Характеристика основных видов шизофрении.

Простая форма обычно начинается в юношеском возрасте, развивается медленно и проявляется описанными выше негативными расстройствами. Расстройство, при котором наблюдается незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Эпизодически появляются нестойкие идеи отношения и слуховые галлюцинации. Характерные негативные черты остаточной шизофрении (например, уплощение аффекта и потеря воли) развиваются без каких-либо явных предшествующих психотических симптомов. Протекает чаще злокачественно, приводя к изменению личности и формированию дефектного состояния с выраженным апатико-абулическим синдромом. Ремиссии для этой формы заболевания нехарактерны.

Гебефреническая форма начинается в юношеском возрасте (15-25 лет) с эмоционально-волевых и интеллектуальных нарушений. Доминируют аффективные изменения. Наряду с негативными расстройствами, наблюдается гебефренический синдром. Для него характерна ду­рашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотип­ность движений на фоне эйфории. Больные гримасничают, прыгают, хлопают в ладоши, кувыркаются. Поведение бессмысленное, бесцельное, непредсказуемое. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Эта форма имеет наиболее злокачественное течение с быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная форма шизофрении развивается в зрелом возрасте, чаще в 30-40 лет. Основным является параноидный синдром с бредовыми идеями отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Он сопровождается явлениями деперсонализации, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, особенно слуховыми, и расстройствами восприятия. Поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания. Негативные симптомы - расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутствуют или относительно слабо выражены, однако со временем бред и галлюцинации могут потерять свою актуальность, и на первый план выступает апатико-абулическое слабоумие.

Кататоническая форма шизофрении развивается в возрасте 22-30 лет. Проявляется выраженным негативизмом с преобладанием кататонического синдрома. Доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Больные могут сутками и даже месяцами лежать на кровати ни с кем не общаясь, не разговаривая. Обездвиженность больных при этом носит функциональный характер. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

Злокачественная юношеская шизофрения возникает, как правило, в подростковом возрасте и характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний. Заболевание начинается с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, крайне полиморфные и неразвернутые. Этот тип течения шизофрении отличается резистентностью к терапии. Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5–6% общей популяции больных, причем юноши заболевают в 4–5 раз чаще, чем девушки. Заболевание нередко возникает у достаточно одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы.

Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности или с картины искаженного пубертатного криза, возникают трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи. Характерно формирование особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, т.е., к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Резко ухудшаются отношения с близкими; больные становятся все более равнодушными к ним, раздражительны, брутальны. Больные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью, выглядят неопрятными, неряшливыми, категорически отказываются от элементарных гигиенических процедур. Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели. На фоне нарастания изменений личности возникают кратковременные состояния приподнятого и сниженного настроения, расстройства влечений в виде сексуальной распущенности, алкоголизации, стремления к бродяжничеству, эпизоды галлюцинаторных и бредовых расстройств.

Описанные симптомы типичны для течения простой шизофрении, отличающейся преобладанием нарастающих негативных расстройств и рудиментарной позитивной симптоматикой. Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофрении — гебефреническая, параноидная и кататоническая, также начинаются с негативных расстройств, различия же определяются картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает. При гебефренической шизофрении на фоне негативных расстройств возникает острое изменчивое и полиморфное психотическое состояние (бред преследования, воздействия, галлюцинации, явления психического автоматизма, кататонических расстройств в виде возбуждения).

При кататоническом варианте на фоне описанного синдрома остро возникает психотическое состояние с картиной субступора, прерывающегося импульсивным или гебефреническим возбуждением. Могут наблюдаться отдельные бредовые расстройства, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Четвертый вариант юношеской злокачественной шизофрении — рано начавшаяся параноидная шизофрения (юношеская параноидная шизофрения) — в своем развитии имеет много общего с параноидной шизофренией зрелого возраста, однако болезнь характеризуется большим разнообразием признаков - навязчивостями с быстрым развитием ритуалов и трансформацией последних в двигательные навязчивости, психопатоподобными явлениями, интерпретативным бредом, бредом дисморфомании. Характерен также бред иного происхождения, в виде убежденности больного в том, что его воспитывают посторонние люди, возможно развитие ипохондрического бреда с убежденностью в наличии того или иного заболевания. Может развиваться также бред реформаторства. После этого периода развивается манифестный психоз — синдром Кандинского–Клерамбо, где наряду с психическими автоматизмами наблюдаются псевдогаллюцинации и различные виды бредовых расстройств. Особенностью этого этапа болезни, а также следующего за ним этапа парафрении (чаще всего псевдогаллюцинаторной) является возникновение фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения.

В течение сравнительно небольшого отрезка времени (2–3 года) злокачественная юношеская шизофрения в большинстве случаев завершается тяжелыми видами конечных состояний: апатическим слабоумием (при простой шизофрении), «дурашливым», «бормочущим», «манерным» слабоумием (при гебефреническом и кататоническом вариантах), речевой разорванностью в виде шизофазии при параноидной шизофрении.

Вялотекущая шизофрения — одна из форм шизофрении с благоприятным течением, развитием невротической, психопатоподобной, нерезко выраженной паранойяльной симптоматикой и медленным развитием изменения личности. Распространенность вялотекущей шизофрении в населении России варьирует от 1,5 до 3% (в среднем — 2,92%) (Чуркин А.А. и соавт., 2000). Чаще всего признаки вялотекущей шизофрении обнаруживают в возрасте 18–19 и 20–39 лет.

Клинические проявления вялотекущей шизофрения имеют собственную логику развития: 1) длительный латентный период c последующей активизацией болезни; 2) неизменность определенных психопатологических расстройств (осевые симптомы - навязчивости, фобии, сверхценные образования, коэнестезиопатии, астения и др.), представляющих собой единую цепь нарушений.

Вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами включает большое число тревожно-фобических расстройств и навязчивостей; не исключена возможность развития эпизодов деперсонализационных расстройств, сенестопатий. Характерно появление ритуалов и контролирующих действий. Достаточно часто возникают панические атаки с генерализованной тревогой, страхом потери самоконтроля, страхом сойти с ума, в других случаях преобладают соматовегетативные нарушения с ощущением внезапно возникающей мышечной слабости, сенестопатиями. Наряду со страхом острых или загрязненных предметов, типичны неотвязные опасения проникновения в организм вредоносных начал и ядов, возникает страх смерти. Нередко наблюдаются фобии тягостного содержания с опасениями причинить вред, нанести повреждения себе или близким или совершить убийство, сопровождающиеся яркими навязчивыми представлениями. Возникают сомнения в чистоте тела, одежды, предметов, и основные усилия больных направлены на очистку одежды от воображаемой грязи. С течением времени навязчивости утрачивают аффективную окраску, содержание их становится нелепым.

Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации определяется феноменами отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). При этом деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие дифференцированные эмоции, сферу аутопсихики (ощущение собственной измененности, измененности внутреннего мира, раздвоенности своего «Я», умственного оскудения. В дебюте заболевания преобладают признаки невротической деперсонализации — обостренное самонаблюдение, жалобы на потерю «чувственного тона», исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего. При генерализации деперсонализационных расстройств в рамках затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии. «Чувство бесчувствия» выражается, прежде всего, потерей эмоционального резонанса. Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «как бы со стороны», испытывает мучительную зависимость от окружающих. Характерны высказывания типа: «нет ничего своего», «мысли и поступки механически перенимаются у других людей», он сам «лишь разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы».

Вялотекущая шизофрения с истерическими расстройствами проявляется грубым гротескным, утрированным, гипертрофированным стремлением самоутверждения. При этом обращает на себя внимание инертность психопатологических проявлений — продолжающиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония, дисфагия, писчий спазм и др. Истерические расстройства (конверсионные, диссоциативные), как правило, выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями, вспышками генерализованной тревоги и сенестоипохондрическими симптомокомплексами. На первый план выступает феномен принятия содержания собственных фантазий за действительность, реализующийся серией любовных неудач и разочарований. В клинической картине истерические расстройства постепенно уступают место психопатоподобным (лживость, авантюризм, бродяжничество).

Вялотекущая ипохондрическая шизофрения складывается из сенсопатий и тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания. Пациенты неоднократно обращаются в учреждения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям  и направляются к психиатру лишь спустя 3–4 года.

При вялотекущей простой шизофрении в детском возрасте обнаруживаются признаки «задержанного» или «искаженного» дизонтогенеза. На первом плане— субступорозные состояния, депрессивные расстройства, относящиеся к кругу негативной аффективности, — апатические депрессии с бедностью симптоматики, идеаторным торможением, когнитивными расстройствами и симптомами ангедонии, распространяющейся на все сферы жизни. По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, ригидность, а также признаки психической несостоятельности.

Возрастные особенности шизофрении отражают роль одного из наиболее существенных факторов, оказывающих значительное воздействие на клиническую специфику и течение шизофрении. Современными исследованиями установлено, что роль возраста особенно велика в периоды биологических сдвигов в организме больного, к которым относятся, прежде всего, детский, пубертатный возраст и период инволюции. Особенности проявлений и течения шизофрении весьма отчетливы в начале заболевания в крайние периоды онтогенеза, в детском и позднем возрасте, когда влияние возрастного фактора особенно выражено.

В юношеском возрасте развивается непрерывнотекущая юношеская злокачественная шизофрения (описано выше), однако и другие формы, возникающие в юношеском возрасте, имеют общие психопатологические особенности, проявляющиеся крайне полиморфной симптоматикой, в связи с чем психозы, наблюдавшиеся при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении в юношеском возрасте сходны с психозами, возникающими при гебефренической форме юношеской злокачественной шизофрении. Кроме того, как правило, в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении возникают виды психозов, свойственные именно этой возрастной группе.

Атипичные юношеские психозы отличаются быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. Преобладают кататонические расстройства, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации, галлюцинации воображения. На этом этапе гебоидные, дисморфофобические, псевдопсихастенические расстройства выступают в своем наиболее завершенном виде.

В течение многих лет состояние остается относительно стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болезненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатологических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств.

Затяжные атипичные пубертатные приступы следует относить к особой группе в систематике форм шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубертатного криза большое значение отводят конституционально-генетическим факторам. Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по истечении пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациентов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчисление из вуза и др.).

Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают также следующие разновидности: гебоидный, с синдромом юношеской интоксикации, с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами.

Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологических пубертатных свойств с преобладанием влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению и выраженной социальной дезадаптации. Превалируют преувеличенно скептическое отношение к окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни, стремлением к оригинальности, фарсу. В поведении доминируют безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, односторонние увлечения, например современной музыкой, при этом пациенты равнодушно реагируют даже на смерть близких. В клинической картине характерны повышенная раздражительность, грубость и неуживчивость.

Больные перестают стричь волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные пререкания, выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся агрессией, резко падает работоспособность. Одновременно развиваются атипичные, стертые аффективные реакции в виде дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству, нежелания чем-либо заниматься или гипоманиакальные состояния с эпизодами грубого и конфликтного поведения. Далее формируется гебоидное состояние. Происходит психопатоподобное оформление пубертатных расстройств. Поведение больных поражает грубостью, неадекватностью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность сочетаются с бессмысленной оппозицией и тотальным негативизмом. Уродливая и карикатурная форма одежды отличается эксцентричностью и определяет вычурность внешнего вида и поведения в целом. Нередко преобладает негативистическое отношение к близким родственникам с немотивированными враждебностью и ненавистью к ним, упорным терроризированием их необоснованными претензиями, изощренной жестокостью. Раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями с яростью и агрессией. Большинство больных из-за резкого снижения успеваемости оставляют учебу, ведут праздный образ жизни; уезжают в другие города «познавать жизнь», легко попадают под влияние антисоциальных личностей и совершают правонарушения. Нередко у больных на первый план выступают расторможение полового влечения, неумеренное потребление алкогольных напитков и наркотиков, занятия азартными играми. Об истинной выраженности изменений личности в этот период судить трудно. Тем не менее «шизофреническая» окраска поведения больных в целом выступает очень отчетливо в виде неадекватности поступков, их малой мотивированности, непонятности, странности, однообразия, а также вычурности и нелепости.

В картине гебоидного состояния выраженные шизоидные особенности сосуществуют с истерическими элементами рисовки и демонстративности, симптомы патологического фантазирования — с чертами ригидности, реакциями повышенной возбудимости и аффективная неустойчивость — с невротическими и фобическими симптомами, нарушения влечения — с расстройствами психастенического круга (неуверенностью в себе, утратой чувства непринужденности при общении, повышенной рефлексией и др.), явлениями дисморфофобии навязчивого или сверхценного характера, со стертыми сенестопатиями, неоформленными идеями отношения. На фоне описанных нарушений в некоторых случаях эпизодически возникают подозрительность, состояния беспредметного страха, нарушения сна в виде бессонницы или кошмарных сновидений. Возникают эпизоды звучания и наплывов мыслей, транзиторное ощущение обладания гипнотической силой, мистическим проникновением, способностью угадывать чужие мысли, с эпизодами деперсонализации и дереализации, гипнагогическими зрительными представлениями. Все эти симптомы в структуре гебоидного состояния носят рудиментарный характер. У многих больных может спонтанно наступить улучшение психического состояния. В эти периоды больные становятся такими же «как прежде». Наверстывая запущенное, они начинают учиться или работать. Значительно дольше остаются признаки ослабления самоконтроля, что находит отражение в эпизодических алкогольных, наркотических и сексуальных эксцессах. Социально-трудовая адаптация больных значительно повышается.

По мере редуцирования гебоидных нарушений становится возможным оценить изменения личности, которые, как правило, ограничиваются лишь утратой широты интересов, снижением психической активности, появлением сугубо рационального отношения к близким людям с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью в кругу семьи. Одни пациенты действительно посвящают себя поиску метафизических или философских «истин», другие же одержимы идеями духовного либо физического самоусовершенствования, которые они возводят в ранг мировоззрения; третьи тратят много времени и энергии на решение неразрешимых математических или физических задач; четвертые обращаются к христианству, буддизму, индуизму, становясь религиозными фанатиками, членами различных сект. Нередко больные заимствуют общепопулярные идеи или чужие взгляды, но отстаивают их с несокрушимой аффективной заряженностью.

Доминирует чувство убежденности в особой значимости и правоте собственной деятельности. Содержанием этих идей чаще всего оказываются религиозные взгляды, парапсихология, оккультизм. Аффективные расстройства придают клинической картине особую окраску. При депрессивном аффекте больные, занимавшиеся вопросами философии или религии, приходят к идеализму, метафизике, мистицизму или принимают взгляды «нигилистов», «лишних людей». Характерными являются извращение ритма сна, бессонница, отдельные гипнагогические галлюцинации и галлюцинации воображения, соответствующие содержанию метафизической интоксикации. Сохраняющиеся сверхценные образования оказывают влияние на предпочтительность интересов и занятий больных, чаще всего становясь содержанием их профессиональной деятельности. Этих больных в последующем отличает относительно высокий уровень профессиональной продуктивности.

Приступ с дисморфофобическими и психоастеноподобными расстройствами определяется понятием дисморфофобии — болезненного расстройства с доминированием идеи мнимого физического недостатка (формы или функции). Дисморфофобия, как указывается многими исследователями на основе эпидемиологических данных, является симптомокомплексом, встречающимся преимущественно в подростково-юношеском возрасте и представляющим одну из сторон пубертатных кризов. Нередко сочетание дисморфофобии с психическим расстройством сопровождается развитием несвойственной ранее нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, трудностей контактов с чувством скованности и напряжения на людях, обостренной рефлексии, чувства измененности своей личности и отстранения от реального («потеря чувства реального»), приводящих к нарушению адаптации к окружающим условиям жизни. При манифестации данного варианта атипичного пубертатного приступа в одних случаях превалирует дисморфофобия, в других - психастеноподобные расстройства. Манифестный этап болезни развивается в возрасте 15–18 лет. Наряду с беспокойством по поводу лишней массы тела, наличия юношеских угрей пациентов начинают волновать форма носа, грозящее облысение, малозаметные родимые пятна и т.п. Резко меняется и поведение больных: их полностью охватывают мысли об имеющихся у них «дефектах», они оставляют учебу, бросают работу, не выходят на улицу, прячутся от товарищей, гостей. Занимаясь самолечением, они постоянно контролируют свой вид с помощью зеркала — симптом «зеркала». Больные с упорством обращаются к косметологам, готовы на все ради исправления дефекта. Нередки аффективные реакции с истерическими чертами. В одних случаях, когда у больных возникают очерченные депрессивные расстройства, сверхценные идеи физического недостатка приобретают политематический характер, приближаясь к депрессивному бреду; в других — дисморфофобия остается монотематичной: депрессивный аффект определяется с большим трудом, а сверхценные идеи физического недостатка перерастают в некоррегируемую систему убеждений, приближающуюся к паранойяльному бреду. У этих больных нередко отмечаются идеи отношения, вербальные иллюзии, они заявляют, что повсюду над их уродством открыто издеваются. По окончании описанных манифестных явлений все больные работают и достаточно хорошо справляются с учебой. Они достигают, как правило, относительно высокого профессионального уровня, хотя в некоторых случаях отмечаются малая инициативность и продуктивность, а также явления психического и физического ювениализма.

Характер и степень выраженности шизофренического дефекта определяются негативными расстройствами, степень которых связана с темпом прогредиентности заболевания и особенностями патологического процесса. Преобладание в состоянии больного псевдоорганических расстройств, наблюдаемых при детской и юношеской шизофрении, принято считать наиболее тяжелыми проявлениями дефекта, в то время как астенические и шизоидные изменения личности оказываются следствием медленного развития болезненного процесса.

Отчетливые негативные изменения чаще возникают у лиц с умственным недоразвитием, патохарактерологическими особенностями, а также низким уровнем образования, отсутствием профессиональных навыков и интересов. Наряду с псевдоорганическим типом дефекта выделяют и дефект, характеризующийся психопатоподобными расстройствами, суть которых сводится к гипертрофии отдельных свойств личности, странностям и нелепостям поведения. Видоизменение психопатоподобных расстройств выражается не только в нивелировке и искажении отдельных черт характера, но и сопровождается тотальной перестройкой структуры личности пациента. Негативные изменения при шизофрении отличаются стационарностью, однако иногда наблюдается их динамика и даже тенденция к обратному развитию, что имеет место при шизофрении с преобладанием астенического дефекта. Возможно также обратное развитие дефекта при затухании активных проявлений болезни в период, предшествующий консолидации дефекта (Мелихов Д.Е., 1981).

Прогноз шизофрении основан на характере и степени прогредиентности болезненного процесса. Современные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том, что нет оснований считать прогноз при шизофрении неблагоприятным в целом. Во многих наблюдениях отмечаются практическое выздоровление и социальная реабилитация. Наибольшее практическое значение имеет определение прогноза отдельных форм течения шизофрении. Отдаленный прогноз не всегда соответствует первоначальному представлению о тяжести заболевания.