Психические нарушения при черепно-мозговых травмах

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и головного мозга. Ежегодно ЧМТ регистрируется у 4 человек из 1000 населения, являясь одной из основных причин инвалидизации и смертности. Чаще всего она происходит у лиц наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. В настоящее время в России насчитывается более 2 млн инвалидов вследствие нейротравмы (Потапов А.А. и соавт., 2009).

По виду травматического повреждения мозга выделяют: 1) очаговые, чаще всего возникающие в результате удара-противоудара с распространением от места приложения травмирующего агента через мозг к противоположному полюсу; 2) диффузные, преимущественно обусловленные ускорением-замедлением (например, в транспорте, в результате падения с большой высоты) с перемещением и ротацией больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга; и 3) сочетанные, которые могут обусловливаться обоими механизмами травмы.

По тяжести различают: легкую (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяжелую (ушиб мозга средней тяжести, подострое и хроническое сдавление мозга) и тяжелую (тяжелый ушиб и острое сдавление мозга) ЧМТ.

Патогенетическая обусловленность симптоматики в настоящее время усматривается в блокаде взаимодействия между корковыми и глубинными (стволовыми, подкорковыми, диэнцефальными) структурами мозга, а также в тотальной (как по передним, так и по задним отделам) разобщенности полушарий. В первые минуты, часы, дни после травмы клиническая картина соответствует одному из начальных синдромов угнетения сознания: коме (умеренной или глубокой), сопору или оглушению (умеренному или глубокому).

При тяжелой ЧМТ в структуре синдромов угнетенного сознания можно выделить два основных варианта психопатологических состояний, следующих вслед за комой.

Посткоматозные бессознательные состояния. Отмечаются примерно у трети пострадавших с тяжелой ЧМТ. Отличаются от комы наличием лишь элементарных признаков восстановления — открывания глаз, фиксации взора и слежения (акинетический и/или гиперкинетический мутизм), а в дальнейшем и отдельных эмоциональных реакций на близких (акинетический мутизм с эмоциональными реакциями). Эти состояния наступают, как правило, после комы значительной глубины и длительности (более недели).

Посткоматозные состояния с крайне ограниченным контактом. Возникают по мере регресса бессознательных состояний или сразу после комы (реже сопора) в виде: мутизма без понимания речи, мутизма с пониманием речи, характеризующегося выполнением инструкции при отсутствии собственной речевой деятельности; состояния с отдельными попытками к речи, отличающегося возможным произнесением больными ограниченного набора звуков, слогов, простых слов.

По качественным характеристикам дефицитарных расстройств выделяют следующие виды спутанности сознания: спутанность с аспонтанностью, спутанность речедвигательная, спутанность амнестическая, отличающаяся тем, что у больных на фоне в целом восстановившегося речевого контакта обнаруживаются грубая дезориентировка в собственной личности и окружающем, глобальная фиксационная амнезия (полное незапоминание происходящих событий), значительные дефекты чувственного познания окружающего с распадом целостного восприятия, в частности пространства и времени; спутанность с преобладанием признаков помрачения сознания, характеризующаяся доминированием в клинической картине продуктивных, в первую очередь галлюцинаторно-бредовых, расстройств.

Делирий - наиболее частый синдром помраченного сознания в остром периоде ЧМТ. Сумеречное состояние сознания развивается при ЧМТ чаще, чем обнаруживается, поскольку на весь период этого вида помрачения сознания у пострадавших отмечается полная амнезия, а внешне их поведение зачастую производит впечатление упорядоченного. Онейроид в остром периоде ЧМТ крайне редок.

За основу классификации переходных между нарушенным и ясным сознанием синдромов целесообразно принимать амнестические нарушения, поскольку именно с их регрессом больные могут верно отвечать на вопросы, касающиеся личной ситуации, окружающей обстановки, места и времени.

Типичный Корсаковский синдром характеризуется амнезией (фиксационной, ретро-, кон- и антероградной), грубой дезориентировкой (в личной и окружающей ситуации, месте, во времени), нарушениями восприятия пространства и времени, анозогнозией. Синдром сопровождается благодушием, эйфорией. Часто сочетается с левосторонней пространственной и другими видами агнозий. Продуктивные расстройства представлены конфабуляциями и ложными узнаваниями (в незнакомых больные «видят» лица своих знакомых). По сравнению с другими видами переходных синдромов типичный Корсаковский синдром относительно редок у детей, несколько чаще отмечается у пациентов, злоупотреблявших алкоголем в анамнезе.

Грубый дисмнестический синдром характеризуется преобладанием нарушения памяти на вербальную информацию, невозможностью или неточностью словесной формулировки ответов, касающихся ориентировки в себе и окружающем. Сопровождается либо аспонтанностью, либо растерянностью с беспокойством по поводу невозможности правильно ответить на вопрос, либо раздражением и досадой на себя и окружающих из-за непонимания ими сказанного больным. Как правило, наблюдается смутное осознание болезненности состояния, желание преодолеть дефект. Синдром может сочетаться с речевыми (моторной, сенсорной, амнестической афазиями) и апрактическими расстройствами. Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства обнаруживают в той или иной степени выраженности у всех больных, достигших ясного сознания. Психическое состояние больных характеризуется заметным обеднением, ослаблением мышления, гнозиса, памяти, внимания, критики, инициативы, устойчиво проявляющихся в повседневной деятельности и поведении пострадавших.

Практически у всех больных отмечается та или иная степень регресса когнитивных и эмоционально-волевых расстройств. Чаще они регрессируют постепенно, примерно у каждого четвертого пострадавшего с тяжелой ЧМТ — не полностью.

Пограничные психические нарушения выступают на первый план клинической картины более чем у половины пострадавших с тяжелой и практически у всех с легкой ЧМТ. На этом уровне расстройств обнаруживаются легкие когнитивные расстройства, нерезко выраженные эмоциональные и личностные изменения, а также неврозоподобные нарушения, затрудняющие полноценную социальную адаптацию. В целом же все психические процессы и личностные особенности приближаются к преморбидному уровню, что и позволяет отнести диагностируемые нарушения к пограничным. Пограничные нарушения психической деятельности малозаметны в привычных для пострадавших ситуациях, возникают чаще всего при необходимости адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей социальной среды, совершать усилия для возвращения или освоения новых видов труда или учебы, возобновлять прежние или устанавливать новые социальные связи.

Легкие когнитивные расстройства чаще всего представлены трудностями переключения внимания, ослаблением зрительной и слухоречевой памяти. Они далеко не всегда осознаются больными, обнаруживаются при нейропсихологическом обследовании достаточно длительно даже после ЧМТ легкой степени, регрессируя только к полугоду после травмы.

Последствия и осложнения ЧМТ многообразны. Из клинических последствий, помимо психопатологических, важны двигательные (парезы, изменения мышечного тонуса, атаксия и т.д.), сенсорные (снижение  выпадение, часто неравномерное, тактильной чувствительности, зрения, слуха, вкуса, обоняния) и вегетативные, а также посттравматическая эпилепсия.