Наджелудочковые (предсердные) экстрасистолы.

Досрочные возбуждения миокарда предсердия отличаются тем, что на ЭКГ выявляется предсердный зубец Р, хотя он может быть деформирован (отрицательный), а за ним следует нор-мальный желудочковый комплекс. Возникает компенсаторная пауза. Если экстрасистола возникает из очага возбуждения в верхних отделах миокарда предсердий, расположенных недалеко от синусового узла, зубец Р почти не изменяется или изменяется мало. Если экстрасистола возникает в миокарде недалеко от атриовентрикулярного узла, зубец Р становится двуфазным или отрицательным. В таком случае миокард предсердий воз-буждается в обратном направлении (от стороны желудочков в направлении устьев полых вен). Интервал P-Q в экстра-систолическом комплексе может быть нормальным, 0,08 с, укороченным или отсутствовать полностью. Если интервал Р-Q увеличен, возникает подозрение, что возбуждение формируется в предсердии, а желудочки возбуждаются в результате наличия собственного возбудителя ритма, находящегося в АВ узле.

Экстрасистолический импульс, возникший в предсердии, может блокироваться на границе с атриовентрикулярным узлом. В таком случае возбуждение миокарда желудочков не проис-ходит. На ЭКГ выявляется зубец Р, но после него нет желудочкового комплекса QRS. Такую экстрасистолу называют блокированной предсердной экстрасистолой.

Часто зубец Р неразличим, так как он накладывается на зубец Т предыдущего желудочкового комплекса. Может возни-кать подозрение на синоатриальную блокаду II степени. Желу-дочковый комплекс обычно не выявляется. Зубец Т предыдущего комплекса деформируется наслоением зубца Р. Компенсаторная пауза при предсердных экстрасистолах чаще неполная.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения. Это в основном эктопические импульсы, которые возникает в атриовентрикулярном соединении. Возбуждение распростра-няется на межжелудочковую перегородку, миокард желудочков и одновременно распространяются на миокард предсердий ре-троградно. Желудочковый комплекс QRS не изменяется; зубец Р возникает одновременно с желудочковым комплексом, накла-дывается на него и часто исчезает в его изображении, оставляя после себя иногда зазубрину на каком-нибудь зубце (чаще восходящей части зубца R). Если импульс сначала достигает межжелудочковой перегородки, а позже предсердий, возникает сначала комплекс QRS, а затем зубец Р отрицательного значения. Он четко вырисовывается после желудочкового комплекса и может накладываться на зубец Т.

Одновременные сокращения предсердий и желудочков при частых экстрасистолах оказывают отрицательное влияние на миокард и могут способствовать нарастанию сердечной недостаточности.

Желудочковые экстрасистолы.

В этом случае досрочные возбуждения возникают под влиянием импульсов, которые формируются в различных участках проводниковой системы желудочков (в пучке Гиса, в волокнах Пуркинье, системе Гиса-Пуркинье). Нарушается процесс распространения волны возбуждения по правому и левому желудочку. В начале возбуждается тот желудочек, в котором возникла экстрасистола, где возник очаг возбуждения. Позже возбуждение распространяется на другой желудочек. Нарушается процесс поляризации, что отражается на форме электрокардиограммы. Желудочковый комплекс QRS увели-чивается до 0,12 с. Возникает деформация его зубцов.

Диагностика локализации экстрасистол. Вопрос о локализации желудочковых экстрасистол имеет временами практический интерес. В таком случае возможна топическая ди-агностика определенных изменений в миокарде. Правожелу-дочковые экстрасистолы в грудных отведениях имеют форму, напоминающую изменения при блокаде левой ножки пучка Гиса (V_1-2 – rS, положительный интервал S-T, в V_5-6 широкий R, S-Т опущенный, инверсия зубца Т). Левожелудочковые экстраси-столы в грудных отведениях похожи на полную блокаду правой ножки пучка Гиса (в V1-2 – зубцы rR или R₁R₂, инверсия зубца Т, в V_5-6 глубокий зубец S).

 

 

 

 

 

 

Рис. 21. Экстрасистолы из правого (1) и левого (2) желудочка.

 

Если экстрасистолы оцениваются только в стандартных и усиленных отведениях, их критериями могут быть изменения позиции QRS. Если в I и AVL отведениях комплекс направлен

вверх (как и в V5-6), экстрасистола правожелудочковая. Если этот комплекс направлен вверх в отведениях III и AVR, AVL, экстрасистола возникла в миокарде левого желудочка.

В ряде случаев экстрасистолы мало отличаются от обыч-ного желудочкового комплекса и улавливаются по наличию компенсаторной паузы. В них мало изменен комплекс QRS и зубец Т не имеет дискордантного характера (не направлен в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса). Такие экстрасистолы встречаются при редком пульсе, возникают в основном в межжелудочковой перегородке и могут протекать «скрыто».

При желудочковых экстрасистолах зубец Р не выявляется перед деформированным желудочковым комплексом. Возникает полная компенсаторная пауза. Однако временами такая пауза отсутствует (изменения называются вставленными или интерполированными экстрасистолами). Это случается в тот момент, когда экстрасистолический импульс возбуждает желу-дочки, мышца которых вышла из состояния рефрактерности, а также при редком пульсе.

Предсердия при неповрежденном СА узле возбуждаются и сокращаются своевременно. Зубец Р наслаивается на экстра-систолу. Полагают, что в таких случаях предсердия возбуж-даются в результате ретроградного желудочковопредсердного (ЖП, ВА) проведения импульса из эктопического очага воз-буждения, если этот путь не блокирован (зубцы Р в таких случаях имеют отрицательные значения).

Ретроградное вентрикулоатриальное проведение протекает иногда скрыто при интерполированных экстрасистолах, которые появляются в ранней фазе диастолы в случае синусовой брадикардии. Иногда встречаются экстрасистолы с узкими комп-лексами. Такие комплексы возникают в результате macro re-entry, петля которого захватывает правую ножку и часть веточки левой ножки. В одних случаях они возникают в высоко расположенных задненижних разветвлениях левой ножки или при функ-циональной блокаде передней или задней ветвей левой ножки пучка Гиса.

Выделяют перегородочные и париетальные (не пере-городочные) желудочковые экстрасистолы. Париетальные эк-трасистолы в основном четко дифференцируются по локали -

 

-зации (из правого или левого желудочка), хотя иногда (из верхушечных областей) их различить трудно. Они отличаются изменчивостью формы в различных отведениях, что создает впечатление полиморфности экстрасистол. Если перегородочная экстрасистола не проводится ретроградно к предсердиям, то на сегменте S-T виден синусовый зубец Р с положительной полярностью во II, III, aVF отведениях, свидетельствующий об автономном сокращении миокарда предсердий во время экстрасистолы.

Экстрасистолы возникают при тяжелых болезненных состояниях, например, при инфаркте миокарда, диффузном миокардите, тяжелой интоксикации. Они становятся частыми, политопными. Встречаются парные (групповые), ранние, сверх-ранние желудочковые экстрасистолы.

Они наблюдаются перед пароксизмальной тахикардией, фибрилляцией и трепетанием миокарда желудочков. Экстра-систолы накладываются на зубец Т (“R на Т”) и даже на конец сегмента S-T при сверхранних эктопических возбуждениях. Эти экстрасистолы могут возникать под влиянием нервного воз-буждения. Функциональные желудочковые экстрасистолы имеют амплитуду около 20 мм, нормальное направление электрической оси, ширину QRS не больше 0,12 с, без зазубрин, сегмент ST и зубец Т направлены дискордантно (в противоположную зубцу Т сторону). Зубец Т асимметричен и не имеет начальной гори-зонтальной фазы.

Желудочковые экстрасистолы органического характера имеют QRS около 0,10 мм. Электрическая ось отклонена вверх или вниз. Комплексы QRS c зазубринами. Зубцы Т отчетливо симметричны и могут иметь то же направление, что и комплексы QRS. Сегменты S-T иногда располагаются горизонтально, време-нами выше или ниже изолинии.

Реципрокные (эхо-) комплексы или возвратные экстра-систолы – особая форма re-entry в АВ узле, при котором желу-дочки или предсердия повторно и преждевременно активизи-руются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом. Полагают, что в таких случаях АВ узел по каким-то причинам разделяется на две части вдоль, образуя два функциональных канала. Желудочковые комплексы могут иметь органический характер, а QRS не больше 0,10 мм. Электрическая ось отклонена вверх или вниз. Ширина комплекса QRS может несколько увеличиваться, например до 0,12 с и больше. Комплексы QRS c зазубринами. Зубцы Т отчетливо симметричны и могут иметь то же направлением, что и комплексы QRS. Сегменты S-T располагаются горизонтально, иногда выше или ниже изолинии.

Реципрокные (эхо-) комплексынапоминают групповые экстрасистолы. Если форма комплексов различная, они похожи на политопные экстрасистолы. Возможна повторная и прежде-временная активизация разных участков ткани. Возникают такие комплексы в результате круговой циркуляции импульса по различным мышечным волокнам. Допускается, что эти волокна расположены в различных слоях миокарда. Если α канал проводит импульс медленно, то β канал проводит его быстро. Изменяется порог возбуждения клеток. Повторные экстра-систолы с таким механизмом возбуждения могут приводить к желудочковой тахикардии. Желудочковые тахикардии опасны в том отношении, что могут вызвать остановку кровообращения.

 

 

 

Рис.22. Реципрокные экстрасистолы: по-видимому, перегородочные. Постинфарктный кардиосклероз.

 

 

 

 

Рис. 23. Пароксизм желудочковой тахикардии. II отведение. P-Q 0,22 с. Диагноз: постинфарктный кардиосклероз.

 

Различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные (эхо) комплексы.

Предсердные эхо комплексы. На ЭКГ начальный импульс возникает из общего ствола пучка Гиса, распространяется с обычной скоростью к желудочкам (узкий комплекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зубца Р’ в отведениях II, III, aVF (другой канал еще не выходит из состояния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает). В верхней части АВ узла импульс делает поворот ко второму каналу, который уже освободился от рефрактерности. Антероградным путем он возбуждает желудочки.

На ЭКГ видны комплексы QRS-P’-QRS (рис. 24). Второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функциональной желудочковой блокады. Если эхо комплексы повторяются, фор-мируется реципрокный АВ ритм в виде своеобразной бигеминии (дуплеты). Расстояние между дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. Если эхо комп-лекс следует за АВ экстрасистолой (возвратная экстрасистола), постэктопическая фаза обычно не бывает компенсаторной. АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку СА узла. Критическим уровнем ретроградного АВ проведения, с которого начинается реципрокность, принято считать интервал R-P (до 0,20 с.). Термином “неполная реципрокность” обозначают комплексы QRS-P’, при которых отсутствует QRS. Антеградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано.

Желудочковые эхо комплексы. На ЭКГ инвертированный во II, III, aVF отведениях зубец Р’ заключен между двумя комплексами QRS, первый из которых желудочковый, расши-ренный и деформированный, второй – наджелудочковый, узкий с выраженной аберрантностью, деформацией. Сохраняется по-стоянство интервалов между первым и вторым QRS.

Иногда эхокомплексы повторяется: QRS-P’-QRS-P’-QRS. Замечается два повторных входа. Второй и третий QRS имеют наджелудочковый вид. Предсердные комплексы – наиболее редкая разновидность

 

 

Рис. 24. Экстрасистолия с реципрокными предсердными комплексами.

 

 

 

Рис.25. Политопная бигеминия с нарушениями АВ проведения и эхо-импульсами из предсердия

 

 

 

Рис. 26. Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. После двух синусовых комплексов регистрируется приступ тахикардии из ряда комплексов, тахикардитические зубцы Р’, сходные с зубцами Р. Внизу четвертый зубец Р – синусовая экстрасистола, интервал сцепление которой такой же, как и в первом тахикардитическом комплексе (ЭКГ С. М. Кушаковского).

 

 

На ЭКГ формируются комплексы: P-QRS-P’. где P’ – ретроградные зубцы с отрицательной полярностью в отведениях II, III, aVF. Интервал P-R обязательно удлинен. Это создает задержку для выхода из рефрактерности ретроградного канала АВ узла.

Атриовентрикулярные (АВ) пароксизмальные тахикардии.

 

К патологии этого типа в 60-х годах стали относить тахиаритмии, которые раньше назывались “предсердными та-хикардиями” (рис. 27). Это реципрокные тахикардии, связанные с нарушением электровозбудимости и проводимости клеток АВ узла типа re-entry при WPW синдроме. Среди причин у 10-30 % обследованных находят признаки ИБС, у 12-25 % - пролапс, выворот внутрь предсердия створок вследствие ослабления сухожильных хорд, склероза сосочковых мышц митрального клапана или дефектов их соединительной ткани. У 12-50 % больных не установлено органических изменений в миокарде или клапанном аппарате сердца. Почти у 1/3 пациентов впервые приступы тахикардии связываются с эмоциональным напря-жением. 40 % обследованных не могли отметить причины пароксизма аритмии Последние исследования патогенеза таких изменений заставили изменить в определенной мере взгляды на заинтересованность только миокарда предсердий. Допускается, что круги re entry формируются в проводниковой системе и в АВ узле также.

 

 

 

 

R+P

V = 50 мм/секунду, R-R ≈ 0,20 с 1, 2, и 3 ленты

Рис.27. ЭКГ больных с ИБС, кардиосклерозом. Суправентрику-лярная тахикардия, различная по локализации источника эктопии-ческого ритма: 1) из СА узла, 2) из верхней части АВ соединения (зубец Р наслаивается на QRS), 3) из нижней части АВ соединения. Частота сокращений сердца – 300 в 1 минуту (отрицательный зубец Р, возникший после QRS).

Механизмы возникновения реципрокных тахикардий связываются с:

1) наличием круга re-entry в АВ соединении,

2) наблюдается устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1, когда АВ узел включается в круг re-entry,

3) круговое движение импульса прерывается при блокаде в каком-либо участке круга re-entry.

Выделяют следующие основные типы АВ реципрокных тахикардий:

1) узловую,

2) при синдроме WPW и

3) при скрытых дополнительных путях проведения.

WPW тип реципрокной тахикардии является примером macro re-entry. Круг (петля) здесь значительно длиннее других. Узловая пароксизмальная тахикардия – нарушение, которое возникает при наличии продольного разделения АВ узла, антероградной блокаде быстрого канала и более длинного эффективного рефрактерного периода (в этом случае выделяют α, медленный, и β, быстрый, каналы проведения).

На ЭКГ замечено, что после предсердной экстрасистолы постепенно укорачиваются интервалы сцепления (иногда до нескольких миллисекунд) и одновременно удлиняются интер-валы P-R до “критической величины”. Такой критический момент обеспечивает основные условия re-entry – однонаправленную блокаду канала β и медленное движение импульса по каналу α.

Могут возникать желудочковые экстрасистолы. Они могут блокировать антероградное движение импульса по каналу β, замедлять импульс по каналу α., удлинять интервал P-R. Если это удлинение достигает “критического” значения и появляются соответствующие состояния рефрактерности, возникает парок-сизмальная тахикардия.

Диагностика таких изменений в проводниковой системе достигается клиническими методами (обнаруживается частый ритмичный пульс), с помощью ЭКГ и при внутрипищеводном или внутрикардиальном отведении. Однако при стандартном ЭКГ исследовании, при использовании стандартных отведений не удается выявить топики нарушения. А если аритмия выявляется, возникают затруднения в определении расположения очага нарушения, сомнения в правильности заключения.

 

ЭКГ: отведение V1

Рис. 28. Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. ЧПЭКГ – черезпищеводная ЭКГ. ЭПП – ЭКГ из правого предсердия. Первый зубец Р и волна А синусовые. Частота ритма – 150 в мин. Блокада правой ножки и удлинение интервала P-R. (ЭКГ М.С. Кушаковского).

 

 

Рис. 29. Отведение V₂. На 1-5 и 9-11 патологических.экстрасистолических комплексах видна Δ волна (обозначена стрелками). 6-8 комплексы – реципрокные эховолны.

Пароксизмальные реципрокные тахикардии при синдроме WPW (рис.29) встречаются чаще, чем при АВ узловой реципрокной тахикардии. Они включают в круг: АВ узел, общий ствол пучка Гиса, сеть волокон Пуркинье (ножки пучка Гиса, часть волокон Пуркинье), часть миокарда желудочка и миокарда предсердия.

Приступ начинается после предсердной экстрасистолы с “критическим” интервалом сцепления и слегка замедленным проведением через АВ узел. Интервал P-R несколько удлинен. Комплекс QRS аберрантный. Далее следуют узкие тахикар-дитические комплексы QRS без волны Δ. Частота ритма сразу достигает максимума (до 240 в 1 мин), ритм остается регулярным. Изредка проявляется альтернация (2:1). Элек-трическая ось сердца смещается вправо.

Другие варианты реципрокной тахикардии при синдроме WPW. К ним относятся АВ реципрокные тахикардии с узкими и широкими желудочковыми комплексами, с укороченным интер-валом P-R, но при наличии ретроградного медленного дополни-тельного пути. Возможно наличие функционирующих нес-кольких дополнительных путей или волокон Махейма. В таком случае возникает предсердная экстрасистола. Возбуждение распространяется на желудочки по дополнительным путям. Блокирован вход в АВ узел. Регистрируются мономорфные широкие, деформированные комплексы QRS. Наблюдается Δ волна большого размера, как и в период синусового ритма. Зубцы P’ инверcированы во II, III, aVF отведениях. Отрезок P-R всегда удлинен.

АВ реципрокная тахикардия возможна при наличии нес-кольких дополнительных путей проведения. Волна возбуждения при re-entry захватывает различные части проводниковой системы предсердия, правого или левого желудочков или всех этих образований. В период приступа тахиаритмии же-лудочковый комплекс имеет форму блокады левой ножки пучка Гиса. Очаговые фокусные пароксизмальные тахикардии из АВ соединения, ее хронические варианты встречаются у ново-рожденных с врожденными пороками сердца сложного характера, особенно с дефектами перегородок.

Приступы антидромной, возвратной, АВ реципрокной тахи-кардии редко вызывают тяжелые нарушения гемодинамики. Однако имеется риск перехода ее в трепетание предсердий, а в некоторых случаях – в мерцание миокарда желудочков. Наиболее неприятной и тревожной для больных является пароксизм мерцания предсердий. Он часто сопровождается резко выра-женной слабостью. Болевые ощущения возникают не всегда.