Порядок обследования пациентов при назначении очков

Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа.

I этап – первое обследование в естественных условиях. Проводят для ориентировочного определения рефракции.

II этап – обследование в условиях циклоплегии. Цель – точное определение статической рефракции каждого глаза.

III этап – второе обследование в естественных условиях. Оценивают состояние динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого решают вопрос о коррекции для дали и для близи.

IV этап – обследование пациента в готовых очках. Проводят для проверки правильности изготовленных очков, их переносимости и при необходимости вносят изменения.

Но не всех пациентов надо обследовать в четыре этапа. У людей после 25 лет, как правило, нет необходимости в циклоплегии (то есть втором этапе), и первый этап совмещается с третьим. Если пациент удовлетворен очками, можно не проводить четвертый этап.

Если циклоплегия необходима, а повторная явка пациента затруднена, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегия проводится в конце обследования.

Подбор очков для дали проводится вначале монокулярно. Если обследование проводилось на фоне циклоплегии, то в естественных условиях, исследуя остроту зрения каждого глаза, обязательно уточняют силу линз. При этом их значения могут быть снижены.

Для того чтобы убедиться, что пациент будет хорошо переносить очки, следует проверить участие двух глаз в акте зрения. Для этого рекомендуется последовательная бинокулярная проба: пациент с подобранными линзами наблюдает самые мелкие различимые им оптотипы: исследователь поочередно прикрывает щитком то правый, то левый глаз. Если пациент замечает разницу в четкости знаков, то исследователь добавляет +0,25 дптр или –0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Эту процедуру продолжают до уравнения четкости видения обоими глазами.

Эта проба проводится при разнице рефракций не более 2,0 дптр и в случаях одинаковой остроты зрения обоих глаз, т.е. при отсутствии амблиопии.

Перед выпиской очков пациенту рекомендуется поносить подобранные линзы в пробной оправе в течение 10-15 минут. Если пациент плохо переносит коррекцию, то необходимо уменьшить разницу в силе двух глаз за счет уменьшения силы линзы на худшем глазу. Если это не помогает, то снижают силу цилиндров на обоих глазах, а если и этого недостаточно, то уменьшают силу сфер. При этом добиваются чувства комфорта за счет некоторого снижения остроты зрения.

Подбор очков для близи бывает необходим при пресбиопии, а также при недостаточности аккомодации в молодом возрасте.

Подбор проводят при двух открытых глазах на фоне действующей аккомодации. Пациент читает текст № 4 таблицы для определения остроты зрения вблизи, находящейся на расстоянии 33 см перед его глазами.

Выбирают линзы, с которыми чтение текста удается без затруднений с расстояния 33±7 см, а после 60 лет – с расстояния 33±5 см. Очки при этом устанавливают глаза к середине «зоны комфорта».

Обследование пациента в готовых очках проводят не ранее, чем через 2 недели после того, как пациент начал пользоваться очками. Этого срока достаточно для привыкания к очкам или выявления их недостатков.

Симптомы дезадаптации к оптической коррекции

Симптом	Возможная причина	Вид помощи
Головные боли, головокружение в очках	Гетерофория. Анизейкония. Видимое движение предметов за счет слишком большой силы линз или их разницы	Уменьшение разницы в силе линз или их силы до появления ощущения комфорта
Искажение формы предметов и пространственных отношений	Дисторсия астигматических линз. Анизейкония за счет разницы в силе линз двух глаз	Уменьшение силы цилиндров или разницы в силе линз двух глаз
Увеличение или уменьшение видимой картины мира	Увеличение или уменьше-ние изображения за счет большой силы сферичес-ких линз	Переход на контакт-ные линзы или сни-жение силы линз в очках
Двоение предметов	Декомпенсированная гетерофория за счет призматического эффекта линз. Анизейкония за счет разницы в их силе	Уточнение расстоя-ния между центрами линз, при необходи-мости назначение призм. Снижение разницы в силе линз
Новые очки хуже помогают или вызывают больший дискомфорт, чем старые той же силы	Изменение расстояния от роговицы до линз или изменение межцентрового расстояния	Тщательное исследование положения очков на лице и их отличий от прежних очков

 

Астигматизм

 

Это состояние, при котором точечный объект не отражается как отражение точки при преломлении через оптическую систему глаза (Отсутствие точки).

Астигматизм не является видом рефракции, а сопутствует эмметропии или аметропии. При астигматизме преломляющая сила в меридианах разная. Если главные меридианы перпендикулярны и опт. ила в них постоянна –коррекция очками или КЛ.

Виды астигматизма:

-рефракционный (полный)

-роговичный

- лентикулярный (разница общего аст. И роговичного)

-внутренний (образован структурами заднего полюса)

-остаточный (после КЛ)

- индуцируемый (спровоцированный КЛ)

- хрусталиковый

1.Прямой аастигматизм – вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального +- 30град.

Обратный астигматизм- горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального +-30град.

С косыми осями – меридианы наибольшим и наименьшим преломлением расположены по косым осям 30-60град. И 120-150град.

2. Правильный аст- меридианы с разной опт. силой перпендикулярны и постоянны на протяжении всего меридиана.

Неправильный аст – локальные искажения (аберации) на протяжении меридиана.

3.Простой аст – один из меридианов Эм, другой Н или М.

Сложный аст – оба меридиана имеют какую-то рефракцию. «+» или «-«

Смешанный аст - «+» и «-«

Ориентировочные пробы;

- Щелевая заслонка

- Фигура Снеллена (лучистая фигура)- для выявления аст. И ориентировочного определения направления его главных меридианов

- Стреловидная фгура Раубичека

- Тест креста

- Фигура зернистости.

- Кросс-цилиндр (осевая проба по ручке, силовая –по ризкам)

Гетерофория

Гетерофория, или скрытое косоглазие, возникает в результате незначительного мышечного дисбаланса в тонусе глазодвигательных мышц. Она выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует какой-либо объект. Для гетерофории характерно наличие бинокулярного зрения и выявляется она лишь в тех случаях, когда мы преднамеренно или случайно нарушаем бинокулярную фиксацию. Гетерофория присуща большинству людей, в то время как ортофория – состояние идеального мышечного равновесия встречается редко.

В зависимости от направления отклонения глаз - гетерофория подразделяется на:

- экзофорию – отклонение к виску,

- эзофорию – к носу,

- гиперфорию – кверху,

- гипофорию – книзу.

Эти отклонения компенсируются усилением тонуса мышц – антагонистов, поэтому бинокулярное зрение не страдает.

Малые углы скрытого косоглазия до 3-4^о не снижают зрительной работоспособности человека. А так как гетерофория исправляется актом бинокулярного зрения, то в лечении она не нуждается.

При увеличении угла отклонения до 7^о и более могут возникнуть зрительные нарушения.

К симптомам декомпенсированной геторофории относятся боли в области орбит и лба, головокружение, прыгание букв. Характерным является исчезновение жалоб при закрытии одного глаза. В данной ситуации встает вопрос о призматической коррекции.

Условно можно принять следующие границы нормы, при которых декомпенсация практически не возникает:

- гипер- и гипофория – 1,0 пр.дптр,

- эзофория – до 3,0 пр.дптр,

- экзофория – до 6,0 пр.дптр.

Методы исследование гетерофории основаны на принципе выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения.

Самым простым является метод определения установочных движений. Пациента просят пристально смотреть на какой-либо отдаленный предмет. Исследователь попеременно прикрывает ему рукой то правый, то левый глаз и определяет, остался ли он в первичном положении или совершил так называемое установочное движение. В случае гетерофории при открывании каждого глаза возникает медленное движение только этого глаза. Направление этого движения всегда противоположно виду гетерофории. Например, установочное движение кнутри свидетельствует об экзофории, кнаружи об эзофории и т.д.

 

Более точным является исследование с цилиндром Мэддокса. Пациенту предлагают фиксировать двумя глазами точечный источник света, находящий на удалении 5 м или 33 см (оценка для дали и близи). В гнездо пробной оправы перед правым глазом вставляют цилиндр Мэддокса осью горизонтально (для определения горизонтальной фории). Пациент начинает воспринимать два объекта: белую светящуюся точку и красную вертикальную линию, которая при ортофории проходит через центр точки, экзофории – смещена влево, эзофории – вправо.

Далее при помощи призменного компенсатора или призм, установленными перед левым глазом, определяют величину гетерофории. Основание призмы должно быть расположено в противоположную от отклонения глаза сторону (при экзофории -–к носу, при эзофории – к виску). Увеличение призм проводится до того момента, пока красная линия не пересечет светящуюся точку. Величина призмы укажет на степень гетерофории.

После определения горизонтальной фории определяют вертикальную аналогичным образом, для чего цилиндр Мэддокса устанавливают осью вертикально. Пересечение красной линии светящейся точки укажет на ортофорию, смещение вверх - на гипофорию, вниз – на гиперфорию. После этого определяют ее степень.

Фузионные резервы

Фузионная конвергенция играет главную роль в акте бинокулярного зрения, так как благодаря ей два изображения устойчиво удерживаются на корреспондирующих точках. Ослабление ее приводит к снижению зрительной работоспособности, особенно на близком расстоянии, так как при этом требуется больше, чем обычно нервно-мышечного напряжения. О состоянии фузии судят по величине положительного и отрицательного фузионных резервов.

Величина, на которую можно повернуть зрительную линию кнутри без нарушения фузии, называется положительным фузионным резервом, или резервом конвергенции. Величина, на которую можно повернуть ее кнаружи – отрицательным фузионным резервом, или резервом дивергенции.

У молодых людей в норме резерв конвергенции равен – 20°-25°, а резерв дивергенции – 3°-5°.

Исследование фузионных резервов можно проводить с помощью призменных компенсаторов, набора призм или синоптофора.

Пациенту в пробную оправу устанавливают два призменных компенсатора, ручки, которых должны быть ориентированы вертикально. При отсутствии призменных компенсаторов пользуются призмами из набора пробных очковых линз. Далее пациента просят фиксировать объект (черная метка на белом листе), расположенный от него на расстоянии 33 см. Постепенно усиливают действие призм основанием к виску до момента, когда тест начнет раздваиваться. Суммарная сила призм, выраженная в пр.дптр., укажет величину положительного фузионного резерва.

Аналогично находят величину отрицательного фузионного резерва, только теперь усиливают действие призм основанием к носу. Суммарная сила призм укажет величину отрицательного фузионного резерва.

Определение фузионных резервов для дали проводится по описанной выше методике, только объект фиксации (светящаяся точка) должен находиться на расстоянии 5 м от пациента.

47-48

Косоглазие

Явное косоглазие, или гетеротропия, характеризуется постоянным отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

Оно подразделяется на содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (т.е. отклонение косящего глаза) и вторичного (т.е. здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения.

Отсутствие двоения объясняется возникновением функциональной скотомы, или скотомы торможения, т.е. участка выпадения в поле зрения косящего глаза в условиях, когда пациент смотрит двумя глазами. Если же закрыть здоровый глаз, то скотома в косящем глазу сразу же исчезнет, что свидетельствует о ее корковом характере.

В зависимости от направления отклонения глаза различают сходящееся косоглазие – эзотропию, расходящееся – экзотропию, с отклонением кверху – гипертропию и книзу – гипотропию.

Если от общей точки фиксации отклоняется один и тот же глаз, то это одностороннее, или монолатеральное косоглазие. Оно бывает в тех случаях, когда острота зрения в отклоненном глазу низкая. При альтернирующем косоглазии наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза. Острота зрения каждого глаза при этом обычно достаточно высокая.

Также содружественное косоглазие принято подразделять на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией. При наличии несоответствующей возрасту рефракции изменяются условия для аккомодации: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии –недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется, и изображение одного из глаз подавляется сознанием, развивается скотома торможения или функциональная скотома.

Естественно подавляется изображение, поступающее от глаза с более низкой остротой зрения, (т.е. в котором более высокая степень аметропии). Вначале этот глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. Постепенно острота зрения на косящем глазу еще больше снижается, развивается амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная.

Амблиопия - снижение остроты зрения без видимых органических причин, является не только следствием, но может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз имеет такую низкую остроту зрения (обычно ниже 0,3), что невозможно слияние изображений двух глаз. По происхождению такая амблиопия может быть рефракционной (при несоответствии возрасту аметропии), анизометропической и обскурационной (при помутнении прозрачных сред глаза).

При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение то одного, то другого глаза, и амблиопия, как правило, не развивается.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно в течение первого года жизни. Его следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, и в основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной или родовой травмой.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное состояние между двумя описанными выше видами. Оно связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами мышц.

Таким образом, причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, аметропии, анизометропия.

Величина отклонения глаза, то есть угол косоглазия выражается в градусах и определяется различными способами.

Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него на роговице не косящего глаза, совпадет с центром зрачка. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при ширине зрачка 3 мм роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15^о, между краем зрачка и лимбом – 25-30^о, на лимбе – 45^о, за лимбом 60^о и более.

Более точно угол косоглазия можно определить на синоптофоре. Для этого используют объекты на совмещение, то есть не имеющие общих элементов («окружность и звезда», «гараж и автомобиль»). Для определения субъективного угла косоглазия, оптические головки устанавливают в положение «0» на дуговой шкале и начинают перемещать одну из них по дуге до тех пор, пока объекты не совместятся (т.е. например, «цыпленок» не окажется в «яйце»). Количество делений укажет на угол косоглазия.

Лечение при содружественном косоглазии включает лечение амблиопии, устранение угла косоглазия и восстановление способности к фузии и бинокулярного зрения. Обычно оно длительное, около 2-3 лет.

Начинается лечение с коррекции аметропии. Очки выписываются для постоянного ношения детям уже с 9-10 месяцев. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное косоглазие и уменьшается частично аккомодационное, а также не развивается рефракционная амблиопия.

Параллельно с коррекцией аметропии при монокулярном косоглазии проводят плеоптическое лечение (лечение амблиопии). Его задача поднять остроту зрения амблиопичного глаза, которая допускает возможность бинокулярного зрения (то есть выше 0,3).

Одним из способов является прямая окклюзия, то есть выключение из акта зрения лучше видящего глаза. Ее проводят в течении многих месяцев. У детей старше 5-6 лет прямую окклюзию не применяют.

Другим способом является пенализация («штрафование»). Суть методики заключается в том, что с помощью очковых стекол создают искусственную анизометропию для того, чтобы лучше видящий глаз в этих очках мог видеть только на определенном расстоянии. Существуют различные способы пенализации: для дали, для близи, альтернирующая, тотальная.

Для устранения эксцентричной (не центральной) фиксации и восстановления фовеальной фиксации амблиопичного глаза используют и другие более активные методы: светостимуляцию и лазерстимуляцию макулярной области, электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва.

Когда острота зрения амблиопичного глаза поднялась до 0,4 и достигнуто параллельное положение зрительных линий, подключают ортоптическое лечение – это ряд мероприятий, направленных на развитие фузии, восстановление и укрепление бинокулярного зрения. Для этого проводят занятия на синоптофоре, стереоскопе, ФБУ (функциональное биоуправление).

Если на фоне ношения очков после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Оно заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или в усилении действия слабой, то есть противоположной мышцы. Во многих случаях прибегают к комбинированным операциям.

Послеоперационное лечение направлено на восстановление и укрепление бинокулярного зрения.

Призмы назначают при небольших (до 10°) углах косоглазия особенно после операций на глазодвигательных мышцах. Призматическая коррекция может быть назначена только в том случае, если при исследовании на синоптофоре выявляется бифовеальное слияние. Критерием лечебного действия призм служат показатели исследования не цветотесте. Если в течении 3-х месяцев ношение призм не приводит к бинокулярному зрению, то их обычно отменяют. Если бинокулярное зрение появляется, то ступенчато уменьшают общую силу призм.

После того, как достигнуто правильное положение глаз (консервативным или хирургическим путем), используют способ диплоптики. Суть его состоит в создании диплопии путем приставления к глазам призм. Диплопия служит стимулом для фузии, двоение преодолевается, тем самым восстанавливается бификсация.

Во многих случаях косоглазие можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, назначения и ношения очков, в нормализации гигиенических условий занятий.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, и оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг (кровоизлияния, опухоли, травмы, интоксикации, эндокринные заболевания).

Оно характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенством первичного и вторичного углов косоглазия, наличием диплопии.

Величина первичного отклонения глаза меньше вторичного, так как при попытке фиксации предмета усиленный импульс поступает как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового глаза, вызывая более сильное отклонение последнего. Первичный угол косоглазия не постоянен и увеличивается при взгляде в сторону пораженной мышцы. В том же направлении оказывается повернутой и голова больного.

Диплопия возникает в результате попадания изображений на диспорантные точки сетчаток обоих глаз и усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Лечение паралитического косоглазия должно быть комплексным и направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей поражение мышцы или нерва (лечение у невропатолога, эндокринолога, нейрохирурга).

Для компенсации диплопии назначают призматические очки.