Причины и классификация психосоматических заболеваний

Термин «психосоматика» был введен в 1818 году немецким врачом Иоганном Христианом Августом Хейнротом (1773-1843). Этот термин используется до сих пор, так как наиболее полно отражает связь души (psihe) и тела (soma) в возникновении заболеваний.

Проблема психосоматических соотношений — одна изнаиболее сложных проблем современной медицины и психологии, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1822г. немецкий психиатр М.Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Э. Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как А.Адлер, Р.Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И.П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза.

По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных.

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться и могут стать причиной разрушительных процессов в организме. Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно.

Классификация психосоматических расстройств. В связи с большим разнообразием психосоматических расстройств описание их проявлений возможно лишь с использованием тех или иных систематик.

Классификация I.Jochmus, G. М. Schmitt (1986) предполагает три группы соматических расстройств, связанных с психологическими трудностями.

1) психосоматические функциональные нарушения (без органических поражений органов и систем): психогенные нарушения у грудных и детей раннего возраста, нарушения сна, энурез, энкопрез, запор, конверсионные неврозы;

2) психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейродермиты, язвенный колит, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение;

3) переживания больными своих серьезных хронических болезней, например муковисцидоза, диабета, хронической почечной недостаточности, злокачественных новообразований.

Описанные в МКБ-10 (Р45) и в Американской DSМ-1V соматоформные (психосоматические) расстройства подразделяются на:

1) соматизированные - совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных проявлений (при истерии, личностных расстройствах, алкоголизме);

2) недифференцированные — предъявление многочисленных, изменяющихся и длительных, но неопределенных соматических жалоб (симптомы общей утомляемости при депрессии, тревоге);

3) конверсионные — трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты (параличи, слепота, глухота, нарушения чувствительности);

4) хронические болевые расстройства — длительная, интенсивная, психически угнетающая боль без соматической болезни, которая могла бы ее объяснить (боль в спине, головная боль);

5) ипохондрические - убежденность больного в том, что у него имеется серьезное заболевание (при неврозах, внутренних заболеваниях, психозах, в форме психогенных реакций);

6) д исморфофобические - убежденность в наличии недостатка во внешности или воображаемого телесного дефекта (морщины, большой нос, слишком маленькие молочные железы или пенис, очень короткие ноги, встречается при личностных расстройствах);

7) вегетативные дисфункции (психогенные одышка, икота, понос, потение, метеоризм, жжения, тяжесть, напряжение);

8) другие — ограничиваются либо отдельными системами, либо частями тела и не опосредуются вегетативной нервной системой (ощущение комка в горле, психогенный зуд).

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Ф.Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Ф.Александер, 2002).

Психосоматозы — психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз. Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением: она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины; исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии; как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции; как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения; как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни.

Этиология. Причины развития психосоматических расстройств скрываются в пережитом стрессе и неблагоприятной эмоциональной обстановке в семье или коллективе. Согласно классификации Лесли ЛеКрона, в качестве причин ПСР могут выступать:

­ Условная выгода или мотивация. В этом случае говорят о заболеваниях, которые «выгодны» их обладателю. Человек не симулирует, симптом образовывается на бессознательном уровне. Человек на самом деле ощущает боль и признаки соматической болезни, однако симптом заболевания служит для какой-то определенной цели.

­ Конфликт. Внутреннее противостояние различных частей личности способно привести к ПСР. Борьба происходит обычно на бессознательном уровне, так как одна из сторон личности скрыта и ведет «партизанскую войну».

­ Опыт прошлого. В данном случае невротические заболевания провоцирует травматический опыт, в том числе детские переживания. Какая либо ситуация, произошедшая в прошлом, сохраняет свой эмоциональный след и ждет своего часа, чтобы переработать этот опыт.

­ Язык тела. Этот симптом отражает состояние человека, которое иногда мы выражаем в словах «у меня связаны руки», это «моя головная боль», «сердце сжимается». При определенном стечении обстоятельств данные невротические выражения проявляются в виде соматических нарушений: мигрень, боли в сердце и пр.

­ Внушение. В некоторых случаях ПСР личности может возникнуть, если человеку внушить, что он болен. Происходит этот процесс на бессознательном уровне, информация о возможном наличии недуга воспринимается без критики. Возможно это в том случае, когда говорят о наличии признаков болезни люди, обладающие авторитетом. Кроме того, вольное или невольное внушение симптомов болезни возможно в момент эмоционального накала.

­ Идентификация. В этом случае ПСР возникает по причине идентификации с человеком, который имеет сходный симптом. Происходит этот процесс в случае эмоциональной близости личности с больным, который может умереть. Страх потерять близкого или уже случившаяся потеря запускает механизм ПСР.

­ Самонаказание. В случаях с реальной, но чаще всего воображаемой виной, психосоматический симптом заболевания выступает в роли бессознательного бича. Самонаказание, несмотря на то, что осложняет жизнь, облегчает переживание вины.

В происхождении психосоматического расстройства принимают участие многие факторы.

1. Острый или хронический стресс. Сюда относятся недостаточно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное воспитание, раннее покидание семьи, лишение матери, воспитание посторонними людьми, неоднократное помещение в стационары, трения в общении с соучениками, непонимание педагогами и воспитателями, несоответствие способностей школьным программам, трудные отношения с переживающими нестабильную обстановку родителями, влияние асоциальных сверстников, столкновение с преступными элементами и др. Одно объяснение механизма действия стресса использует только психосоциальные факторы: подавление или сдерживание гнева к окружающим или направленность его на самого себя обычно при низкой самооценке. Другое - для понимания стресса анализирует взаимоотношения стрессора и индивида на фоне конкретной социальной ситуации, учитывая при этом защитные механизмы личности (механизм совладания) и организма (нервные и гуморальные).

2. Накопление эмоционального напряжения. Бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных, сенсорных раздражителей создают эмоциональный фон, который не всегда осознается и в одних случаях благополучно разряжается, а в других приводит к накоплению негативных эмоций. Последнее происходит у людей с нейродинамическими нарушениями, приводящими к застою эмоциональных возбуждений в лимбической системе как функционального, так и органического генеза.

3. Генетические факторы. Среди родственников больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, 60-70% болеют этими же расстройствами.

4. Факторы предрасположения. Переживание кризисных ситуаций (наводнений, землетрясений), которые оказываются непереносимыми для личности.

5. Преморбидные особенности личности. У одних больных преобладает повышенная тревожность, которую невозможно выразить словами и получить облегчение (алекситимия); у других — самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достижения в той или иной области, сверхпреданность работе; у третьих — боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.

6. Неблагоприятная микросоциальная среда. Семья психосоматического больного характеризуется запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении, неумением разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психическое состояние в момент действия стрессора. Например, отсутствие социальной поддержки, беспомощность.

8. Большая субъективная значимость стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться родительницы.

Таким образом, для возникновения психосоматической патологии необходимы помимо стресса генетическая предрасположенность к той или иной форме болезни адаптации (язве желудка, гипертонии, бронхиальной астме, нейродермиту и т. д.), нейродинамические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоциальная среда, психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию, и большая субъективная значимость стрессора.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых — истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье. Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма, образуя порочный круг.

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Долговременная память — это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм — «следов памяти». В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления ее следов. Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни. Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни, однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние. Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы.