Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Кла-ция заболеваний, методы обследования больных с заболеваниями молочной железы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Кла-ция заболеваний, методы обследования больных с заболеваниями молочной железы.

. Молочные железы разв из эктодермы видоизм к пот апокр жел, расп на пер пов гр кл на уровне от III до VI ребра м/ду перед подмыш и окологруд линиями соотв стороны. Каждая

молочная железа состоит из 15--20 долей, распол в радиар напр и окруж рыхл соед и жир тк. Каждая доля предст собой альв-трубч железку с млечн прот, откр на вершине соска. Перед вых на сосок протоки расшир и обр млечные синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей(аrеola mammae).

Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, обр из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пласт,окруж молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи напр большое количество плот­ных соединительных тяжей (куперовы связки), явл продолж междолевых перегородок, от задней пов-ти мол жел тяжи идут к фасции большой грудной мыш­цы. М/ду задней поверхностью фасц футляра и собств фасцией большой грудной мышцы расп слой рыхлой жировой клетчатки.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней груд­ной

артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica

lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть

состоит из поверхностной и глубокой систем.

Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2--7 ве­точек

межреберных нервов.

Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток

лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От

центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды

направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы

также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой

мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны

и к регионарным лимфатическим узлам противополож­ной молочной железы.

МЕТОДЫ Осмотр молочных желез Пальпацию Методика самообслед

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Маммография -- рентгенологическое иссл молочных желез

Контрастная маммография (дуктография) дает возможность вы­явить изменения в

протоках железы.

Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения

с помощью специального прибора термо­графа (тепловизора).

Ультразвуковая эхография.

Морфологическое иссл является основным методом диагностики характера

новообразований молочной железы.

Д-КА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ Л ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Определение понятия, распространенность и кла-ция паразитарных заболеваний.

Это группа з,вызыв гельминтами,простейшими,членистоногими.Обусл взаим-м хозяина и паразита,спец ответом,специфичностью,развитием непрод-го постинвазивного иммунитета.

Кл-я:1.Гельминтозы:а)класс цестод(эхинококкоз,альвеококкоз,цистицеркоз);б)класс трематод(описторхоз,шистосомоз,парагонимоз);в)класснематод(аскаридоз,энтеробиоз, филяриотозы)

2.Протозойные болезни(амебиаз,балантидиаз,лейшманиоз,малярия)

3.Миозы(личинки мух и оводов)

ЛРадик опер,усл радик,паллиатив,консерв леч(вермокс)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ И ТК ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН

Тромбофлебит вен бедра.

Илеофеморальный тромбоз -- больных беспокоят боли по передневнутренней

поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся

в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают

отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда

переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2--3 сут отек становится настолько

плотным, что после надавлива­ния пальцем не остается характерной ямки. Иногда

заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее

похолодания и онемения, напоминая картину артериальной эм­болии. Уже с первых

часов развивается отек конечности, вызываю­щий ощущение сильного распирания.

Из-за усиления болей движе­ния пальцев стопы становятся ограниченными, снижается

чувстви­тельность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту

форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой

флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза

глубоких вен с выраженным артериаль­ным спазмом. В других случаях развивается

синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой

форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются

после придания ноге возвышенного положения. Кож­ные покровы становятся

напряженными, блестящими, не собирают­ся в складку, исчезает пульсация

периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной

гангрены.

25. Тромбофлебит подвздошной вены. Белая и голубая флегмазия. Показания к опе­рации, виды операций.

Л: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является

тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток

в сосудах и со­хранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомия

осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы

фиксированы к интиме сосуда непрочно. При этом выполнение операции возможно лишь

на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная,

нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздош­ных вен через

флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления

ее правой подвздошной ар­терией, наличия внутрисосудистых перегородок и

спаечного про­цесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых

подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз

магистральных вен чаще носит восходя­щий характер, начинаясь в венах икроножных

мышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтому

при манипуляциях на 'более крупных венах высок процент ранних послеоперационных

ретромбозов. Шунтирующие операции не полу­чили распространения в связи со

сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при

тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности

повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной ган­грены и

распространении процесса на нижнюю полую вену.

В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют

следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном

тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или

проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе

бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при

изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее

просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).

При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблю­дение мер по

предупреждению тромбоэмболий легочной артерии -- введение второго

баллона-обтуратора со здоровой стороны в ниж­нюю полую вену при закрытом способе

операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом

способе.

Тромбоз нижней полой вены.

Восходящий тромбоз нижней полой вены -- осложнение тромбо­за магистральных вен

таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю

половину туловища. Боли, которые появляются у некоторых больных в поясничной и

ги-погастральной области, сопровождаются защитным напряжением мышц передней

брюшной стенки.

Причины-опух средостения,аневризма,тромбоз.

По локал-ции,по этиологии(инф,травм);по клинтеч(о,подостр,хр);по степ троф наруш(легк,ср,тяж);по степ(компенс,субкомпенс,декомпенс)

Прижизн сверт крови в просвете сос с наруш гемодинамики и опред с-ми.

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся

образованием тромба в ее просвете. Среди причин, способствующих развитию

заболевания, важное значение имеют инфекция, травматические повреждения,

злокачественные новообразования. Нередко тромбофлебит осложняет течение

вари­козного расширения вен нижних конечностей.

В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушение структуры венозной

стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что

является следствием уси­ления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного

звеньев системы гемостаза.

Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей -- наиболее

частая локализация острых окклюзий сосудов, что обусловлено их

анатомо-физиологическими особеннос­тями. Интенсивность кровообращения в глубоких

венах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений мышц

голени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или пом­пой. Любые

патологические процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут к

замедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениями

венозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные

условия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные тромбозы

особенно часто бывают у больных, страдающих сердеч­но-сосудистыми заболеваниями,

сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы

глубоких вен часто осложняют травматические повреждения, сопровождающиеся

пере­ломами костей.

В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важное

значение имеет тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает

из поврежденных тка­ней в кровеносное русло и при участии плазменного фактора

VII и ионов кальция активирует фактор X.

 

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС). Определения понятия. Причины, патогенез, кла-ция.

ПТФС-- симптомокомп, разв вследствие перенес тромбоза глуб вен нижн кон-й..

П:тромб, обр в просвете пораж вены и не подверг лизису в теч ближ времени. Наиболее частым исходом является реканализация,реже облитерация тромбир глуб вен. Процесс организации

тромба нач со 2--3-й нед от нач з и заканч частич или полной его реканализацией в сроки от неск мес до 3--5 лет. В рез вена превр в ригидную склерозир трубку с разруш клапанами. Вокруг нее

разв паравазальный сдавл фиброз-к тяж гемодин наруш в конечности. Вследст-е повышения давления в пораж глуб венах увелич давление в системе коммуникантных вен, которые становятся функ несост.При вертик полож б, + при ходьбе кровь не только напр по глуб венам вверх, но и устрем в подк вены дист отд кон-ти, т. е.возн извращ рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повыш давл в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответнойкомпенсаторно-приспособительной реакцией организма является раскрытие

артериоло-венулярных анастомозов. Длитель­ное функционирование последних

обусловливает запустевание ка­пилляров, идентичное ишемии. Наибольшие изменения

микроцир­куляции развиваются в нижней трети голени, над медиальной ло­дыжкой,

где имеются самые крупные перфорантные вены. Через них при сокращениях

икроножных мышц или ортостатическом положении больного высокое давление из

глубоких вен передается в систему поверхностных, способствуя появлению локальной

веноз­ной гипертензии в нижней трети голени.Нарушения микроциркуляции (см. "Варикозное расширение вен нижних конечностей")становятся причиной образования трофических язв.

Консервативное Л ПТФС.

ПТФС-- симптомокомп, разв вследствие перенес тромбоза глуб вен нижн кон-й..

Л: обязательно ношение эластичных бинтов. Усиливая кровоток в глубоких

венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление,

бинтование препятствует образо­ванию отека, способствует нормализации обменных

процессов в тканях, улучшает микроциркуляцию. Если, несмотря на бинтование,

сохраняется отек конечности, целесообразны назначения мочегон­ных средств

(триампур, фуросемид, гипотиазид). Необходимо ра­циональное трудоустройство. Для

лечения длительно не заживаю­щих язв применяют местно антисептики и антибиотики

широкого спектра действия, протеолитические ферменты (мазь "Ируксол"),

солкосерил, комбутек. Эффективно Л в камерах с регулируемой средой. Для

ликвидации дерматита и мокнущей экземы используют болтушку из цинка, таль­ка и

глицерина в равных соотно­шениях с тронным количеством ди­стиллированной воды,

борнонафталановую пасту, флуцинар, фторокорт. Необходимо назначать боль­ным

десенсибилизирующие препа­раты, средства, улучшающие крово­обращение в

микроциркуляторном сосудистом русле (венорутон, трентал).

Профилактика ПТФС.

ПТФС-- симптомокомп, разв вследствие перенес тромбоза глуб вен нижн кон-й..

Л: обязательно ношение эластичных бинтов. Усиливая кровоток в глубоких

венах, уменьшая количество крови в коже, снижая внутритканевое давление,

бинтование препятствует образо­ванию отека, способствует нормализации обменных

процессов в тканях, улучшает микроциркуляцию. Если, несмотря на бинтование,

сохраняется отек конечности, целесообразны назначения мочегон­ных средств

(триампур, фуросемид, гипотиазид). Необходимо ра­циональное трудоустройство. Для

лечения длительно не заживаю­щих язв применяют местно антисептики и антибиотики

широкого спектра действия, протеолитические ферменты (мазь "Ируксол"),

солкосерил, комбутек. Эффективно Л в камерах с регулируемой средой. Для

ликвидации дерматита и мокнущей экземы используют болтушку из цинка, таль­ка и

глицерина в равных соотно­шениях с тронным количеством ди­стиллированной воды,

борнонафталановую пасту, флуцинар, фторокорт. Необходимо назначать боль­ным

десенсибилизирующие препа­раты, средства, улучшающие крово­обращение в

микроциркуляторном сосудистом русле (венорутон, трентал).

Д-КА И Л ЖЕЛТУХ

42. Понятие о желтухе. Билирубин, его образование и метаболизм.

  Желтуха (icterus) - это с-м окраш в желтый цвет слиз оболочек, склер и кожи, в основе лежит наруш обмена билирубина с изб содержанием его в крови.

Классификация желтух

надпеченочную (гемолитическую);печеночную (гепатоцеллюлярную);подпеченочную (механическую).

:гемолитическая;паренхиматозная;обтурационная желтухи.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Гемобилия: к-ка, д-ка, Л.

 

 

                                                                                                                                                    

 

 

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА

Дуоденостаз: к-ка, д-ка, Л.

Холангит: к-ка, д-ка,  Л.

Наиболее частая причина холангита — холедохолитиаз, реже он возникает на фоне стеноза или стриктур желчных путейПатофизиология холангита включает три компонента: холестаз, повышение давления в протоках и бактериальную инфекцию.

. Принято разделять холангиты в зависимости от морфологических изменений протоков (катаральный, флегмонозный, гангренозный и т. п.), по степени распро-

страненности процесса (сегментарный внутрипеченочный и внепеченочный, распространенный, тотальный), по характеру микрофлоры (аэробный, анаэробный, смешанный), по характеру осложнений (без гнойных осложнений, с абсцессами печени, с синдромом системного воспалительного ответа, с сепсисом, с тяжелым сепсисом, септический шок).

К холангита: болевой синдром (правое подреберье), триада Шарко, пентада Рейнольдса, возможно развитие полиорганной недо­статочности и ДВС-синдрома.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, синдромы холестаза и цитолиза (увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глутамил-трансферазы).

Необходимо выполнение посевов крови, определение показателей гемо­стаза и функции почек.

Инструментальные методы: УЗИ, МРТ, ЭРХПГ, ЧЧПХ.

ЛОсновные принципы лечения холангитаСвоевременное проведение билиарной декомпрессии и восстанов­
ление проходимости желчных путей.Проведение интенсивной терапии, направленной на снижение инток­
сикации, уменьшение проявлений полиорганной недостаточности, стабили­
зацию состояния пациента.Своевременная адекватная антибактериальная терапия.

Билиарная декомпрессия м быть осуществлена с помощью ЭПСТ (папиллосфиктеротомия, удаление конкрементов корзинкой Дормиа, установка стента, назобилиарное дренирование) либо ЧЧГТХС. После восстановления желчнооттока, разрешения желтухи и интоксикации пациенту выполняется открытая либо лапароскопическая холецистэктомия с коррекцией патологии желчных протоков.

Возможно также выполнение лапароскопической холецистэктомии с ревизией желчных путей, холедохоскопией, удалением камней.

В случае невозможности малоинвазивной декомпрессии (большие неудалимые камни) выполняется традиционная открытая операция, холедохотомия, восстановление желчнооттока, наружное дренирование желчных протоков с последующей плановой холецистэктомией.

Выбор тактики зависит от состояния пациента и степени тяжести холангита и выраженности эндотоксемии.

Антибактериальная терапия при остром холангите назначается при поступлении, выбор препарата осуществляется эмпирически, в дальнейшем возможна коррекция с учетом микрофлоры. Основные возбудители холангита — грамотрицательная кишечная флора (кишечная палочка и клебсиелла) и анаэробы (бактероиды). С учетом способности накопления антибиотика в желчи и минимальной гепатотоксичности оптимальным считается применение ингибиторзащищенных пенициллинов и цефалоспоринов, уреидопеницил-

линов, цефалоспоринов III—IV поколений, фторхинолонов и карбопенемов. Рационально также применение метронидазола.

Всем пациентам со средней и тяжелой гнойной интоксикацией показана целенаправленная детоксикация. Наиболее распространенные методы — плазмаферез (удаление эндотоксина, цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов) и энтеросорбция (связывание эндотоксина в кишечнике, ограничение его проникновения в портальный кровоток). Возможно при­менение гемосорбции, ксеноселезенки и т. п. Ведутся исследования по разработке специфических способов детоксикации, в частности, применение человеческой антисыворотки к эндотоксину, антагонистов эндотоксина — полимиксин В, лактулоза.

Кла-ция ПХЭС.

-синдром, возн после удаления желчного пузыря.

  Э. разл за желчн.путей, ЖКТ, восп. проц обл гепатопанкреатодуоденальной зоны. пораж орг и систем не имеющ. отнош к бил с-ме и наруш техники выполнения операции. Классификация:

1.Заб.ж протоков и БДС: а).камни ж.протока и БДС; б).изолир.стеноз БДС; в).нед-ть БДС; г).стриктуры внутри и внепеч.ж.протоков;д).длинная культя пузырного протока;

 е).опухоли протоков и сосочка; ж).кистозные расширения протоков;

2.Заб.печ и ПЖ: а).остр. и хронич.гепатит; б).бил цирроз печени; в).параз з печ; г).опухоли и кисты печени; д).хронич.панкреатит; е).опухоли и кисты поджел.железы;

3.Заб.ЖКТ: а).ЯБ жел. и 12-п.к.; б).гастрит,гастродуоденит; в).дивертикулы кишечника; г).опухоли желудка и кишечника;

4.Заб.др.орг и с-м:а).грыжи пищ отв д-мы; б)МКБ; в).деформ спондилоартроз; г).хронич.ишемич.синдром брюшной полости;

В выявлении прич-анамнез+иссл сост внепеч желч протоков инфуз холангиография, ретрогр панкреатохолангиография, при мех желтухе --чрескожная чреспеч холангиография,УЗ эхолокация и компьютерная томография.

При выявл орган пораж желч прот показана повт операция.,повторные-При длинной

культе пуз протока или оставл ч желчного пуз производят их удал, при холедохолитиазе и стенозе БДС выполняют те же операции, что и при осложн холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных ж путей- наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или тощей кишкой.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

История развития хирургии пищевода. Роль отечественных ученых в развитии хирургии пищевода (И.И. Насилов, В.Д. Добромыслов, С.П. Федоров, П.А. Герцен, С.С. Юдин, А.Г. Савиных, В.И. Казанский, Б.В. Петровский, Г.А. Баиров, И.М. Стельмашонок).

Ожоги пищевода. Определения понятия. Причины. Механизм действия химических веществ.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тк с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.

Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).

Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода, вызван­ные приемом кислот (чаще

уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода),

называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества принимают с целью

само­убийства или по ошибке. Тяжелое повреждение отделов пищева­рительного

тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона.

Механизм их действия на ткани иной, чем кислот и щелочей. Так, перманганат калия

и пергидроль действуют на ткани как окислители.

При химических ожогах пищевода могут одновременно возни­кать ожоги ротовой

полости, гортани, отек легких, острая дыхатель­ная недостаточность. Это бывает

при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести и при

воздействии паров концентрированных кислот и щелочей.

Патологическая анатомия: наиболее выраженные изменения возникают в местах

физиологических сужений -- в об­ласти надгортанника, глоточно-пищеводного

сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.

В результате химического ожога повреждается прежде всего слизистая оболочка

полости рта, глотки, пищевода, желудка. Вслед за гиперемией и отеком слизистой

оболочки быстро насту­пает некроз тк. К концу 1-й недели начинается

отторжение некротизированных участков от подлежащих тк и образование

поверхностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъ­язвления быстро

эпителизируются (1--2 мес), глубокие заживают с образованием грануляций и

соединительной ткани. Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной

ткани и форми­рование рубца возможно в течение 2--6 мес. Это период хроничес­кого

коррозивного эзофагита. Рубцовые сужения пищевода обра­зуются чаще в нескольких

местах, в процесс сморщивания нередко вовлекается окружающая клетчатка.

Развиваются сращения и де­формация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе

после химических ожогов м длиться годами. В результате этого у отдельных

больных рубцовые сужения пищевода возникают даже по прошествии 10--20 лет с

момента ожога.

Таким образом, при ожоге можно условно различать четыре стадии

патологоанатомических изменений: I стадия -- гиперемия и отек слизистой оболочки,

II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия

-- рубцевание. При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество оказывает,

помимо местного, и общетоксическое действие на орга­низм, от которого в первую

очередь страдают сердце, печень, почки. М развиться тяжелая почечная

недостаточность.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ

Диафрагматиты

А) Специфические: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3) актиномикоз.

Б) Неспецифические: 1) острые; 2) хронические; 3) первичные (редко); 4) вторичные (часто).

Симптомы: боли в нижних отделах гр. кл., шум трения диафр.; ригидность мышц передней бр. стен-ки.

Синдромы: болевойвоспалительныйлегочно-сердечной недост.

Лечение – консервативное.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Хирургическое лечение геморроя. Подготовка к операции, послеоперационный период. Показания к операции. Виды операций.

Показания к хирургическому лечению:хронический геморрой с частыми обострениями,профузное кровотечение или незначительные кровотечения, ведущие к анемии,тромбоз геморроидальных узлов,отсутствие эффекта от консервативной терапии и частые воспаления.

Для обезболивания применяется перидуральная анестезия, реже местная, спинномозговая или общая анестезия.

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1.Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

2.Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

3.При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:

раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)

ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

 - Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

              2) воспалит. инфильтрация тканей

              3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

 Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

 

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

 ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

- Поздние (после 2-ух недель).

 

Ранние:

1 ) Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

 г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

 

Поздние:

1 ) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.

4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.           

  Распознавание синдрома Меллори-Вейса.

 

нозол. форма	возраст больных	время развития	обьем кровопоте-ри	болевой с-м	сниж. массы тела	данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел.	пожилой	постепенное развитие кровотечения	небольшой	отсутствует	+	с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса	молодой	остро развивший-ся процесс	обильное кровотечение	+	-	в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит	различный	остро развивший-ся процесс	различной степени интенсивности	+	-	единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК	40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25%	остро развивающийся процесс	различной степени интенсивности	+-	-	признаки активно кровоточащей язвы

Диафрагматиты

А) Специфические: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3) актиномикоз.

Б) Неспецифические: 1) острые; 2) хронические; 3) первичные (редко); 4) вторичные (часто).

Симптомы: боли в нижних отделах гр. кл., шум трения диафр.; ригидность мышц передней бр. стен-ки.

Синдромы: болевойвоспалительныйлегочно-сердечной недост.

Лечение – консервативное.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Кла-ция заболеваний, методы обследования больных с заболеваниями молочной железы.

. Молочные железы разв из эктодермы видоизм к пот апокр жел, расп на пер пов гр кл на уровне от III до VI ребра м/ду перед подмыш и окологруд линиями соотв стороны. Каждая

молочная железа состоит из 15--20 долей, распол в радиар напр и окруж рыхл соед и жир тк. Каждая доля предст собой альв-трубч железку с млечн прот, откр на вершине соска. Перед вых на сосок протоки расшир и обр млечные синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей(аrеola mammae).

Молочная железа находится в соединительнотканном футляре, обр из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пласт,окруж молочную железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким слоям кожи напр большое количество плот­ных соединительных тяжей (куперовы связки), явл продолж междолевых перегородок, от задней пов-ти мол жел тяжи идут к фасции большой грудной мыш­цы. М/ду задней поверхностью фасц футляра и собств фасцией большой грудной мышцы расп слой рыхлой жировой клетчатки.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней груд­ной

артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica

lateralis) и 3--7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть

состоит из поверхностной и глубокой систем.

Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2--7 ве­точек

межреберных нервов.

Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток

лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От

центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды

направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы

также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой

мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны

и к регионарным лимфатическим узлам противополож­ной молочной железы.

МЕТОДЫ Осмотр молочных желез Пальпацию Методика самообслед

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Маммография -- рентгенологическое иссл молочных желез

Контрастная маммография (дуктография) дает возможность вы­явить изменения в

протоках железы.

Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения

с помощью специального прибора термо­графа (тепловизора).

Ультразвуковая эхография.

Морфологическое иссл является основным методом диагностики характера

новообразований молочной железы.