшим условием работы с нарциссическим пациентом является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это быстро. Хотя модификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, в случае нарциссических нарушений вопрос терпения стоит острее, чем с другими типами клиентов. Тут терапевту приходится переживать контрпереносные реакции скуки и деморализации.

Даже самый надменный пациент с ярким нарциссизмом испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что ему кажется критикой. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять эту боль, чтобы быть чутким в своих вмешательствах. Альянс с такими пациентами всегда является хрупким, поскольку те не выносят ситуации, которая снижает их и без того непрочное самоуважение.

Люди с неустойчивым самоуважением обычно упорно не желают признать своей ответственности за собственные жизненные неудачи. В отличие от людей, которые легко чувствуют вину и направляют усилия на исправление ошибок, при нарциссизме люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может эти ошибки обнаружить. Терапевт сталкивается со сложнейшей задачей: ему необходимо помочь нарциссическому пациенту осознаннее и с большей честностью относиться к своему поведению. При этом терапевт не должен стимулировать стыд, потому что иначе пациент или прервет лечение, или станет скрывать свои секреты от терапевта. Ключевой вопрос терапевта в контексте жалобы пациента и его критицизма звучит так: «Выражали ли вы свои потребности прямо?» Такой вопрос основан на том, что человек с нарциссизмом глубоко стыдится о чем-либо попросить; ему кажется, что признание любой своей потребности обнажает дефект его Я. Поэтому он попадает в межличностные ситуации, несущие в себе унижение, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят. В результате пациент пытается убедить терапевта в том, что его проблема сводится к бесчувственности и невниманию окружающих. Вопрос о вербализации потребностей вплотную подводит к убеждению пациента о том, что нуждаться стыдно, а также открывает возможность объяснить пациенту феномен человеческой взаимозависимости.

Особенности нарциссической личности заставляют терапевта применять определенные принципы и тактики при работе с пациентами данного типа (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Главный принцип психотерапии пациентов с расщепленным образом Я на начальных этапах заключается в отсутствии конфронтации с бессознательными манипулятивными усилиями грандиозного Я (Соколова, Чечельницкая, 2001).

Когда в структуре самосознания пациента доминируют фантазийно-компенсаторные паттерны (ФКП) «богоподобно-грандиозный я – ничтожный другой», наиболее адекватная тактика психотерапии заключается в использовании чувственного потенциала фантазийного пространства «если бы». Так, терапевт может обратиться к пациенту с предложением: «Давайте попробуем какое-то время побыть вместе так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы вы тогда хотели со мной поделиться?» Кроме того, терапевт может демонстрировать толерантность к отвержению и поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психологической дистанции.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «необыкновенно-грандиозный я – восхищающийся другой», наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: «отзеркаливание» потенциальных способностей и реальных успехов пациента; демонстрация уважения к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»; поддержка стремления к индивидуации; открытое выражение терапевтом чувств изумления, удивления и восхищения.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «агрессивно-грандиозный я – испуганный другой» (критически-требовательная форма), наиболее адекватными тактиками психотерапии являются следующие: терапевт признает свою тревогу за будущее психотерапии; выражает уважение к потенциальной силе Я пациента, облаченной в агрессивную форму; заявляет о принципиальном отказе от любого насильственного «вторжения», нарушающего границы между Я и другим, хотя бы и с благими целями.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует «агрессивно-грандиозный я – испуганный другой» (индуцирующе-страдательная форма), наиболее адекватны следующие тактики психотерапии: общение «лицом к лицу», демонстрация способности к «контейниированию» чувств; облегчение выражения агрессии пациентом; при этом терапевт должен показывать стабильность своего душевного состояния, предотвращая тем самым возникновение у пациента чувства вины за «разрушение» психотерапевта.

Когда в структуре самосознания пациента доминирует ФКП «альтруистически-грандиозный я – беспомощный другой», наиболее адекватными тактиками являются следующие: противостоять отреагированию вовне фантазий альтруистического всемогущества, отказываясь от любых услуг пациента; использовать следующую форму обращения к пациенту: «Чтобы я мог лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть, вы… (расскажете о… поразмышляете над… поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощущения и т. д.)».

Психотерапия шизоидных пациентов. Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание контакта. Терапевт часто чувствует, что у шизоида иная «длина волны» (Storr, 1980). В отношениях с такими пациентами важнее заинтересованность и желание помочь, чем диагностический подход.

Терапевту следует помнить о глубокой изоляции шизоидного пациента. Первый контакт должен быть достаточно интеллектуальным. Шизоидного пациента легко напугать попыткой непосредственно проникнуть в его эмоциональную жизнь. Терапевт также должен принимать во внимание противоречие между желанием пациента быть с людьми и страхом перед окружающими. Преждевременное установление близкого контакта с пациентом может спровоцировать его бегство. Однако если терапевт будет слишком нейтрален и далек от пациента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Не надо забывать, что оптимальная дистанция во взаимоотношениях – лучший подарок шизоидному пациенту.

Терапевт должен помнить, что на консультировании шизоидный пациент ведет себя так же, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти пациенты часто неосознанно стремятся пробудить чувство вины у окружающих. Шизоидный пациент относится к терапии с той же смесью сензитивности, честности и страха поглощения, которая окрашивает и другие его отношения. На ранних фазах терапии для такого пациента характерно косноязычие и ощущение пустоты и растерянности. Терапевту приходится переносить долгие периоды молчания, пока пациент не интернализует безопасность взаимодействия. Часто шизоид очень чувствителен к своим внутренним реакциям и испытывает благодарность за возможность находиться там, где проявления его личности не вызывают тревоги, пренебрежения или насмешек. Терапевт должен иметь в виду, что отстраненность шизоидного пациента представляет собой распознаваемую защиту, но не является непреодолимым барьером для отношений. Терапевт, работающий с шизоидным пациентом, должен быть готов к такому уровню аутентичности и степени осознания эмоций и представлений, который у пациентов с иным типом характера появляется только после нескольких лет работы.

На ранних фазах терапии следует избегать интерпретаций, так как пациент испытывает страх вторжения в его внутреннюю жизнь. Комментарии и случайные реакции он может принять с благодарностью, но попытки добиться от шизоидного пациента большей экспрессии приведут его в замешательство, вызовут противодействие и усилят тенденцию к уходу. Терапевтические замечания должны учитывать словарь и образный ряд пациента, это укрепит его чувство реальности и внутренней целостности. Важной частью терапии тут является нормализация.

Даже тем шизоидным личностям, которые уверены в надежности своего восприятия, небезразлично то, какой эффект они оказывают на людей. Терапевт, который показывает шизоиду, что его внутренний мир доступен пониманию, помогает пациенту интернализовать опыт принятия без подчинения требованиям другого человека. Со временем пациент, обретая самоуважение, начинает понимать, что его трудности не всегда связаны с причудливостью его эмоциональной жизни, но часто отражают ограничения других.

Самым типичным препятствием для терапевтического прогресса с шизоидным пациентом – при условии, что созданы крепкие терапевтические отношения и продолжается работа осознания, – является общая для терапевта и пациента тенденция устроить себе своего рода эмоциональный кокон, где они прекрасно понимают друг друга, так что оба участника ожидают терапевтической сессии как передышки от требований внешнего мира. Шизоидам свойственна тенденция, которую невольно может перенять и терапевт: сделать терапевтические отношения скорее заменой жизни, чем основой для решения проблем за пределами терапевтического кабинета. Терапевт сталкивается с дилеммой: он должен развивать у пациента способность лучше функционировать в социальной и личной жизни, но при этом боится напоминать пациенту о том, что они не добиваются этих целей, потому что пациент может почувствовать при этом вторжение, контроль и неуважение к его потребности сохранять дистанцию.

Психотерапия параноидных пациентов. Встретившись с параноидным пациентом, терапевт должен быть готов к недоверию и враждебности. Такие люди постоянно «проверяют», насколько можно доверять терапевту. Работая с параноидными пациентами, следует соблюдать определенную дистанцию, потому что слишком быстрое или чрезмерно глубокое вторжение вызывает у них неприязнь.

Прежде всего терапевту необходимо установить стабильный рабочий альянс. Его спокойствие перед лицом сильной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты Я, которые пациент воспринимал как зло, являются обычными человеческими качествами.

Терапевт должен стремиться к глубинному пониманию пациента, чтобы помочь ему осознать неизвестные аспекты Я и, насколько возможно, принять свою человеческую природу. Тут можно опираться на чувство юмора. Юмор необходим в терапии – в особенности с параноидными пациентами, поскольку шутка позволяет безопасным образом разрядить агрессию. Чтобы получать от юмора удовольствие вместе, терапевт может посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не упускают из виду: ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Способность давать доступ Эго к фантазии о всемогуществе с помощью толики разумной насмешки над собой очень ценна для пациента (особенно после установления надежного рабочего альянса, на что могут уйти месяцы или годы работы).

Терапевт может также «присоединиться» к сложной параноидной защите от аффекта. Кроме того, пациенту, страдающему от усиления параноидных реакций, можно помочь, исследуя источники его стресса в ближайшем прошлом. Обычно это ситуации разделения (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачи или – как это ни парадоксально – успех (неудачи унижают; успех активизирует вину всемогущества и страх наказания). Терапевт учит пациента замечать рост своего возбуждения и искать его причины, что иногда вообще предотвращает развитие параноидной реакции.