Лечение приступа мерцательной аритмии.

Мерцание или трепетание предсердий, протекающее в форме пароксизмов, возникает в основном при воспалительном и ишемическом процессе или кардиосклерозе. Мерцание предсер-дий может сопровождаться тахиаритмией, почти нормальным ритмом, тахи-брадиаритмией (непостоянными частыми или редкими сокращениями желудочков) и непостоянным пульсом.

Первые приступы мерцательной аритмии у больных митральным стенозом, тиреотоксикозом, кардиосклерозом и другими заболеваниями обычно переносятся очень плохо. Больные жалуются на мучительные сердцебиения, слабость.

Беспокоят головокружения. Такие изменения обычно быстро приводят к сердечной недостаточности. Длительные паузы асистолии желудочков могут вызвать синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Больных беспокоят прежде всего приступы сердцебиения, паузы, остановки работы сердца, затем сильные сокращения при экстрасистолах или пароксизмы очень частого сердцебиения при мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Некоторые состояния требуют неотложной медицинской, квалифицированной помощи. Прежде всего, ставится вопрос о восстановлении регулярного, реже - синусового ритма сердца. Д. В. Преображенский рекомендует применять следующие схемы лечения пропафеноном.

1. Назначается 450-600 мг препарата на 1 прием.

2. 600 мг на прием, затем 150 мг через 8 часов.

3. 300 мг на прием, затем 150 мг через 1 час; при необходимости 150-300 мг 3 раза в день в течение не более 7 дней. Эффективность равна около 83 %. При лечении хинидином – 48 %.

С.В. Мойсеев (2011) советует в случае тахиаритмии и нарастающей картины острой сердечной недостаточности быстро снизить частоту сердечной деятельности с помощью b-адреноблокатора или антагониста кальция (даются внутрь). Тяжелым больным метопролол, верапамил и антагонисты Са вводят внутривенно. При низком АД применяют сердечные гликозиды. Выполняется неотложная дефибрилляция.

Пароксизм аритмии удается остановить строфантином, амиодароном, кордароном или верапамилом (вводятся внутривенно), обзиданом или пропранололом (принимаются внутрь). Строфантин вводится внутривенно шприцом медленно в течение 5 минут, остальные средства – в течение 2-3 минут, доза строфантина – 0,25 мг, у пожилых людей – 0,125 мг.

Нередко приступ прекращается во время введения лекарстава внутривенно (эффект "на кончике иглы") или спонтанно. Но если приступ не прекращается на протяжении 6-8 часов лечения, можно применить препараты из другой группы (соталол, бретилат). Если мерцательную аритмию не удалось остановить в течение 3-4 дней, можно испробовать процедуру дефибрилляции.

Обычно введение строфантина вызывает замедление и улучшение ритма сердца (около 60-80 в минуту), уменьшается одышка, исчезают отеки. При пароксизмах мерцательной аритмии удается восстановить синусовый ритм только в 60-80 % случаев, однако ритм сокращений сердца существенно улучшается. Для предупреждения дальнейшего нарушения ритма сердца, строфантин вливают внутривенно еще 5-10 раз (дней), или вместо строфантина назначаются таблетки сердечных гликозидов, которые применяют 1-3 раза в сутки внутрь, поддерживая пульс в пределах частоты 60-80 в минуту. Применяют таблетки верапамила, индерала, пропранолола, или других средств из группы блокаторов кальциевых каналов или β-адреноблокаторов. Препараты снижают АД, и требуется периодический контроль за его уровнем.

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия.

Если не удается восстановить синусовый сердечный ритм лекарственным способом, прибегают к электрической дефи-брилляции и кардиоверсии. Электрическая трансторакальная (наружная) дефибрилляция выполняется конденсаторным дефибриллятором, электроды которого накладываются на груд-ную клетку в области сердца. Известен метод черезпищеводной и внутренней (околосердечной, внутрисердечной) дефибрил-ляции. Электрический ток постоянный. Энергия разрядки измеряется джоулями – при внутренней дефибрилляции разряд выполняется мощностью энергии в 12-40 Дж, при наружной дефибрилляции – 200 - 400 Дж. Эффективность лечения зависит от длительности заболевания, индивидуальной чувствительности организма к методу лечения. Положительный эффект достигался у 60-90 % больных.

Эффективность дефибрилляции различная. У некоторых больных синусовый ритм восстанавливается и сохраняется в течение года, у других – только на 2-3 недели.

Если ритм сердца нормализуется на короткое время, возникает подозрение на значительные кардиосклеротические изменения или продолжающийся процесс некробиоза мышцы предсердий. Это признак формирования постоянной формы мерцательной аритмии. В таком случае восстановить синусовый ритм сердца с помощью фармакотерапии не удается. Больные с тахиаритмической формой мерцания предсердий, а также с тахи-брадиаритмией лучше реагируют на сердечные гликозиды, чем на дефибриляцию.

 

Лекарственная дефибрилляция и ее эффективность. Общие вопросы.

В период подбора лекарств определяются те препараты, которые лучше переносятся и обеспечивают нормализацию синусового ритма сердца или ритмичную деятельность желудочков с частотой около 60 в минуту. Необходимо учи-тывать, что поддерживающую терапию продолжают иногда в течение нескольких лет или постоянно. Препараты не должны вызывать токсических изменений или аллергических реакций. В ряде случаев выбирается тактика коротких курсов лечения с расчетом на спонтанную стабилизацию ритма сердца.

Больных лечат длительное время сердечным гликозидами (дигоксином, лантозидом, дигитоксином или целанидом), поддерживая частоту ритма сердца около 60 в мин и работу сердца в компенсированном состоянии. Применяют препараты мембранстабилизирующей группы (этацизин, этмозин, дизопи-рамид).

Чувствительность организма на применяемые лекарства колеблется в широких пределах. Препараты калия и поли-витаминные средства способствуют стабилизации лечебного эффекта. Выбираются препараты, которые поддерживают обеспечение миокарда калием и ритмичную работу АВ узла (в ритме около 60 импульсов в минуту). Чувствительность организма к препаратам и их эффективность проверяется опытным путем при тщательном наблюдении за больным, ориентируясь по пульсу и сердечному ритму.

Для профилактики тромботической эмболии сосудов мозга применяются антикоагулянты чаще непрямого действия (аце-токумарол, варфарин, дифенадион). Широко применяется аспирин по 0,25 г 2-3 раза в сутки. В таких дозах не наблюдается острых токсических повреждений слизистой оболочки желудка и язвообразования в гастродуоденальной зоне. Препарат исполь-зуют как антикоагулянт (легкого действия) для предупреждения возможного образования тромбов в предсердиях. В последнее время применяют более широко антикоагулянты внутрь. Гепарин применяют подкожно курсами.

Лечение синусовой (суправентрикулярной) пароксиз-млальной тахиаритмии обычно осуществляется строфантином, который применяется внутривенно, как отмечено выше. Следует иметь в виду, что в таких случаях имеются ишемические или воспалительные (реже – неврогенные) изменения в СА узле, что диктует необходимость применения соответствующего лечения. Если наблюдается повышение АД, применяют β-адрено-блокаторы или антагонист Са верапамил. Этот препарат не только нормализует ритм сердца, понижает АД, но и расширяет коронарные сосуды (папавериноподобное действие). Его не следует применять при артериальной гипотонии и кардиогенном или инфекционно-токсическом шоке.

Не все β-адренергические препараты обладают одинаковым антиаритмическим эффектом. По данным литературы, некоторые из них (надолол, атенолол, лизиноприл) весьма эффективны при аритмии сердца и оказывают меньший блокирующий эффект на β-адренорецепоры. Препараты уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации на всех уровнях мембранного потенциала, в клетках СА и АВ узлов. Они создают защиту миокарда от избыточных нервно-симпатических стимулов.

Аденозин – эндогенный нуклеозид, который обнаруживается во всех клетках организма и принимает активное участие в обменных процессах. Хотя по структуре он не похож на какой-либо антиаритмический препарат, сдерживает проводимость импульса в АВ соединении, тормозит скорость движения импульса в ветвях на пути re entry, особенно в предсердиях, не влияет на мышцы желудочков, оказывает отрицательный хромо- и дромотропный эффект. Очень быстро (в течение 2-3 минут) перехватывается клетками различных органов, тем не менее, оказывает влияние на мышцу сердца в случае аритмии. Он применяется для быстрого купирования мерцания или трепетания миокарда предсердий одновременно со строфантиром или верапамилом и другими препаратами. Чаще используется аденозинфосфат (80-120 мг/сут в таблетках или капсулах) или внутримышечно (100 мг). Аденозинтрифосфат (АТФ) применяется в драже (1-2 драже 2-3 раза в день). Препарат можно применить повторно или в двойной дозе, если при первом приеме эффект не достигнут. Применяется при синдроме WPW и суправентрикулярной тахикардии другого генеза. Близким эффектом обладает витамин В1 и кокарбоксилаза, которые участвуют в важных для миокарда обменных процессах, особенно с участием АТФ.