Заболевания Фатерова соска: кла-ция, причины, к-ка, д-ка, Л.

Рак большого дуоденального сосочка

К и Д: в начале болезни до разви тия механической желтухи

появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая

желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах

печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь,

нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у

большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро

про­грессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, ка­хексия, что

связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического

сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением

белковосинтетической функ­ции печени возникают холемические кровотечения.

Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.

Среди инструментальных паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочнаяхолангиография.

Л: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5

см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует

головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов,

приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах

здоровых тк вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока

поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной

кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку

двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют

панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом

состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы

-- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживае­мость при

радикальных операциях составляет около 5--8%.

Стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Стенозы фатерова сока, в большинстве своем, являются вторичными и возникают на фоне желчноменной болезни вследствие прохождения или вклинения конкрементов. Реже причины стенозов терминального отдела холедоха — воспа­лительные изменения головки поджелудоч­ной железы или двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления стеноза разнообразны и порой неспецифичны. Типичны приступы желчной колики либо боли в правом подреберье и эпигастрии, диспептический синдром. При нарушении желчнооттока возникают признаки холестаза, холангита и механической желтухи.

  Варианты наружного дренирования желчных путей

Лабораторные исследования: лейкоци­тоз, повышение уровня билирубина и транс-аминаз, синдром холестаза (щелочная фос-фатаза и у-глутамилтрансфераза), возможно повышение активности амилазы илипазыИнструментальная Д: ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, МРТ (расширение общего желчного протока, замедление оттока контраста,

замедленные сокращения дуоденального соска). Эндоскопическая манометрия позволяет наиболее полно оценить сост БСДК, однако метод достаточно сложен и не имеет широкого распространения.

ЛПри наличии желтухи и холангита — двухэтапное: 1) ЭПСТ, санация гепатикохоледоха; 2) плановая холецистэктомия. Возможно выполнение тради­ционной холецистэктомии, холедохолитотомии^ наложение билиодигестивного анастомоза.

 

 

Холангит: к-ка, д-ка,  Л.

Наиболее частая причина холангита — холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путейПатофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

. Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-

страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

К холангита: болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо­статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо­стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

ЛОсновные принципы лечения холангитаСвоевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов­
ление проходимости желчных путей.Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток­
сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили­
зацию состояния пациента.Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия м быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧГТХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита — грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-

линов, цефалоспоринов III—IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы — плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при­менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина — полимиксин В, лактулоза.