Брадиаритмии, тахиаритмии и эктопические импульсы.

Аритмиями называют изменения частоты и ритма в работе сердца. В патологических условиях может быть тахикардия, тахиаритмия, брадикардия, брадиаритмия. Возможны другие нерегулярности ритма сердца. К аритмиям причисляют изме-нение локализации источника возбуждения в сердце и нарушения проводимости импульса в проводниковой системе (блокады).

При тахикардии пульс 90 в 1 минуту и больше. Брадикардия – состояние, при котором пульс равен 50 в минуту и реже. При нарушениях ритма сердца больные жалуются на сердцебиение. Иногда появляется чувство слабости. При иссле-довании больного отмечается учащенный и аритмичный пульс. При выслушивании сердца тоны аритмичны.

 

 

 

Рис 8. Верхняя ЭКГ человека с выраженной дыхательной аритмией – ритм сердца с частотой около 150 в 1 минуту. Нижняя ЭКГ записана у больного кардиосклерозом, отражает синусовую брадикардию.

 

 

 

Рис. 9. Больной с пневмонией и пароксизмальной суправентри-кулярной тахикардией. Пульс ≈ 180 в мин.

 

 

 

Рис. 10. ЭКГ у больного диффузным миокардитом. Эктопический ритм сердца. Зубец Р накладывается на зубец R и почти не замечается. Интервал R-R = 0,20 с. Частота около 200 в мин. II отведение.

Синусовые, суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Изменения автоматизма синусового узла (СА) обозначаются как синусовая тахикардия, брадикардия, арит-мия. Суправентрикулярными называют аритмии, которые обра-зуются в миокарде предсердия.

I   II     III   AVR   AVL   AVF

 

 

Рис. 11. ЭКГ у больного постинфарктным кардиоскле-розом эктопический водитель ритма находится в миокарде желудочка. Зубец Р не опре-деляется. Желудочковый ком-плекс напоминает экстраси-столу. Частота около 200 в 1 мин.

 

 

На рисунках 8, 9, 10 показаны суправентрикулярные тахиаритмии. На рис. 11 – желудочковые аритмии. При желудочковой тахикардии (идиовентрикулярный ритм) не находим зубца Р. QRS напоминают желудочковые комплексы при экстрасистолах. Изменения встречаются часто при ишемии миокарда (ИБС, кардиосклерозы после инфаркта миокарда), при воспалительных заболеваниях сердца (миокардиты, перикар-диты), в случае отравлений (алкоголем, лекарствами).

На ЭКГ при тахикардии выявляется уменьшение продолжительности интервалов Р-Р (или R-R) при наличии сохраненного синусового возбуждения и АВ проведения. Могут отмечаться изменения формы и величины предсердного зубца - увеличения амплитуды зубца Р, заострение его верхушки, увеличение продолжительности зубца, увеличение отрица-тельной фазы, укорочение или исчезновение интервала Р-Q(R), появление зубца Р после QRS. Может возникнуть деформация желудочкового комплекса, или только сторон зубцов QRS. Отмечаются признаки изменения поворотов оси сердца во фронтальной плоскости.

 

 

 

Рис. 12. Тахиаритмии: лента 1 - ритм предсердный, зубец Р отрица-тельный, 2 – ритм из АВ узла, зубец Р накладывается на QRS, 3 – ритм из ствола пучка Гиса – QRS расширен. Частота пульса – около 120 в мин. Зубец Р не выявляется.

 

Тахиаритмии суправентрикулярные отличаются от арит-мий атриовентрикулярных наличием зубца Р (рис. 12). При атриовентрикулярном ритме зубец Р не выявляется.

Синусовая брадикардия (медленный синусовый ритм). Причины возникновения брадикардии – нейрогенные (вагус-ные), конституционально-наследственные особенности орга-низма. Часто возникают брадикардии эндокринного, токси-ческого, лекарственного характер (влияние резерпина, пропра-нолола, других β-адреноблокаторов). Миогенная форма брадикардии связывается с миокардитом и кардиосклерозом.

При стабильной брадиаритмии люди часто жалоб не предъявляют. Они выполнять даже тяжелую работу, не замечают нарушения ритма. При транзиторных аритмиях с ритмом около 40-30 в минуту появляется слабость, иногда экстрасистолы. Такие изменения вызывают ряд субъективных неприятных ощущений, вызывают болезненное состояние. В таком случае пациенты обращаются к участковому врачу или кардиологу. Обязательным методом исследования является запись ЭКГ.

Признаки: редкий пульс, реже интервалы Р-Р (или R-R). Интервал Р-R может быть несколько увеличен (0,20 – 0,21 с). Увеличивается интервал Т-Р. Наблюдается нерезкий подъем сегментов S-T над изоэлектрической линией. Иногда появляется зубец U. Зубцы U определяются временами с трудом, и их определяют по положительной волне после зубца Т.

Аритмии, связанные с проявлением активности эктопических (латентных) водителей ритма.

 

Существует несколько вариантов активности эктопических, латентных, водителей ритма сердца.

Медленные (замещающие) выскальзывающие комп-лексы и ритмы. В структуре миокарда предсердий содержатся скрытые эктопические центры. Группы Р-клеток. Они обычно подчиняются СА узлу, центру управления ритмом сердца. В определенных условиях, когда влияние синоатриального узла ослабевает или узел перестает работать, эти центры заменяют его. Их называют резервными водителями ритма сердца (РВР).

Медленные (физиологические) выскальзывающие комп-лексы и ритмы распознаются по их форме и моменту появления. Они запаздывают по сравнению с ожидаемым очередным комп-лексом. Расстояние между началом нормального комплекса и запоздавшим называют интервалом выскальзывания. Если угне-тение активности синусового узла происходит при синусовой брадикардии, интервал выскальзывания почти равен обычному P-P (или R-R). В случае блокады СА узла этот интервал зна-чительно удлиняется. Монотопные выскакивающие комплексы имеют одинаковую форму и равные интервалы между ними. Политопные комплексы отличаются друг от друга формой и интервалами. При угнетенной функции синусового узла тор-мозится активность других наджелудочковых водителей ритма. Чаще встречается аритмия, обусловленная выскальзыванием возбуждения из атриовентрикулярного соединения. При редком пульсе выскальзывающие возбуждения имеют компенсаторный характер.

На ЭКГ при внезапной блокаде СА узла (разрядке) обнаруживаются удлиненные паузы (“отказ”). Зубцы Р отли-чаются от обычных своей формой или (и) полярностью. Отмечается деформация в начальной части (куполообразный подъем, зазубрины), появляются высокие или зазубренные участки. В случае появления водителей из левого предсердия зубцы Р отрицательные. Зубцы Р во II, III, aVF отведениях имеют “купол” и “шпиль”, или напоминают “щит и меч” (от 0,1 до 0,25 мВ). Интервал P-Q может укорачиваться до 0,12 с.

Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения (АВ замещающие комплексы и ритмы) обнаруживали впервые при дигиталисовой интоксикации. Они встречаются при инфаркте миокарда и миокардитах. Выделяются следующие варианты выскакивающих комплексов при поражении атриовентрикулярного соединения.

На ЭКГ выявляются признаки одновременного возбу-ждения предсердий и желудочков (регистрируются узкие комп-лексы QRS и неопределяемые ретроградные зубцы Р’, которые накладываются на QRS). Частота сердечных сокращений 40-45 в 1 минуту.

Желудочковые возбуждения могут предшествовать воз-буждению предсердий. Зубцы Р’ возникают вслед за комп-лексами QRS, в отведениях II, III, aVF инвертированы, зао-стрены. Зубцы Р’ обычно равны 0,08-0,10 с. Частота сердечных сокращений 35-40 в мин.

Если возникает ретроградная блокада, зубцов Р’ нет на ЭКГ. Возможны иные формы нарушений возбуждения и выс-кальзывания ритмов сердца (импульсы с абберацией QRS, идио-вентрикулярные замещающие ритмы при полной или субто-тальной АВ блокаде и др.).

Идиовентрикулярные выскальзывающие комплексы и ритмы возникают в случае полной АВ блокады, чаще при ее дистальной локализации. Интервалом выскальзывания является отрезок от начала основного QRS до начала выскользнувшего QRS. Форма комплекса «желудочковая». Ширина его – 0,12 с и больше. Интервал S-T и зубец Т дискордантны по отношению к основному зубцу QRS.

Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы. Одиночные, спорадические выскальзывания можно наблюдать во время постэкстрасистолических пауз у больных, принимающих сердечные гликозиды. Заместительную функцию такие ком-плексы и ритмы выполняют лишь частично. Полагают, что такая форма выскальзывающих ритмов связывается с первичным, “немотивированным” усилением автоматизма подчиненных центров или триггерной активностью центров АВ соединения.

Ускоренные комплексы отличаются от медленных. Их интервалы выскальзывания короче физиологических. В отличие от экстрасистол они приходят не преждевременно, а с неко-торым опозданием по отношению к очередному комплексу. Три и более следующих друг за другом ускоренных комплексов формируют ускоренный выскальзывающий ритм. Различаются ритмы предсердные, из АВ соединения, идиовентрикулярные.

Ускоренные предсердные ритмы начинаются после периода “разогрева”, 1-5 укорачивающихся циклов. Затем сле-дует серия ускоренных ритмов. Иногда бывает 120 в 1 мин.

 

Миграция наджелудочкового ритма.

Этим термином называют состояния, при которых источник возбуждения сердца меняет место в проводниковой системе Гиса-Пуркинье и перемещается постепенно от синоатриального узла (СА) до атриовентрикулярного (АВ) узла и даже в другие (более низкие) участки проводников желудочков. И, наоборот, могут быть состояния, когда чередуется работа нескольких фокусов активности (многофокусный ритм) в миокарде пред-сердий и желудочков.

 

 

Рис. 13. Миграция водителя ритма из СА в проводники предсердия (1, суправентрикулярный мигрирующий ритм) и после QRS (2). Диагноз – ИБС, кардиосклероз.

 

Основным признаком миграции водителя ритма является характеристика зубца Р. Если изменения возникают в самом СА узле, зубец Р не отличается от обычного (или нормального), становится низковольтным. Если возбуждение предсердия в одном предсердии опаздывает, это означает блокаду проводника. Его размеры иногда могут измениться (он становится уже или шире). Перемещение возбуждения в более низкие центры может вызывать укорочение интервала P-Q и инверсию зубца Р. Импульс из АВ узла вызывает отрицательный зубец Р, который накладывается на желудочковый комплекс QRS и может вызвать его деформацию или не выявляться.

 

 

Рис. 14. ИБС, кардиосклероз, коронарная недостаточность, синдром слабости синусового узла. Зубец Р скрывается за комплексом QRS и началом интервала S-T. Отведение II.

 

Инверсия зубцов чаще выявляются во II, III, aVF отведениях. Комбинированные, сливные зубцы Р - это средняя форма зубца между нормальной и эктопической. Они возникают в тех случаях, когда работают одновременно два источника ритма – в СА узле и эктопический, в мышце предсердия. Изменения временные. На ЭКГ обнаруживают зубцы различной формы и размеров. При полиморфизме зубцов Р пульс может быть ритмичным.

Атриовентрикулярная диссоциация. Форма нарушения сердечного ритма, при которой возникает независимая активизация предсердий и желудочков импульсами различного происхождения. Реже работают центры в АВ соединении. Желудочки могут активизироваться эктопическими центрами из более низких участков АВ соединения или из других желудочковых центров. В этих случаях желудочковые центры могут работать в ускоренном ритме, предсердные – замедленно (возникает диссоциация в работе). Имеет место синоатриальная или атриовентрикулярная блокада. Указанные патологические центры могут работать временно или постоянно. Формируется аритмия, зависящая от основного заболевания (ишемии, воспаления, нервного возбуждения).

Временами выявляется неполная атриовентрикулярная диссоциация. Сущность ее заключается в том, что медленно работающие предсердные центры “захватывают” в работу ниже лежащие центры, которые управляют работой желудочков. Зубцы Р могут располагаться перед комплексами QRS с одинаковым интервалом, однако желудочковые комплексы могут быть абберантные, деформированные, уширенные. Между такими комплексами встречаются желудочковые комплексы без зубца Р (происходит неполный захват желудочков, рис. 139).

Полная АВ диссоциация, диссоциация без захватов желудоч-ковых центров или изоритмическая АВ диссоциация, напо-минает полную АВ блокаду, но с разницей, что предсердные эктопические центры работают медленнее, чем желудочковые. В итоге частота комплексов QRS большая, чем зубцов Р.

Неполная и полная АВ диссоциация встречается при тяжелых обычно диффузных изменениях миокарда (миокардиты, инфаркт миокарда, тяжелые токсические изменения). Они встречаются также при тяжелых инфекционных состояниях. Прогностическое их значение обычно серьезное.

 

.

Рис. 15. Неполная АВ диссоциация. Блок в СА узле – зубцы Р реже комплексов QRS. «Захват» желудочкового комплекса в третьем импульсе (деформирован QRS). В последнем комплексе зубец Р наложился на QRS. Расстояние PP больше RR.