Атриовентрикулярная, АВ, предсердно-желудочковая (или поперечная) блокада.

Термин отражает нарушения или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам и независимую деятельность предсердий и желудочков.

В клинике различают постоянную (хроническую) или тран-зиторную, переходящую, врожденную и приобретенную, полную и неполную АВ блокаду. При неполной блокаде импульс воз-буждения проводится от предсердий к желудочкам с задержкой или с периодическими выпадениями сокращений желудочков. При полной АВ блокаде импульсы возбуждения не проникают в желудочки (атриовентрикулярный узел). Сокращения предсердий происходят под влиянием импульсов из синоатриального узла. Сокращения желудочков определяются работой АВ узла или эктопических очагов возбуждения в проводниковой системе желудочков (идиовентрикулярный ритм); предсердия и елудочки сокращаются независимо. Их сокращения не синхронизированы. По тяжести (отношению зубца Р к комплексу QRS) АВ блокады разделяют на три степени.

Атриовентрикулярная блокада I степени. Постоянно увели-чен интервал Р-Q(R) (больше 0,20-0,28-0,50 с, рис 44). Каждый предсердный комплекс сопровождается наличием желу-дочкового комплекса. Ритм регулярный. Норма интервала P-Q - 0,08-0,11 с.

 

 

Рис. 41. ЭКГ в I отведении больного диффузным миокардитом. АВ блокада II степени (вариант Мобитца II). Неполная внутрипредсердная блокада (не измененный зубец Р в 5-м, 9-м комплексе, обозначен Рн, заблокирован QRS, в остальных - зубцы двугорбые и уширенные). Интервал P-Q=0,28 с. R-R= 0,80 с, Частота сокращения сердца – 75-80 в мин. Видно выпадение двух желудочковых комплексов QRS-T: 5 и 9-го.

 

Атриовентрикулярная блокада II степени. Существует несколько ее типов. Первый тип (I тип Мобитца или периоды Са-мойлова-Венкебаха, рис.41) сопровождается постепенным уве-личением интервалов P-Q(R) в 2-х – 4-х циклах, затем выпадением сердечного комплекса QRS-T. В таких случаях, несмотря на удлинение интервала P-Q, в каждом последующем цикле прирост этого удлинения уменьшается, а интервал R-R может сокращаться. После выпадения желудочкового комплекса периоды повторяются.

Т ип второй (Мобитца II) атриовентрикулярной блокады II степени характеризуется выпадением желудочкового комплекса после нескольких сокращений сердца; интервал P-Q может быть нормальным или несколько удлиненным, но остается обычно постоянным. Выпадение желудочкового комплекса может быть регулярным или беспорядочным. Такой тип блокады предшествует полной артриовентрикулярной или блокаде ножек пучка Гиса.

Тип третий предсердно-желудочковой блокады II степени. В этом случае на ЭКГ выпадает либо каждый второй (1:1), либо два и более подряд желудочковых комплексов (блокада 2:1, 3:1, и т.д.). Выражена брадикардия, на ее фоне могут возникнуть расстройства сознания. Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскакивающих) ритмов и импульсов.

Полная предсердно-желудочковая блокада, блокада III степени, истинная блокада, при которой предсердия сокра-щаются независимо от сокращений желудочков, встречается при ИБС, миокардитах, реже - при дистрофических поражениях сердца. В этом случае предсердия возбуждаются в результате работы синусового узла с частотой 60-80 сокращений в мин. Желудочки возбуждаются в результате работы атриовентрику-лярного узла с частотой 30-40 импульсов в мин.

На ЭКГ выявляются зубцы Р, которые возникают регулярно независимо от желудочковых комплексов. Комплексы QRS возникают также регулярно, но с меньшей частотой, чем зубцы Р (рис. 42). Зубцы Р появляются в различные периоды систолы и диастолы желудочков, наслаиваются на желудочковые комп-лексы или на зубцы Т. Одновременные и поздние сокращения предсердий неэффективны, ускоряют гипертрофию, дилятацию миокарда.

Комплексы QRS бывают уширенными, зазубренными. Частота сокращений предсердий большая, чем частота сокраще-ний желудочков. Форма желудочковых комплексов зависит от того, на каком уровне атриовентрикулярного узла (верхняя, средняя часть, ножки) формируется эктопический водитель ритма.

При монофасцикулярном типе блокады эктопический водитель ритма находится в начальной части атриовентрику-лярного узла. Желудочковый комплекс QRS по форме и по размерам не отличается от нормального. Если эта часть предсердно-желудочкового узла разрушена (блокирована), экто-пический водитель ритма формируется в правой или левой ножке пучка Гиса. В таком случае возможны изменения формы QRS, но продолжительность не превышает 0,12 с.

 

 

 

Рис. 42. АВ блокада I степени. Интервал P-Q равен 0,24 с. Диагноз – миокардит.

 

 

 

Рис. 43. АВ блокада II степени, вариант Мобитца I.

 

 

 

Рис. 44. АВ блокада III степени неполная (1, напоминает аритмию по варианту Мобитца II) и полная (2).

 

 

 

 

Рис. 45. АВ блокада III степени. Частота сокращения предсердий ≈ 150 в 1 мин. Частота сокращения желудочков ≈ 50 в мин.

 

 

Если нарушения АВ узла значительные и захватывают место, где ствол пучка делится на правую и левую ножки, а левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, эктопический водитель ритма формирует желудочковый комплекс, который встречается при двухпучковой или трехпучковой блокаде. Комплексы QRS расширенные, расщепленные, зазубренные зубцы, внутреннее отклонение увеличено. Такая форма же-лудочкового комплекса встречается при синдроме Фредерика (мерцательной аритмии и полной АВ блокаде).

При АВ блокаде III степени иногда сокращения предсердий и желудочков совпадают (рис. 45). В такой момент возникает громкий “пушечный” тон Стражеско за счет влияния потока крови из предсердий на клапанный аппарат. Гемодинамика нарушается и приводит к перегрузкам миокарда. Возникают нарушения мозгового кровообращения и проявления синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.

Блокада ножек пучка Гиса.

 

Воспалительные, дистрофические и ишемические пораже-ния миокарда приводят к очаговым склеротическим и функцио-нальным изменениям в проводниковой системе желудочков. Импульс задерживается в какой-либо ножке или ее ветви, затем переходит на соседний участок по существующим анастамозам. Время охвата возбуждением перегородки и желудочков увели-чивается. Нарушена деполяризация и реполяризация.

Блокада ножек пучка Гиса может быть временной (перехо-дящей) или постоянной, полной или неполной.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Этот вариант блокады правой ножки пучка Гиса встречается наиболее часто. Причины – митральный стеноз, ИБС, стенокардия, АГ. Причинами могут быть интоксикации различного генеза, например, алкогольная, отравление угарным газом, при раке легкого, экссудативном плеврите. Блокада встречается при бронхитах, пневмосклерозе, бронхиальной астме. Заболевания приводят к легочному сердцу.

В случае повреждения правой ножки пучка Гиса импульс сначала распространяется по левой ножке, возбуждает миокард левого желудочка. Позже он проникает в правую половину межжелудочковой перегородки и в миокард правого желудочка. На протяжении первых 0,04-0,06 с формируются обычные зубцы QRS, а во второй половине комплекса зубцы отражают замедление возбуждения. Продолжительность комплекса QRS увеличивается до 0,14 с.

Вектор ЭДС направлен вверх. В I и aVL отведениях возникают комплексы qRS, в III и aVF – rSr’ (R’). В отведении V6 – также комплекс RS. Интервалы S-T записываются ниже изоэлектрической линии, зубцы Т отрицательные (рис. 46).

В левых грудных отведениях - зубцы s или S. При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса продолжительность QRS нормальная или увеличена до 0,11 с. Имеется зубец S в отведениях I, aVL, V₅, V₆.

 

 

 

Рис.46. Блокада правой ножки пучка Гиса.

 

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. В этом случае импульс бежит с нормальной скоростью по правой ножке и по задней ветви левой ножки пучка Гиса. Возбуждение несколько опаздывает в передней части левого желудочка.

 

 

 

 

Рис. 47. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

 

Последовательность деполяризации миокарда нарушена. Возбуждением охватывается межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки миокарда левого желудочка. Позже возбуждаются его передние отделы. Ширина комплексов QRS не превышает 0,11 с. Начальный вектор возбуждения направлен вниз – возникают зубцы q в I, aVL отведениях, а во II, III, aVF отведениях возникают низковольтные зубцы r. Когда волна деполяризации по анастомозам проникает в миокард переднебоковой стенки, вектор QRS отклоняется налево и вверх. В I и aVL отведениях регистрируются высокие зубцы R во II, III и aVF отведениях – глубокие зубцы S.

Отмеченная выше закономерность сохраняется в усиленных отведениях от конечностей. Угол альфа колеблется в пределах от -30⁰ до -90⁰. Поворот электрической оси сердца налево – важнейший признак блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Увеличение комплекса QRS небольшое (до 0,10-0,11 с).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушается проводка импульса по веточке заднего и нижнего отдела левого желудочка (рис 48, 49). Возбуждением первоначально охватывается пра-вый желудочек и передняя часть левого желудочка. Задняя часть миокарда левого желудочка охватывается возбуждением с опозданием.

 

 

 

 

 

Рис. 48. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

 

Первоначально вектор ЭДС передних и верхних отделов направлен вперед и налево в направлении I и aVF отведений. На ЭКГ в этих отведениях появляется зубец R, а в отведениях III, II, AVF – небольшой зубец q. Если возникает возбуждение задних и нижних отделов межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, вектор ЭДС направляется в сторону электродов II, III и aVF отведений, где регистрируются зубцы

 

 

 

 

Рис. 49. Больной ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

 

 

В отведениях I и aVL возникают глубокие зубцы S. Желудочковые комплексы в I и aVF отведениях имеют вид rS, а во II, III, aVF отведениях – qR. Электрическая ось сердца повернута вперед, и угол альфа достигает + 120⁰. Ширина желудочкового комплекса составляет 0,08-0,11 с. При неполной блокаде этой веточки наблюдают угол α QRS около 120⁰, желудочковый комплекс – 0,11 с. Учитывается возраст и состояние больного.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (блокада передней и задней ветви левой ножки). В этом случае нарушается проводимость электрического импульса по левой ножке.

 

Рис. 50. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Возбуждение проникает в миокард левого желудочка по анастомозам проводников с большим опозданием (около 0,04-0,06 с). Опаздывают процессы деполяризации и реполяризации миокарда. Комплексы QRS расширяются (больше 0,12 с) и деформируются (рис 50). На вершине возникают зазубрины. Время внутреннего отклонения (расстояние от начала QRS до перпендикуляра, опущенного с первой зазубрины на изолинию) - 0,06 с и больше. В отведениях V_{1, 2, 3}, III, aVF комплексы типа rS, QS. Переходная зона (R=S, в норме – V₂) смещается к левым грудным отведениям. Сегменты S-T заметно опущены книзу с выпуклостью кверху в левых грудных отведениях, I, aVL и подняты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых грудных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, неравносторонние в отведениях I, aVL, V_{5, 6}. Они иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, III, aVF. В отведениях aVR – QS, Qr, QR. Интервал Q-T в среднем удлинен на 0,062 с. В случае преходящей блокады левой ножки пучка Гиса некоторое время могут сохраняться отрицательные зубцы Т, хотя ее признаки исчезают. Считается, что такой феномен – «память» о перенесенных изменениях в миокарде.

Таким образом, признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются расширенные комплексы QRS (обычно 0,12-0,16 с), зубцы R (с зазубринами) в I, V₅, V₆ отведениях, отрицательные зубцы Т. Зубцы qrS или QS в отведениях V₁, V₂. В основном положительные зубцы Т. Электрическая ось сердца сильно повернута влево, вверх и кзади.

 

 

Рис. 51. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

 

 

Рис. 52. Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нормальное возбуждение проходит только к задненижней части левого желудочка. В V₁, V₂ отведениях наблюдается признаки блокады правой ножки, комплекс rSR, который расширен до 0,18 с

. Сегмент RS-T деформирован (отрицательный или двух-фазный зубец Т). Одновременно во фронтальной плоскости появляется значительное отклонение электрической оси сердца влево. Угол α в среднем около 70⁰. Это самый характерный признак для такого повреждения (рис.52).

Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса (рис.53). При этом типе поражения характерными остаются признаки блокады правой ножки пучка Гиса и значительное отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа около 120⁰. Продолжительность комплекса – 0,12 с. В отведениях I, aVL - комплексы rS, глубокие и зазубренные зубцы S. В отведениях II, III, aVF – комплексы qR. Зубец R здесь не столь высокий, как при изолированной блокаде задненижних веток левой ножки пучка Гиса. Надо учитывать возможность гипертрофии миокарда правого желудочка.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада, рис.54, 55 и 56). Выявляется у больных кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II-III степени, диффузным миокардитом, дилятационной кардиомиопатией.

 

 

 

Рис. 53. Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

В этом случае возникает полное или частичное повреждение трех ветвей пучка Гиса. При неполной блокаде электрический импульс проводится до желудочков по одной менее поврежденной веточке. Обнаруживается блокада правой ножки и равномерно замедленное проведение импульса в двух других путях (частичная блокада).

На ЭКГ выявляются признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса. Иногда выявляется удлинение интервалов P-R, АВ блокада I, II степени и признаки блокады одного из разветвлений левой ножки. Желудочковый комплекс QRS расширен и деформирован, что свойственно для блокады двух ветвей пучка Гиса. При полной трехпучковой блокаде электрический импульс не проводится до желудочков.

 

 

 

 

Рис. 54. Трехпучковая блокада ножек пучка Гиса и АВ блокада I степени.

 

 

 

Рис. 55. Неполная трехпучковая блокада с АВ блокадой II степени (интервал P-R 0,16 с, тип Мобитца II). Зубцы Р возникают в регулярном ритме. Два комплекса QRS отсутствуют.

 

 

 

	А

 

Б

 

А

Рис. 56 А. Трехпучковая блокада. Ритм синусовый. Рис. Б - блокада сердца с МА, частотой сердечных сокращений около 30 в 1 мин.

 

 

Желудочки возбуждаются под влиянием эктопического водителя ритма (замещающий идиовентрикулярный ритм). Такие импульсы проявляются ниже места блокады, в ветвях пучка Гиса или в ножках Пуркинье.

Импульсы проводятся по миокарду желудочков необычным путем – комплексы QRS изменены так, как при двухпучковой блокаде (они расширены до 0,12 с, деформированы). Отмечается нарушение деполяризации и реполяризации клеток миокарда. Формируется отрицательный или двухфазный (положительный и отрицательный) асимметричный зубец Т. Наблюдаются меня-ющиеся электрокардиографические синдромы, которые отра-жают непостоянство нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье.

Очаговые (фокальные) периферические блокады. Этим термином называют очаговые нарушения проводимости в сети Пуркинье и асинхронные возбуждения сократительных мыше-чных волокон в ограниченной зоне стенки желудочков.

Электрокардиографические признаки. Основными прояв-лениями очаговых блокад являются зазубренности или расщепления зубцов в средней и особенно в конечной части комплекса QRS в 2 – 4 отведениях из 12. Расстояние между зазубринами - не менее 0,02 с. Продолжительность комплексов QRS нормальная или несколько увеличенная. Амплитуда комплексов может быть снижена.

Значение диагностики блокад сердца:

1. Глубокие и устойчивые блокады, особенно нарушения внутрижелудочковой проводимости, способствуют нарастанию признаков сердечной слабости и формированию хронической недостаточности кровообращения.

2. Хронические блокады ножек пучка Гиса относительно мало увеличивают угрозу внезапной смерти. Риск увеличивается в том случае, если возникает тахиаритмия и риск трепетания желудочков.

 

Некоронарогенные желудочковые нарушения ритма сердца. А. В. Ардашев и соавт. приводят указания на наличие в ряде случаев, особенно у молодых и людей среднего возраста, некоронарогенных аритмий.

Некоронарогенными (неишемическими) называют желудо-чковые аритмии, при которых источник расстройства ритма сердца (патологической импульсации) находится ниже пучка Гиса, в ветвях этого пучка, в терминальных волокнах Пуркинье, в миокарде желудочков. В анамнезе больных нет связи с пере-несенным инфарктом миокарда или стенокардией. Такой вид аритмий, по литературным данным, встречается у 10-30 % пациентов, у которых выявляется аритмия при ЭКГ иссле-довании. Признается, что такие аритмии неоднородны по этиологии и патогенезу. Так, среди пациентов находятся боль-ные с кардиомиопатией (3-11 %), ревматическими и врож-денными пороками сердца (4-6 %), с пролапсом митрального клапана (2,5 %), карндиомиопатией правого желудочка (дисплазией сердца, 2-5 %). Встречаются они у лиц после протезирования клапанов (6 %). Их выявляли у 2-6 % людей без признаков патологии сердца.

Автор приводит несколько классификаций. Укажем на классификацию Лоуна и Вольфа. B. Lown and M. Wolf выделяют:

0 – отсутствие желудочковых экстрасистол;

I - желудочковые экстрасистолы с частотой менее 30 в час;

II- желудочковые экстрасистолы больше 30 в час;

III- полиморфные желудочковые экстрасистолы;

IVA – парные желудочковые экстрасистолы;

IVB – 3 желудочковые экстрасистолы подряд и более (устойчивая желудочковая тахикардия);

V – ранние желудочковые экстрасистолы типа R/T.

Другие классификации несколько отличаются от приве-денной. Основная их цель – определить опасные для жизни человека аритмии сердца. В смысле прогноза для жизни пациента некоронарогенные аритмии представляют для врача большой интерес. Появление аритмии сердца пугает человека, провоцирует временами психогенную депрессию. В том случае, если не удается выявить причины возникновения аритмии, прогноз улучшается, но психогенные реакции пациента могут быть стойкими и приводить к нарушению трудоспособности. Электрокардиографические исследования облегчают выявление характера аритмии и облегчают деонтологическую работу врача.

В данном случае заостряется вопрос о психогенных причинах аритмий сердца. Они существуют и встречаются часто. В диагностике таких болезней следует учитывать особенности характера человека, возможность влияния психогений на окружающих, их характер, значение и особенности психогенной реакции для человека (она произвольная или непроизвольная, протекает по типу истерического синдрома или имеет какие либо иные основы). Врач должен по-разному реагировать на аритмию. В большинстве случаев такая аритмия не опасна.

 

 

Рис 57 В. ЭКГ у пациента 54 лет с верифицированной некоронарогенной аритмией, очаг которой находится в верхушке правого желудочка. Із работы А.В.Ардашова.

 

 

Автор отмечает, что аналогичные нарушения ритма связываются преимущественно у мужчин и с поражением правого желудочка. Часто выявляются признаки дистрофических изменений в этой части миокарда желудочков (наследственного, болезненного происхождения).

Объяснение приведенного рисунка представляет опреде-ленные трудности. На первый взгляд можно подумать, что человек перенес заболевание сердца или тяжелую интоксикацию, в результате которого развились нарушения реполяризации кардиомиоцитов. Осторожные соображения сделаны потому, что мы не знаем больного. Желудочковые пароксизмальные аритмии также возникают под влиянием различных причин, как и блокады проводниковой системы сердца. Об этом говорилось выше. Аномалия развития сердца может быть также причиной подобного нарушенія. Описаная патология представляет большой диагностический интерес. Жаль, что качество репродукции снимка получились неудачное.