Рубцовые структуры пищевода: причины, патанатомия, патогенез. Специальные методы исследования.

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительную

протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода:

глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубины

повреж­дения стенки пищевода формируются стриктуры различной

протяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной в

несколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протяженностью

5--10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные и

множественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым,

эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое

расширение пищевода.

Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологического

исследования с жидким и густым контраст­ным веществом. Сужения пищевода имеют

трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует,

перистальтика не определяется. В результате рубце­вания и воспаления просвет

пищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой часто

имеется супрастенотиче ское расширение, возни­кает усиленная пери­стальтика.

При эзофаго­скопии выявляют наличие эзофагита, карманов, руб­цов.

Оба метода исследова­ния позволяют уточнить степень, локализацию,

протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расшире­ния,

пищеводно-бронхи­ального свища.

130. К-ка, д-ка, дифференциальная д-ка рубцовых стриктур пище­вода. Л: бужирование, операции, показания, виды пластических операций.

К и Д: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия,

которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагия

нерезко выра­жена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениями

за грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так как

поверхность суженного участка подвер­гается травматизации пищей, что

сопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагии

увеличивается, м развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищи

вызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища во

время глотания м попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы

мучи­тельного кашля и удушья.

При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода,

сопровождающихся его супрастенотическим расшире­нием, содержимое пищевода

подвергается химическому и, бакте­риальному разложению, что вызывает

воспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода,

развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительный

промежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового сужения

пищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышенная

саливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессирует

истощение больных.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является

обтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь

(эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хрони­ческие

воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и

аспирации ее в дыхательные пути. В ре­зультате продольного рубцового укорочения

пищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных со

стенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во время

инструментальных исследований.

Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:

1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки

проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур

после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;

5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода при

бужировании.

При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первый

этап лечения.

При выборе метода операции учитывают возраст и общее сост больного,

локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производят

одноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленных

больных.

При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластики

пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложение

обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и

замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом

из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного

отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют

трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец транс­плантата

анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения.

При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или

внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным)

расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента

ожога. Только после этого срока м выявиться степень рубцевания пищевода и

становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться

расширения просвета пищевода консервативными методами

Методы бужирования стриктур пищевода: бужирование по струне-направителю;бужирование через рот «вслепую»;бужирование за нитку через рот или ретроградно при наличии гастростомы; бужирование под контролем эзофагоскопа.