Нарушения содержания мышления

Нарушение мыслительного процесса может быть в основном в двух видах: количественном и качественном.

Количественные расстройства мышления проявляются в форме ограничения умственной деятельности или его недоразвития при задержке психического развития (ЗПР) или умственной отсталости (олигофрении). У подростков и взрослых распад психической деятельности – деменция, наблюдается при хронически текущих психических процессах.

Качественные расстройства мыслительной деятельности наблюдаются при различных неврозах и психозах и проявляются в расстройстве темпа мыслительной деятельности, навязчивости и бреде.

Качественные расстройства мышления включают в себя расстройства содержания идеи и расстройства формы мышления.

Расстройства содержания мышления характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Они делятся на А) навязчивые, Б) сверхценные и В) бредовые идеи.

А. Навязчивые идеи. Навязчивые идеи – это непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом. Навязчивые идеи различают по механизмам возникновения и сочетанию их с патологией других психических процессов. Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

· Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений. Их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении.

· Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают. Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

· Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, аблютомания — навязчивое мытье рук при мизофобии — навязчивом страхе заражения.

· Идеаторные навязчивости возникают только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

­ Навязчивые сомнения - навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя - патологическая затрудненность принятия решения.

­ Абстрактные навязчивые мысли - форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» - бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

­ Контрастные мысли - аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению, морально-этическим принципам личности. При этом большой страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку).

­ Навязчивые воспоминания - непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. Несмотря на большой удельный вес в структуре этого симптома эмоциональных расстройств, фобии традиционно рассматриваются при изучении патологии рационального познания. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

­ Нозофобии - навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются: кардиофобия - страх перед болезнью сердца, канцерофобия — страх заболеть злокачественной опухолью, алиенофобия — страх сойти с ума и другие.

­ Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенными фобиями в этой подгруппе являются: агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия - боязнь закрытых помещений, кенофобия — боязнь пустых помещений; астропофобия — боязнь молний; гипсофобия — боязнь подъема и пребывания на высоте и другие.

­ Социофобии - страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия — страх выступать в аудитории; вомитофобия — боязнь рвотных движений в присутствии людей; антропофобия — боязнь общения с людьми, особенно с посторонними; монофобия (аутофобия) — страх одиночества и другие.

­ Прочие навязчивые страхи: фобофобия - страх перед возвратом ранее имевшего место страха; трискайдекафобия - страх перед числом «13»; паралинофобия - боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия - множественные навязчивые страхи разнопланового содержания и другие.

Навязчивые волевые расстройства (См. «Нарушения воли»).

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фобических синдромов, а также при синдроме депрессии.

Б. Сверхценные идеи. Сверхценные идеи – это продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде.

Сверхценные идеи являются составным элементом мировоззрения личности. В силу этого при сверхценных идеях критика отсутствует или носит формальный характер. Сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием.

Сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она изменяет наблюдательность, память, несколько суживает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, но не сопровождается изменением ядра личности. При сверхценной идее возможна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев сверхценные идеи теряют свою актуальность.

Выделяются три варианта сверхценных идей. 

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

­ Дисморфофобические сверхценные идеи - убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих. На устранение этого недостатка направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного.

­ Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бредом систематизированного характера такие больные не устанавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания, и т. п.

­ Сверхценные идеи сексуальной неполноценности проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мастурбация, случайный срыв при интимной близости, и т. п.).

­ Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реализации используются известные системы (культуризм, йоги, и т. п.) или создаются новые.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта.

­ Сверхценные идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

­ Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные взамен ревизуемых предлагают собственные концепции и реформы, осуществление которых становится целью их жизни.

­ Сверхценные идеи талантливости характеризуются убеждением больного в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта.

­ Сверхценные идеи виновности проявляются чувством вины за неактуальные в настоящее время события, не соответствующим значению и тяжести совершенного (или несовершенного) действия.

­ Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания лиц противоположного пола расцениваются больными как признаки влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств.

­ Сверхценные идеи сутяжничества определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

В. Бредовые идеи. Бредовые идеи – это продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных признаков психических заболеваний. Бред входит в структуру большинства психотических синдромов.Классификация бреда проводится по двум основным параметрам: структуре и содержанию.

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативным, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое. Входит в структуру хронических бредовых синдромов,

Несистематизированный бред характеризуется безотлагатель­ными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений.

По связи с другими нарушениями:

Сенсорный бред. Вариантом сенсорного бреда является ипохондрический бред, обусловленный сенестопатиями. Входит в структуру острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, сенестопатически-ипохондрических синдромов и помрачения сознания.

Конфабуляторный бред сочетается с конфабуляциями, в которых и черпает свою тематику. Последняя обычно отличается нелепостью, нередко фантастичностью и грандиозностью. Входит в структуру парафренных и конфабуляторно-бредовых синдромов.

Аффективный бред сочетается и тесно связан с выраженной эмоциональной патологией (депрессией, манией, тревогой, страхом, дисфорией, эмоциональным напряжением).

Резидуальный бред остается у больных после выхода из состояния помрачения сознания и характеризуется некритичностью к переживаниям острого периода болезни, сопровождаясь упорядоченным поведением.

По содержанию:

Бред отравления — стойкое убеждение больного в том, что его хотят отравить, с этой целью в пищу постоянно подсыпают яд или дают смертельные таблетки (уколы) под видом лекарств, подмешивают цианистый калий в кефир или молоко уже в магазине. По этой причине больные отказываются от еды, приема лекарств, активно сопротивляются проведению инъекций.

Бред сутяжничества (кверулянтский бред) проявляется в упорной борьбе по отстаиванию своих якобы попранных прав. Больные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, собирают огромные количества документов. Этот вид бреда характерен для шизофрении и некоторых форм психопатий.

Бред материального ущерба связан со стойкой убежденностью больного в том, что его постоянно обворовывают соседи по лестничной площадке или подъезду. «Кражи» обычно маломасштабны, они касаются мелких предметов, продуктов.

Бред воздействия — это ложная убежденность больного в том, что на него на расстоянии действуют гипнозом, телепатией, лазерными лучами, электрической или ядерной энергией, компьютером и т.д. с целью управления его интеллектом, эмоциями, движениями для выработки «нужных поступков».

Бред инсценировки — восприятие реальной обстановки как «ненастоящей», подстроенной специально, при этом вокруг пациента разыгрывается спектакль, лежащие вместе с ним больные — это переодетые сотрудники спецслужб, других карательных организаций или же «подрабатывающие из-за бедности актеры».

Бред обвинения — болезненная убежденность больного в том, что окружающие люди постоянно обвиняют его в различных преступлениях, авариях, катастрофах и трагических происшествиях. Пациент вынужден все время оправдываться, доказывать свою невиновность и непричастность к тем или иным преступлениям.

Бред колдовства, порчи — болезненная убежденность больного в том, что его околдовали, навели порчу, сглазили, занесли какую-то тяжелую болезнь, отняли здоровье, заменили «здоровое биополе на болезненное», «навели черную ауру».

  Бред одержимости выражается в убежденности больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо («нечистая сила», черт, оборотень, вампир, бес, божество, ангел, другой человек). При этом больной не теряет своего «Я», хотя может утрачивать власть над собственным телом, в любом случае в его теле сосуществуют (мирно или немирно) два разных создания.

Бред метаморфозы проявляется у больного, который полагает, что он превратился в какое-то одушевленное живое существо (зооантропия), например в волка, медведя, журавля или в другую птицу. При этом больной теряет свое «Я», не помнит себя человеком и, как животное, в которое превратился, воет, рычит, угрожающе скалит зубы, кусается и т.д.

Бред интерметаморфозы часто сочетается с бредом инсценировки и проявляется убежденностью в том, что окружающие люди подверглись значительным внешним и внутренним изменениям.

Бред положительного двойника отмечается, когда больной совершенно незнакомых ему людей считает своими родственниками или друзьями, а внешнее несходство объясняет удачным гримом.

Бред отрицательного двойника проявляется в том, что своих родственников и друзей больной считает совершенно незнакомыми, чужими людьми, специально загримированными под его близких.

Бред чужих родителей выражается в том, что биологические родители, по мнению больного, являются подставными или просто воспитателями или двойниками родителей. «Действительные» же родители занимают важные посты в государстве или являются выдающимися, но законспирированными шпионами, скрывающими до поры до времени свои родственные связи с больным.

Бредовые идеи величия - группа расстройств, в которую входит бред высокого происхождения, бред богатства, бред изобретательства, реформаторский бред, любовный, или эротический, бред, а также альтруистический и манихейский бред.

Бред высокого происхождения заключается в том, что больной непоколебимо убежден в своей принадлежности к знатному роду, известному если не всему миру, то всей стране, что он сын важного государственного деятеля, популярной кинозвезды или имеет внеземное космическое происхождение.

Бред богатства — это ложная убежденность человека в том, что он богат.

Бред изобретательства — больной убежден, что он сделал выдающееся открытие, нашел лекарство от всех неизлечимых болезней, вывел формулу счастья и вечной молодости (средство Макропулоса), открыл все недостающие химические элементы в таблице Менделеева.

Реформаторский бред связан с уверенностью больного в своей способности преобразовать существующий мир путем, например, изменения скорости вращения Земли вокруг своей оси и общего изменения климата в благоприятную сторону. Реформаторство нередко имеет политическую подоплеку.

Любовный, эротический бред проявляется в патологической убежденности больного в том, что его на расстоянии любит известный человек, который выражает свои чувства цветом одежды, тембром голоса, жестикуляцией.

Альтруистический бред (или бред мессианства) содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или религиозного характера. Некоторые исследователи относят к группе бреда величия и так называемый манихейский бред (манихейство — мистическое, религиозное учение о вечной и непримиримой борьбе добра и зла, света и тьмы). Больной с таким бредом уверен, что он находится в центре этой борьбы, которая ведется за его душу и проходит через его тело. Этот бред сопровождается экстатическим настроением и одновременно выраженным страхом.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) заключается в умалении больным своего достоинства, способностей, возможностей, физических данных. Эта группа психических расстройств включает в себя бред самообвинения (греховности, виновности), ипохондрический бред во всех его вариантах и бред физического недостатка.

Бред самообвинения (греховности, виновности) выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах и преступлениях против отдельных личностей или группы людей.

Бред физического недостатка (бред Квазимоды), называют также дисморфофобическим. Больные убеждены в том, что их внешность уродует какой-либо дефект (оттопыренные уши, некрасивый нос, микроскопические глаза, лошадиные зубы и т.д.). Бред физического недостатка встречается при психозах, дебютирующих в подростковом или юношеском возрасте (в частности, при шизофрении).

Ипохондрический бред — это патологическая убежденность в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания или дисфункции какого-либо внутреннего органа.

Индуцированный (привитой, наведенный) бред заключается в том, что бредовые идеи больного начинает разделять психически здоровый член его семьи. Индуцирование имеет следующие причины: а) тесная, порой симбиотическая связь индуктора и индуцируемого; б) индуктор — непререкаемый авторитетом для индуцируемого; в) наличие повышенной внушаемости, более низкий интеллект индуцируемого по сравнению с индуктором; г) правдоподобие и отсутствие нелепости в бредовых идеях индуктора. По своему содержанию индуцированный бред может быть любого содержания (бредом преследования, отношения, изобретательства, эротическим и др.). Еще реже встречается так называемый конформный бред, когда два близких психически больных родственника начинают высказывать идентичные бредовые идеи. Здесь также происходит индуцирование.

Бред ревности — больной считает, что его жена без всякой на то причины становится безразличной к нему, что она получает подозрительные письма, заводит втайне от него новые знакомства с большим количеством мужчин, приглашает их в гости в его отсутствие. Страдающие этим бредом во всем видят следы измены, для них характерна крайняя подозрительность, тривиальные поступки супруги (супруга) интерпретируются как признак развращенности, похотливости. Бред ревности типичен для хронического алкоголизма и некоторых алкогольных психозов.

Бред у детей динамичен, фрагментарен и нестоек, чаще всего он возникает на фоне делирия, сопровождается иллюзиями и галлюцинациями (нападающими животными, неприятными насекомыми). С наступающим прояснением сознания он легко разрушается. Возникновение бреда на фоне непомраченного сознания — явление у детей редкое. Он в этих случаях проявляется в рудиментарной форме (интенсивного страха) и сочетается с уверенностью в приближающейся опасности для себя или родителей. Эти состояния обычно возникают приступообразно, страх может быть нестойким, ребенка удается успокоить, но по окончании приступа все же остаются тревога, мнительность, сосредоточенность на собственном здоровье и опасения смерти. Страх и ипохондрические мысли могут трансформироваться в бредовую настроенность, а затем и в идеи преследования.

Навязчивые состояния и страхи при шизофрении у детей могут эволюционировать в генерализованную бредовую настроенность. Одним из начальных бредовых проявлений у детей может также оказаться  нарушение чувства симпатии, нарастающей враждебности, агрессивности к родителям. Одновременно с этим нарастает озлобленность, жестокость. Понять, что в основе этих психических расстройств лежит психотический процесс, удается в препубертатном или пубертатном возрасте. Именно у этих больных в дальнейшем развивается бред чужих родителей, во время которого родителей воспринимают как чужих людей, а своими считают инопланетян, высокопоставленных людей или пропавших без вести.

У подростков клиническая картина усложняется, бредовые идеи встречаются чаще. Бред может возникать остро, минуя длительную картину развития, свойственную детям. Содержание бредовых переживаний богаче, разнообразнее, чем у детей. У одного и того же больного наблюдаются разные виды бреда (идеи отношения, преследования, воздействия). Могут возникать и такие формы паранойяльного систематизированного бреда, которые сохраняются без существенных изменений в течение всего заболевания дисморфоманические идеи). Наряду с чувственным бредом на фоне помраченного сознания наблюдаются параноидный с галлюцинациями,

депрессивный с идеями самообвинения и маниакальный, сочетающийся с идеями величия. При хроническом энцефалите чувственный бред, возникший на фоне помраченного сознания, сохраняется и позже, когда последнее проясняется.

Формирование бреда при неизменном сознании зависит от патологических проприо- и интероцептивных ощущений. Возникает ипохондрический или даже нигилистический бред, при котором отказываются от приема пищи из-за отсутствия внутренних органов, частей тела («нет кишечника»), из-за того, что считают себя мертвыми. Иногда у детей и подростков наблюдается бред перевоплощения в другого человека или животного. При затяжном заболевании обычно развитие бреда воздействия и психического автоматизма.

Таким образом, образование бреда при разных заболеваниях происходит различно: в одних случаях этому способствует расстройство сознания, в других — расстройства восприятия (галлюцинации), в третьих — патологические ощущения и нарушения телесного «Я». Бредовая убежденность у детей младшего возраста не проявляется в словах, а выражается средствами образного мышления. Аналогичная картина наблюдается и у тяжело умственно отсталых. Источник формирования бреда у детей и подростков - нарушение чувственной сферы познания (рудимент бреда — страх за свое здоровье сопровождается патологическими ощущениями).