Проводниковая система сердца.

Это группа мышечных волокон, которые обладают особыми свойствами. Они формируют электрические импульсы возбуждения и проводят их до мышечных волокон.

Синоатриальный узел (СА). У здорового человека импульсы возбуждения генерируются в синусовом узле Киса-Флека (синоатриальном узле). Узел находится на верхней поверхности правого предсердия. Длина его – 8 – 26 мм, ширина – 4 – 13 мм, толщина – 1 – 3 мм (рис.1 и 4). От него отходит проводники (передний, средний, задний). узла. Более значительные пучки – задний межвенозный, передний и задний межузловые пучки Тореля и Тандера. Они соединяют правое и левое предсердие. Пучки Бахмана направляются до ушка левого предсердия. Миокард предсердий имеет сложное клеточное строение.

Г. Бахман и К. Венкебах развили учение о проводниковой системе предсердий и о наличии специфических пучков и трактов. Л. Шерф и Т. Джеймс нашли в зоне межузловых трактов шесть типов клеток: пуркиньеподобные, широкие переходные, тонкие переходные, Р-клетки, амебоидные, сократительные предсердные клетки. Ускоренное проведение импульса, вероятно, обеспечивают пуркиньеподобные, «бедные миофибриллами», клетки. В проводниковой системе миокарда предсердий рассеяны очаги латентного автоматизма, которые в обычных условиях не выявляются, строго подчиняются работе СА узла.

Атриовентрикулярный узел Ашофа-Тавара (АВ). Он имеет следующие размеры: длина - 13–15 мм, ширина - 1–7 мм, тол-щина – 0,5-2 мм. От узла Ашофа-Тавара отходит ствол пучка Гиса, а от него - правая и левая ножка, которые находятся под эндокардом на правой или на левой стороне межжелудочковой перегородки. Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви (рис. 1).

Кровоснабжение синусового, атриовентрикулярного узла выполняется мелкими веточками, которые отходят от густой сети коронарных артерий, обеспечивают кровью миокард межжелудочковой, межпредсердной перегородок и предсердий. Проводниковая система обеспечивает частоту, очередность (ритм) сокращений сердца и отражается на силе сокращений волокон. Возбуждение возникает в пейсмекерных кардио-миоцитах I типа, что находятся в составе синусового узла. (Р-клетки: pale - англ. - бледные). Импульс возникает в них 60-80 раз в минуту. Из узла импульс распространяется со скоростью 0,8 - 1 м/c по сердечным проводникам до миокарда предсердий по проводникам, кардиомиоцитам II типа. Из атриовен-трикулярного узла импульс бежит со скоростью 1-1,5 м/с по про-водникам – кардиомиоцитам III типа, клеткам, подобным к клеткам Пуркинье пучка Гиса, и волокнам сократительного миокарда со скоростью 3-5 м/с.

Полагают, что существуют проводники с аномальными свойствами, например, способные проводить импульс из синоатриального узла в атриовентрикулярный узел за более короткое время, чем в норме. Этот феномен лежит в основе ряда нарушений ритма сердца. Так, пучок Кента (формирует синдром преждевременного возбуждения желудочков Вольфа-Пар-кинсона-Уайта синдром ВПУ или WPW). Пучок Махайма соединяет синусовый узел с нижней частью атриовен-трикулярного узла. Пучок Джеймса соединяет миокард предсердий с атриовентрикулярным узлом или АВ пучком Гиса. С ними связываются синдромы укороченного интервала P-Q. Однако, даже в возникновении самого частого нарушения ритма сердца экстрасистолии много неясных вопросов этиологии и патогенеза. Нередко у здоровых людей возникают нарушения ритма сердца, чаще экстрасистолия.

 

 

Рис.1. Схематическое изображение центров автоматизма в прово-дящей системе сердца. 1) предсердно-желудочковый узел. 2) допол-нительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения. 3) пучок Гиса. 4) мелкие разветвления и анастамозы левых ветвей пучка Гиса. 5) левая задняя ветвь пучка Гиса. 6) левая передняя ветвь пучка Гиса. 7) правая ветвь пучка Гиса. 8) дополнительный проводящий пучок Джеймса. 9) межузловые пути быстрого проведения. 10) синусно-предсердный узел. 11) межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана). ЛП – левое предсердие. ПП – правое предсердие. ЛЖ – левый желудочек. ПЖ правый желудочек.

 

В сердце имеется густая нервная сеть волокон вегетативной нервной системы. На работу сердца оказывает влияние симпа-тическая, парасимпатическая иннервация и эндокринные органы.

Функции сердца. Важнейшие функциональные особенности сердца – автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость миокарда. Обнаруживается рефрактерность миокарда. Мышцы и сосуды вырабатывают некоторые биологически активные соеди-нения, относящиеся к регуляторам кровообращения (эндорфины).

Синусовый узел генерирует потенциалы действия (ПД). Автоматизм сердца формируется в Р-клетках синусового узла. В проводниковой системе сердца возникают эктопические очаги возбуждения, которые могут замещать работу основных очагов – синусового узла и формировать стабильный ритм сердца.

Атриовентрикулярный узел считается водителем ритма второго порядка, волокна Пуркинье – водителем ритма третьего порядка. Активность работы водителя ритма первого порядка – 60-80 импульсов в мин, второго порядка – 40-50 импульсов, третьего порядка – 20-30 импульсов. Если водителю ритма под-чиняется работа всего сердца, о частоте импульсов в нем можно судить по пульсу. Пульс – важнейший симптом в оценке работы сердца.

Проводниковая система сердца представляет собой единую структуру, которую стали называть системой Гиса-Пуркинье.

Автоматизм. Сердечная клетка проводниковой системы в покое находится в состоянии статической поляризации и в целом электронейтральна. Автоматически формируются возбуждения. В клетке возникают электрические явления – биологические электрические токи или потенциал действия.

Возникновение потенциала действия (ПД). Мембрана миокардиоцитов разделяет два раствора, две среды, которые содержат электролиты – ионы натрия, калия, кальция. В оболочке клетки заложены биологические механизмы (каналы), регулирующие перемещение электролитов внутрь и наружу клетки. Это важнейший, но не единственный, механизм элек-тровозбудимости.

Электрические импульсы вызывают возбуждение клетки путем перемещения положительно заряженных ионов натрия, кальция и калия через мембрану. Ионы Na проникают внутрь клетки, а калия - выходит наружу. В определенный момент в клетку поступают зараженные отрицательно ионы хлора. На пе-ремещение электролитов в сторону низкого концентрационного градиента оказывает влияние разность концентрации их в растворе. На перемещение электролитов против концен-трационного градиента оказывают влияние Na-, K-, Ca-евые АТФазы. Если электроды перемещаются внутрь протоплазмы и наружу клетки, регистрируется трансмембранный потенциал покоя (он равен -90 мВ). В этот период в наружной среде сохраняется ион натрия, внутри клетки преобладают ионы калия, вокруг клетки фиксируется положительный электрический потенциал, под оболочкой клетки – отрицательный потенциал.

Разность потенциалов между внутриклеточной и внекле-точной средой называется потенциалом покоя (ПП). Он равен -80 мВ. В системе Гиса-Пуркинье – минус 90, а в синусовом и атрио-вентрикулярном узле - –60 мВ. ПП возникает в результате неравномерного распределения ионов (особенно К⁺) внутри и снаружи оболочки клеток миокарда.

Если на мембрану клетки действует электрический импульс достаточной силы, который изменяет величину ПП до уровня порогового, происходит быстрая деполяризация – внезапное изменение заряда внутри клетки с колебанием до положительного (примерно до +20 или +30 мВ). Деполяризация или нулевая фаза потенциала действия (ПД) обусловлена быстрым входом иона натрия внутрь клетки.

После деполяризации (фаза 0) начинается гораздо более медленный процесс реполяризации – восстановление исходного потенциала покоя. В клетках рабочего миокарда и в системе Гиса-Пуркинье первая фаза реполяризации (фаза 1) проходит довольно быстро и обусловлена выходом ионов калия. Считается, что в фазе 1 принимает участие ток ионов хлора внутрь клетки. В фазе плато (фаза 2) на фоне тока ионов кальция (в меньшей степени ионов натрия) – процесс происходит по так называемым медленным каналам. В результате скорость деполяризующих и реполяризующих токов временно уравновешивается и возникает плато потенциала действия. В конце плато медленные каналы начинают закрываться, а проводимость для ионов калия, наоборот, резко возрастает. Реполяризация ускоряется (фаза 3). ПП возвращается к исходному уровню. После этого начинается диастола (фаза 4).

В момент возбуждения клетки ионы натрия и кальция входят внутрь ее через оболочку (рис. 2). Возникает фаза ранней (начальной) деполяризации. Трансмембранный потенциал дейст-вия возрастает до +20 мВ. В дальнейшем потенциал о снижается, но сохраняется на определенном уровне, формирует плато, изменяется полярность вокруг клетки (фаза деполяри-зации).

В следующий период ионы калия выходят наружу клетки, а для ионов натрия оболочка еще сохраняет непроницаемость. Заряд вокруг оболочки восстанавливается: становится положительным. Трансмембранный потенциал действия посте-пенно понижается и образует окончательную фазу быстрой репо-ляризации.

Окончательную фазу, когда полностью возобновляется концентрация ионов калия, натрия, кальция, хлора вокруг клетки и внутри клетки, называют фазой реполяризации, и она совпадает с диастолой сердца.

 

 

 

 

Рис. 2 Б. Формирование потенциала действия под влиянием ионной среды (по Э. Тону из кн. Harrison). 0, 1, 2, 3, 4 - фазы развития электровозбудимости клетки. Ниже – схематическое представление о работе мембраны клетки.

 

В момент восстановления полярности разность потен-циалов не регистрируется. Снаружи клеточной мембраны распо-лагаются положительные заряды, внутри – отрицательные, они уравновешиваются.

Процесс деполяризации в целом сердце протекает сложнее, чем в отдельном мышечном волокне. Каждое волокно является элементарным диполем. В сумме электродвижущая сила (ЭДС) распространяется в первую очередь на проводниковую систему, на миокард перегородки, затем – на мышцу сердца левого и правого желудочка..

Функция проводимости. Это функция в основном спе-циальных мышечных волокон. Сократительный миокард про-водит электрические импульсы медленнее, чем проводниковые пучки. От синусового до атриовентрикулярного узла импульс проводится по наиболее кратким проводникам Венкебаха и Тореля в 3-4 раза быстрее, чем по миокарду предсердия. Только на границе с атриовентрикулярным узлом скорость пробега импульса уменьшается. Желудочки возбуждаются тогда, когда возбуждение миокарда предсердий заканчивается. Лишь в случаях патологии они могут возбуждаться одновременно с предсердиями или раньше их. Атриовентрикулярный узел сдерживает слабые импульсы, что проводятся из синусового узла, «фильтрует» их (функциональная блокада). Атриовентри-кулярный узел пропускает только 180 – 200 импульсов в минуту.

Волокна Пуркинье находятся под эндокардом. Возбужда-ются в первую очередь субэндокардиальные отделы миокарда. Отсюда начинается и распространяется волна деполяризации, и она устремляется до перикарда. Процесс возбуждения начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения по перегородке движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю ее части. Одновременно возбуждается верхушечная, передняя и задняя части боковых стенок правого, а чуть позже и левого желудочка. Базальные отделы желудочков и межжелудочковой перегородки возбуждаются последними. Весь процесс возбужде-ния миокарда желудочков продолжается 0,08-0,10 секунды.

Несколько иной характер изменений потенциала покоя и потенциала действия в клетках “медленного ответа”. Они распо-лагаются в синусовом и атриовентрикулярном узлах. Максималь-ный диастолический потенциал в клетках этих образований при-мерно около --60 мВ.

При таком значении трансмембранного потенциала быстрые натриевые каналы уже частично закрыты (инакти-вированы). Деполяризация происходит в основном за счет тока ионов кальция и натрия по медленным каналам. Фаза 0 ПД имеет пологий характер. Деполяризация плавно переходит в репо-ляризацию. Трудно разграничить эти фазы поляризации.

Возбуждение миокарда вызывает появление электрической энергии (ЭДС). Когда формируется трансмембранный потенциал действия, клетка приобретает рефрактерность. Она становится нечувствительной к дополнительным раздражениям в этот мо-мент и нечувствительной к возбуждениям электрическим полем. Выделяют абсолютный рефрактерный период, когда волокна миокарда вообще не отвечают на дополнительные импульсы, и относительный рефрактерный период, когда электрический импульс повышенной силы может вызвать сокращение мышеч-ых волокон, но слабый импульс его не вызывает. В конце периода относительной рефрактерности иногда возникает фаза экзальтации (супернормальной возбудимости), совпадающая с концом зубца Т; в эту фазу часто возникают экстрасистолы. 4-я фаза – спонтанная диастолическая деполяризация. Она вызвана выходом из клетки некоторого количества К⁺, а изменение концентрации иона Na мало влияет на потенциал покоя. В эту фазу осуществляется самостоятельное образование импульсов в клетках основных водителей ритма сердца, т.е. формирование автоматизма.

Под влиянием вегетативной нервной системы импульс может проходить до волокон Пуркинье с разной скоростью. Медиаторы могут вызвать блокаду и сформировать обходной путь движения ПД в обратном направлении или движение по замкнутому кругу (феномен re entry).

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

 

Для получения электрокардиограммы пользуются стандар-тными (классическими), усиленными однополюсными, грудными и дополнительными отведениями. Маркировка проводов унифи-цированная: на правой руке – красный, левой - желтый, на левой ноге – зеленый.

Стандартные отведения: I – правая рука - левая рука; II - правая рука – левая нога; III - левая рука – левая нога. Усиленные однополюсные отведения от конечностей: aVL – от левой руки; aVR – от правой руки; aVF – от левой ноги. Грудные отведения формируются путем перестройки электродов; индифферентный электрод представляет соединения электродов проводами от ко-нечностей (обеих рук и левой ноги) через сопротивление; по-тенциал его близок к нулю.

Активный электрод присоединяется к положительному полюсу гальванометра и устанавливается в следующие точки на грудной клетке: V1 – справа от края грудины в области 4-го межреберья по парастернальной линии; V2 - слева от грудины в области четвертого межреберья по парастернальной линии; V3 - на средине расстояния между отведениями V2 и V4; V4 - на уровне 5-го межреберья по среднеключичной линии, V5 - на уровне 5-го межреберья по передней подмышечной линии; V6 - на уровне 5-го межреберья по средней подмышечной линии; V7 – на уровне 5-го межреберья по задней подмышечной линии; V8 - на уровне 5-го межреберья по левой лопаточной линии; V9 - на уровне 5-го межреберья по левой околопозвоночной линии. Отведения V1 – V2 – называют правыми грудными, V5 – V6 – левыми грудными, V7-V9 - спинными; отведения V3-V4 соответствуют переходной зоне.

Отведения по Небу (двухполюсные) построены по принципу малого сердечного треугольника. Записывается разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Регистрируются три отведения: D (Dorsalis), A (Anterior), I (Inferior). Электроды, применяемые для записи стандартных отведений, устанавливаются следующим образом: красный – в области второго межреберья справа от грудины, желтый - на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии, зеленый – у верхушки сердца. Пере-ключатель устанавливается в положение I-го стандартного отведения – получается позиция D, II - позиция А, III отведения – позиция I (рис. 209, стр. 301).

Имеются разные другие варианты установки электродов на поверхности грудной клетки. Их располагают так, чтобы записать модифицированные отведения типа V₁ или V₄. Используют метод длительной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту, из которой при дальнейшем изучении можно выбрать части, которые отражают внезапное нарушение ритма сердца, появление приступов ишемии миокарда. Метод телеэлек-трокардиографии позволяет получить ЭКГ на расстоянии, например у космонавта в полете. Метод передачи электрокардиограммы в центр для консультации по телефону некоторое время интенсивно рекламировался.

Шире используется метод получения электрокардиограмм из 35 различных точек на грудной клетке. Запись ведется в стан-дартных точках отведения, в двух межреберьях выше и в двух межреберьях ниже стандартных грудных отведений. Таким способом можно судить о распространенности зоны ишемии в миокарде. Для более детальной оценки состояния правого отдела сердца используют «правые отведения» - III, aVR, V_1-2. Можно пользоваться отведениями в точках справа от грудины, начиная с 1-го межреберья (устанавливаются электроды для грудных отведений – RV₁- RV₄). RV5 устанавливается справа около мече-видного отростка.

 

Электрокардиограмма у здорового человека. Возбуж-дение миокарда предсердий отражается зубцом Р (его продолжительность – 0,10 с, амплитуда – 1,5-2,5 мм; 1 мВ устанавливается так, чтобы равнялся 10 мм). Пробег импульса от синусового узла до атриовентрикулярного узла составляет на ЭКГ интервал P-Q(R); его продолжительность – 0,16-0,18 с.

Возбуждение миокарда межжелудочковой перегородки и желудочков отражается комплексом QRS (продолжительность 0,08-0,10 с), интервалом RS-T, которые состоят из суммы величин трансмембранного потенциала действия во второй фазе (плато) и соответственно в третьей фазе работы миокарда. Практически изучается интервал QRS-T, от начала зубца Q(R) до конца зубца Т.

Зубец Q – первый элемент комплекса QRS, отражает процесс деполяризации межжелудочковой перегородки. Этот зубец направлен вниз. У здоровых людей он узкий и не больше 1/3 следующего зубца R.

Зубец R – самый высокий зубец ЭКГ в I отведении, состоит из начальной части, которая круто поднимается вверх, и нис-ходящего колена, которое более пологое. Зубец отражает депо-ляризацию миокарда обоих желудочков.

Зубец S – конечный элемент желудочкового комплекса, со-ответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков.

Сегмент S-T характеризует период восстановления исход-ного состояния миокарда после полной его деполяризации. В этот период разности потенциалов не наблюдается. Этот сегмент находится у здоровых людей на изоэлектрической линии. Возможны небольшие колебания – подъемы или опускания ниже этой линии.

Зубец Т – конечная часть желудочкового комплекса, обычно направлен вверх, имеет пологое восходящее и крутое нисходящее колена. Амплитуда зубца Т у здоровых людей нередко изме-няется.

Интервал Q-T характеризует электрическую систолу желу-дочков и по времени соответствует периоду от начала деполя-ризации до окончания.

 

 

 

Рис. 3. Нормальная ЭКГ: форма и параметры в норме. Схема-тическое изображение нормальной электрокардиограммы. Р – зубец, отражающий ход распространения возбуждения по предсердиям. Интервал P-Q – время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков; Q-T - желудочковый комплекс электрокардиограммы, отра-жающий распространение возбуждения по желудочкам сердца (комплекс QRS – фаза деполяризации желудочков, сегмент S-T, RST – фаза ранней реполяризации желудочков и медленной деполяризации их; Т – фаза поздней быстрой реполяризации). Волна U, ее происхождение не установлено, в норме наблюдается не всегда; R – R (Р – Р) - межцикловой интервал; Т – Р – диастолический интервал.

Продолжительность электрической систолы зависит от пола исследуемого и частоты сердечных сокращений. Для опре-деления интервала Q-T в норме используется формула Базетта (представлена ниже). В практической работе используются для расчета по этой формуле специальные таблицы (таб. 2). В. Л. Дощицин предлагает использовать два коэффициента: 0,35 – минимальное, и 0,42 – максимальное значение Q-T в норме при определенной частоте пульса.

Формула Базетта (или расчетные данные):

Q-T = K (√R-R),

где К коэффициент равный для мужчин 0,37, для женщин – 0,40. При унификации расчетов по формуле Базетта минимальная величина коэффициента берется 0,35, максимальная – 0,42. Расчеты отражают нижние и верхние границы интервала в норме (таблица 1). В таблице показаны интервалы для нормы.

Для характеристики систолы сердца вычисляется также систолический показатель (СП, Л. И.Фогельсон и И А. Черно-горов), который отражает выраженное в процентах отношение длительности электрической систолы (Q-T от начала зубца Q или R до конца зубца Т) к длительности сердечного цикла (R-R): Систолический показатель вычисляется по формуле:

СП = (Q-T/Ö`R-R)·100 (в проц.); где

Q-T и R-R - соответствующие интервалы ЭКГ в мм. СП увели-чивается или уменьшается в зависимости от обеспечения миокарда электролитами и кислородом. Чем чаще ритм сердца, тем короче электрическая систола желудочков и тем выше СП. Эти данные не всегда учитываются врачами.

Зубец U. Это невысокий зубец, который не всегда выявляется у здоровых. Он обнаруживается вслед за зубцом Т, отражает следовые потенциалы в начале диастолы сердца. Зубец U бывает более выражен у больных, которые принимают диуретики.

Сегмент Т-Р отражает фазу покоя сердца. При тахикардии этот сегмент укорачивается, при брадикардии – значительно удлиняется. Интервалы Р-Р или R-R отражают частоту и ритм сердечной деятельности.

Эти показатели используются для вычисления частоты сокращения сердца. Запись ЭКГ ведется при определенной скорости движения ленты (она может двигаться со скоростью

 

Таблица 1.

Минимальная и максимальная длительность интервалов Q – T в норме при различной частоте сердечных сокращений.

 

Число сердечных сокращений в 1 минуту	Длительность интервала Q–T (секунды)
40 – 41 42 - 44 45 – 46 47 – 48 49 – 51 52 – 53 54 – 55 56 – 58 59 – 61 62 – 63 64 – 65 66 – 67 68 – 69 70 – 71 72 – 75 76 - 79 80 – 83 84 – 88 89 – 90 91 – 94 95 – 97 98 –100 101-104 105-106 107-113 114-121 122-130 131-133 134-139 140-145 146-150 151-160	0,42-0,51 0,41-0,50 0,40-0,48 0,39-0,47 0,38-0,46 0,37-0,45 0,37-0,44 0,36-0,43 0,35-0,42 0,34-0,41 0,34-0,40 0,33-0,40 0,33-0,39 0,32-0.39 0,32-0,38 0,31-0,37 0,30-0,36 0,30-0,35 0,20-0,34 0,28-0,34 0,28-0,34 0,27-0,33 0,27-0,32 0,26-0,32 0,26-0,31 0,25-0,30 0,24-0,29 0,24-0.28 0,23-0,28 0,23-0,27 0,22-0,27 0,22-0,26

100, 50 или 25 мм/с; следовательно 1 мм равен в первом случае 0,01 с, во втором случае – 0,02 с и в третьем – 0,04 с.). Скорость движения бумажной или фотографической ленты заложена в конструкции аппарата. Существуют аппараты с другой скоростью движения записывающей ленты (30 мм сек, коэффициент 0,05).

Таким образом, любой зубец ЭКГ можно выразить по скорости его формирования, распространения в секундах и по величине в мм. Положительная часть зубца измеряется над изолинией, отрицательная – под ней..

Для определения интервала R-R в секундах надо измерить его размеры в мм и умножить на коэффициент, отражающий скорость движения ленты (0,01, 0,02 или 0,04 с). Частота сердечных сокращений будет: 60/R-R в с. Или 60/(R-R в мм)·К, где К- скорость движения 1 мм ленты, в основном – 0,02 с или 0,04 с.

 

.

 

 

Рис. 4. ЭКГ здоровых людей: А – гиперстеника, Б – астеника.

 

Определение источника возбуждения. Синусовый ритм.

В норме источников возбуждения является СА узел. При нормальной работе СА узла формируется зубец Р, и он имеет нормальную величину (по продолжительности не больше 0,10 с, по высоте – 2-3 мм.). Интервал от конца зубца Р до начала зубца Q или R колеблется около 0,08 с. В патологических условиях указанный интервал может быть меньше 0,05 с или больше 0,11 с. Если этот интервал короче 0,05 с, проводимость от СА узла до АВ узла ускорена часто по дополнительным проводникам (см. раздел: Электрокардиографические синдромы). Если интервал удлинен, возможна АВ блокада.

Предсердный ритм. Зубец Р может отражать не работу СА, а эктопического узла в предсердии, и этот узел может находиться недалеко от СА узла или в другом месте, ближе к АВ узлу. В таком случае зубец Р в определенной мере деформирован – увеличен, с заостренной вершиной, двуфазный, отрицательный. Зубец Р у здорового человека имеет постоянное место на ЭКГ, но если он «блуждает», изменяет свое место на протяжении нескольких минут, это наблюдается при ослаблении функции СА узла (синдром слабости синусового узла, миграция водителя ритма сердца). Обычно отмечается интервал Р-Q (R) - от начала зубца Р до начала зубца Q(R), этот интервал равен 0,18 с и колеблется от 0,15 до 0,20 секунд.

Ритм из АВ соединения. Если водитель ритма находится в АВ соединении, возбуждается сначала перегородка желудочков и желудочки (возбуждение происходит обычным путем), но предсердия возбуждаются ретроградно, обратным путем (снизу вверх). Зубец Р приобретает отрицательную форму, он возникает одновременно с желудочковым комплексом (записывается внутри QRS) или после него (на интервале RS-T), но ближе к зубцу R(S). QRS имеет нормальную форму или несколько деформируется.

Желудочковый или идиовентрикулярный ритм. В патоло-гических условиях источник возбуждения сердца может перемещаться в ножки пучка Гиса или их ветви. В таком случае ритм называют желудочковым или идиовентрикулярным. Работа предсердия не замечается (например, при мерцательной арит-мии), или предсердие возбуждается в свойственном ему ритме (при полной, III степени, АВ блокаде). Желудочковые комплексы генерируются в более редком ритме (например, 40-30 в мин). Нарушен процесс деполяризации и реполяризации, желудоч-ковый комплекс расширен, деформирован. Направления основ-ного зубца QRS желудочкового комплекса и конечной части сердечного комплекса – зубца Т противоположные (дискор-дантные). Возбуждение не проводится в обратном направлении в сторону предсердий, и зубец Р не регистрируется.

Функция проводимости сердца. На ЭКГ записываются зубцы предсердных и желудочковых комплексов и интервалов между ними с учетом скорости движения ленты в аппарате (100, 50 или 25 мм/сек, 1 мм на ленте ЭКГ равен соответственно 0,01, 0,02 или 0,04 с). У здорового человека выше указанные размеры могут изменяться в зависимости от частоты сокращения сердца.

Интервалы Р-Q, QRS, Q-T существенно изменяются у людей с патологическими процессами в миокарде, особенно при наличии торможения ЭДС в проводниках сердца (при блокадах сердца). Так, увеличение размеров зубца Р наблюдается при внутрипредсердной блокаде проводников из правого предсердия в левое, увеличение интервала РQ(R) имеет место при АВ блокаде, а увеличение размеров комплекса QRS – при блокаде ножек пучка Гиса.

В данном случае уместно отметить такой показатель, как интервал внутреннего отклонения. Это расстояние от начала желудочкового комплекса до перпендикуляра, опущенного с верхушки последнего зубчика на верхушке зубца R на изоэлек-трическую линию (у здорового человека этот интервал равен не больше 0,04 с). При блокаде ножек пучка Гиса на желудочковом комплексе, зубце R, бывает несколько зубчиков, а интервал внутреннего отклонения увеличивается в 2-3 раза.

Электрическая ось сердца. Это суммарный вектор элек-тродвижущей силы сердца. Возбуждение каждой части мио-карда сопровождается возникновением электрического тока действия. Отводящие электроды размещены на расстоянии от источника тока. Электрокардиограф регистрирует разницу по-тенциалов в стандартных отведениях: правая рука (ПР) – левая рука (ЛР), левая рука – левая нога (ЛН), левая рука – левая нога. Электрические явления в сердце рассматриваются как переменный диполь (по Эйнтговену). Суммарный электри-ческий потенциал сердца – это фронт волны возбуждения, что возникает в СА узле, постепенно охватывает миокард и рас-текается от проводников до каждого кардиомиоцита.

Направление каждой части тока действия в строго опреде-ленное время меняется бесконечно относительно горизонтальной, фронтальной или сагитальной плоскости тела. Суммарный вектор ЭДС составляет суммарную электрическую ось сердца. С помощью оси выявляются признаки положения сердца в грудной клетке, некоторые признаки гипертрофии миокарда желудочков и перегрузок отделов сердца.

 

 

 

 

Рис. 5. 1. Треугольник Эйнтговена. 2. Шестиосевая система. 3. Ко-ординаты в горизонтальной плоскости. 4. Схема, облегчающая ориен-тировочное определение >Ǻ QRS (по В. Л. Дощицыну).

 

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца (Ǻ QRS). Положение электрической оси сердца может изменяться у здорового человека, например, при высоком положении диафрагмы возникает поворот электрической оси сердца влево, а в случае энтероптоза электрическая ось сердца отклоняется вправо, как и при хронической эмфиземе легких. Отклонения от нормы возникают при заболеваниях скелета грудной клетки, при изменении позиции диафрагмы, бронхиальной астме или выпоте в плевральной полости и др. Врачи учитывают эти свойства электрической оси сердца и соответственно корректируют свои предстваления о состоянии этого органа.

Положение электрической оси сердца (ЭОС) определяется графическим (алгебраическим) и визуальным (ориентирово-чным) методом. Для быстрого определения электрической оси сердца используется треугольник Эйнтговена и шестиосевая система координат (рис. 5, 2). Техника измерения описана в разделе, посвященном электрической оси сердца.

Выделяют нормальное положение ЭОС (+30⁰- +70⁰), горизонтальное положение (0⁰- +30⁰), вертикальное положение (ЭОС - +70⁰ - +90⁰). С помощью этих данных определяют отклонения ЭОС влево или вправо.

 

 

АРИТМИИ И БЛОКАДЫ