Эктопические гетеротопные циклы и ритмы

Экстрасистолия .

Суправентрикулярнымиэкстрасистолами называют преж-девременные, внеочередные гетеротопные возбуждения мио-карда какого-либо отдела предсердия. Различают по про-исхождению два типа гетеротопных эктопических нарушений ритма: 1) они происходят из СА узла илииз проводниковой системы в предсердиях, 2) из АВ соединения или проводников желудочков.

 

 

.Рис. 16. Суправентрикулярная экстрасистола (возможно, из СА узла). 1 – интервал сцепления, 2 – компенсаторная пауза.

 

Экстрасистолы, возникающие в разных частях сердца, определенным образом отличаются между собой по форме и чередовании основных зубцов ЭКГ, зубцов Р и QRS. Эктопи-ческий очаг возбуждения может возникнуть в любой части миокарда предсердия – в СА узле, проводниках правого или левого предсердия.

 

 

 

Рис.17. Желудочковая экстрасистола. Диагноз – ИБС, стенокардия. 1 – интервал сцепления, 2 – компенсаторная пауза.

 

Патогенез экстрасистол. При ишемии, дистрофии, некрозах, при нарушениях метаболизма в миокарде, под влиянием нервной системы в некоторых участках миокарда возникает зона электрической нестабильности, электрической «негомогенности» сердечной мышцы. Возникают нарушения скорости проведения электрического импульса в различных участках миокарда. Возможны транзиторные блокады. Изме-няется проводимость импульсов. Допускается, что пробег им-пульса останавливается на короткое время, блокируется отно-сительно соседних участков.

В результате этого в поврежденном участке возникают явления постдеполяризации, дополнительные возбуждения, достаточные, чтобы после абсолютного рефрактерного периода вызвать внеочередное возбуждение всего сердца. Возможны механизмы re entry в миокарде предсердий или желудочков. Экстрасистолы в предсердиях могут объясняться спонтанными возбуждениями в изолированных очагах постдеполяризации. Возможны другие механизмы. Например, при нарастании блокады и компенсаторных реакций изменяется электролитный состав ткани определенного участка сердца, что, в свою очередь, влияет на возбудимость мышечных волокон.

При наличии органических повреждений миокарда (воспа-ление, рубцовые изменения) экстрасистолы свидетельствуют о раздражающем механизме – рубцы могут раздражать провод-никовую систему, способствовать возникновению ишемических участков электрической нестабильности. Экстрасистолы могут быть связаны с ишемией миокарда, накоплением биологически активных соединений (катехоламинов, ацетилхолина, гистамина, интерлейкинов).

Если в миокарде действует один очаг эктопического воз-буждения, экстрасистолы имеют одинаковую форму (монотоп-ные экстрасистолы). При наличии нескольких очагов воз-буждения экстрасистолы разные по форме (полиморфные, политопные). Политопные экстрасистолы могут свидетель-ствовать о наличии в миокарде множества очагов некроза, кардиосклероза, нестабильности, вызывающей раздражение про-водниковой системы сердца.

Политопные экстрасистолы в предсердиях отличаются фор-мой, размерами, полюсностью (положительные или отрицатель-ные) зубцов Р, расположением их относительно желудочкового комплекса QRS.

ЭКГ диагностика экстрасистол. При анализе экстра-систолы учитывается их отношение к обычным сердечным комплексам. Возникает внеочередные сокращения миокарда, после которых появляются компенсаторные паузы. Расстояние от последнего, нормального цикла (P-QRS-T) до зубца Р пред-сердной экстрасистолы называют интервалом сцепления экс-трасистолы.

В случае желудочковых экстрасистол, когда зубец Р от-сутствует, расстояние интервала сцепления измеряется от зубца R нормального комплекса до зубца R эктопического комплекса. Также измеряют продолжительность компенсаторной паузы.

В случае предсердной экстрасистолы измерение ведется от зубца Р (или R) нормального комплекса до зубца Р (R) экстрасистолического комплекса. Компенсаторная пауза измеря-ется также. Данные в сумме равняются двум расстояниям R-R нормальных сокращений.

Дифференциальная диагностика представляет иногда трудную задачу. Отмеченные выше признаки в определенной мере помогают в такой работе. Важно дифференцировать экстра-систолы органического и функционального происхождения. В этом случае помагают клинические признаки, если они подробно собираются врачом и правильно оцениваются.

 

 

 

 

Рис. 18. Регулярные экстрасистолы. 1 сверху – бигеминия, 2 – тригеминия, 3 – парные экстрасистолы, 4 – квадригеминия.

 

 

 

Рис. 19. Интерполированная (вставочная) желудочковая экстрасистола.

 

Ранние экстрасистолы отличаются тем, что они накла-дываются на зубец Т нормального предыдущего комплекса или отстают от зубца R не больше, как на 0,04 с (экстрасистолы "R на T"). Если компенсаторная пауза и интервал сцепления равны двум расстояниям между зубцами Р-Р (или расстояния R-R), считают, что компенсаторная пауза полная.

 

 

Рис. 20. ЭКГ больного кардиосклерозом. В начале – групповые желудочковые экстрасистолы, затем – типа бигеминии (чередование экстрасистолы с нормальным желудочковым комплексом). Зубцы Т нормальных комплексов отрицательные, равнобедренные.

Компенсаторная пауза может быть неполная, если сумма отмеченных расстояний короче, чем два расстояния R-R между нормальными сердечными комплексами. Это встречается при вставочной экстрасистоле, когда компенсаторная пауза вообще отсутствует. При редком пульсе экстрасистолы могут возникать между нормальными сердечными комплексами, а компен-саторная пауза не выявляется (вставочные или интер-полированные экстрасистолы).

Экстрасистолы в большинстве случаев нерегулярные, одиночные, редкие. Могут быть нерегулярные частые экстра-систолы. Временами они бывают аллоритмичные – парные или групповые (залповые, короткий залп пароксизмальной предсердной или желудочковой тахикардии). Регулярную экс-трасистолу с чередованием через одно нормальное сокращение называют бигеминией, через два нормальные сокращения – тригеминией и т.д. Могут быть залповые экстрасистолы - две-три подряд. Такие закономерные экстрасистолы также называют аллоритмией (бигеминией, тригеминией, тетрагеминией и т.д.).

Если групповых экстрасистол больше 6, говорят о коротком курсе, «залпе», пароксизмальной тахикардии (суправентрику-лярной, синусовой, или желудочковой).