Изменение аккомодации с возрастом. Патология аккомодации

Бинокулярные движения двух глаз подразделяется на верзионные – согласованные повороты двух глаз на один и тот же угол, и вергентные – движения, при которых общее направление взора остается прежним, а угол между зрительными линиями меняется. Под конвергенцией, или положительными вергентными движениями, понимают сведение зрительных осей на точке бификсации, что происходит при переводе взора с дальнего расстояния на ближнее. Дивергенция, или отрицательные вергентные движения – разведение зрительных осей при переводе взора с ближнего расстояния на дальнее.

При взгляде вдаль зрительные линии двух глаз параллельны. И, следовательно, угол конвергенции равен 0. При фиксировании взглядом предмета, находящегося на конечном расстоянии, угол конвергенции увеличивается с уменьшением расстояния. С другой стороны, чем ближе к глазу объект фиксации, тем больше он вынужден аккомодировать.

Таким образом, степень конвергенции глазных яблок соответствует степени напряжения аккомодации. Но правильное соответствие возможно только при эмметропии. Так, при фиксации точки, удаленной от глаза на 1 м, угол конвергенции равен 3,5⁰, а напряжение аккомодации 1,0 дптр. При фиксации точки, удаленной на 33 см, соответственно 10,3⁰ и 3,0 дптр.

При аметропии это соотношение меняется. Так, при гиперметропии в 3,0 дптр для бификсации точки, расположенной в 1 м от глаза, необходим угол конвергенции 3,5⁰, а напряжение аккомодации 4,0 дптр. При фиксации точки, удаленной на 33 см, соответственно 10,3⁰ и 6,0 дптр. То есть гиперметропический глаз больше аккомодирует, чем конвергирует. Т.е. способность к аккомодации зависит от возраста. Наибольший объем аккомодации у детей в 8-10 лет (-14дптр). С возрастом объем аккомодации плавно снижается и в 55 лет обычно не превышает 1дптр.

Патология аккомодации, которая выражается снижением индекса АК/А до 2,0. То есть одна и та же степень аккомодации требует меньшей конвергенции.

При миопии отмечается повышение индекса АК/А до 6,0. Это связано с тем, что для работы на близком расстоянии без коррекции миопы практически не пользуются аккомодацией. Поэтому для поддержания нормальных отношений между аккомодацией и конвергенцией необходима значительно большая степень сведения зрительных осей на единицу аккомодации.

Методы исследования ак-и:

1. проксиметрия- определение положения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения.(линейка 50см и оптотип №4 для проверки ОЗ из табл. Для близи, как ЗОА)

2. аккомодометр-прибор, для измерения абсолютной акк-и (ближ. и дальн. точек видения+ЗАА)

3. автоматическая аккомодометрия- отслеживание динам. Рефракции глаза и ее мгновенные изменения в ответ на перемещение стимула.

36.

Клиническая рефракция

Физическая рефракция – преломляющая сила любой оптической системы.Для получения четкого изображения важна не преломляющая сила глаза, а его способность фокусировать лучи точно на сетчатке. Клиническая рефракция – отношение главного фокуса к центр. ямке сетчатки.

В зависимости от этого соотношения рефракция подразделяется на:

- соразмерную – эмметропия;

- несоразмерную – аметропия

Каждый вид клинической рефракции характеризуется положением дальнейшей точки ясного видения.

Дальнейшая точка ясного видения (Rp) – точка в пространстве, изображение которой фокусируется на сетчатке в покое аккомодации.

Эмметропия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус параллельных лучей находится на сетчатке, т.е. преломляющая сила соразмерна длине глаза. Дальнейшая точка ясного видения расположена в бесконечности. Поэтому изображение предметов, находящихся вдали, четкое, и острота зрения высокая Аметропия – клиническая рефракция, при которой задний главный фокус параллельных лучей не совпадает с сетчаткой. В зависимости от его нахождения аметропия подразделяется на миопию и гиперметропию.

Классификация аметропии (по Трону):

- осевая – преломляющая сила глаза в пределах нормы, а длина оси больше или меньше, чем при эмметропии;

- рефракционная – длина оси в пределах нормы, преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии;

- смешанного происхождения – длина оси и преломляющая сила глаза не соответствует норме;

- комбинационная – длина оси и преломляющая сила глаза в норме, но их сочетание неудачное.

Миопия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус находится перед сетчаткой, следовательно, преломляющая сила слишком велика и не соответствует длине глаза. Поэтому, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь расходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена перед глазом на конечном расстоянии. Острота зрения у миопов снижена. Чем ближе к глазу лежит Rp, тем сильнее рефракция и выше степень миопии.

Степени миопии: слабая – до 3,0 дптр, средняя – 3,25-6,0 дптр, высокая – выше 6,0 дптр.

Гиперметропия – вид аметропии, при которой задний главный фокус находится за сетчаткой, то есть преломляющая сила слишком мала.

Для того, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь сходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена за глазом, что возможно только теоретически. Чем дальше за глазом расположена Rp, тем слабее рефракция и выше степень гиперметропии. Степени гиперметропии такие же как при миопии.

Миопия

К причинам развития миопии относятся: наследственность, удлинение ПЗО глаза, первичная слабость аккомодации, ослабление склеры, длительная работа на близком расстоянии, природно-географический фактор.

Схема патогенеза: -ослабление аккомодации

- спазм аккомодации

- ложная М

- зрительная нагрузка

- развитие истинной М или прогрес-ие имеющейся М

Эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать.

При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. С увеличением степени близорукости наблюдается еще большее ослабление аккомодации.

Слабость цилиарной мышцы обусловлена недостатком ее кровообращения. А увеличение ПЗО глаза сопровождается еще большим ухудшением местной гемодинамики, что приводит еще большему ослаблению аккомодации.

Процент миопов в районах Заполярья выше, чем в средней полосе. А среди школьников городских школ миопия встречается чаще, чем у сельских школьников.

Различают истинную миопию и ложную.

Истинная миопия

Классификация:

1. По возрастному периоду возникновения:

- врожденная,

- приобретенная.

2. По течению:

- стационарная,

- медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год),

- быстро прогрессирующая (более 1,0 дптр в год).

3. По наличию осложнений:

- неосложненная,

- осложненная.

Приобретенная миопия является вариантом клинической рефракции, которая с возрастом, как правило, увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями. Она хорошо корригируется и не требует лечения. Неблагоприятный прогноз обычно отмечается только при миопии, приобретенной в дошкольном возрасте, так как играет роль склеральный фактор.

Врожденная миопия с возрастом прогрессирует и может носить злокачественный характер. Это приводит к необратимым морфологическим изменениям глаза и выраженному снижению остроты зрения, которое может не улучшаться под влиянием оптической коррекции. Такая миопия называется миопической болезнью.

Основной причиной прогрессирования миопии является значительное удлинение оси глаза (при удлинении ПЗО на 1 мм рефракция усиливается на 3,0 дптр). Растяжение глаза приводит к истончению склеры, особенно в заднем полюсе. В связи с этим возможны следующие изменения глазного дна: миопический конус, ложная и истинная задняя стафилома, дистрофические изменения макулярной области, кистовидная дегенерация и отслойка сетчатки.

Также растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне.

При прогрессировании близорукости происходят не только изменения в заднем отделе глазного яблока, но и в переднем. Даже минимальная деформация роговицы вызывает нарушение ее сферичности.

Поэтому по мере роста миопии и, следовательно, патологических изменений, которыми она сопровождается, отмечается снижение остроты зрения с коррекцией.

Прогрессирующую близорукость необходимо дифференцировать с ложной, или псевдомиопией.

Диагностика прогр. М:

-Сниж. ОЗ

- увел. Рефракции из года в год

- частая смена корригирующих очков (раз в 6мес. Или чаще)

- увел. переднезаднего р-ра гл. яблока (ЭХОБИОМЕТРИЕЙ). Норма 24мм

- изменения на гл. дне (офтальмоскопом)

Оложнения М:

- отсутствие макулярного рефлека

- миоп. Конус вокруг диска зрит. Нерва, стафилома.

М м.б. одно- и двухсторонней.

Формы осложнений М:

- хориоретинальная М (связана с сетчаткой)

- витреальная (разжижение стекл. Тела, помутнение)

Принцицы коррекции: М возраст 5-15лет

1ст –полная коррекция для дали, очки для близи не нужны.

2ст – очки для постоянного ношения с силой линз, дающей монокулярно ОЗ 0,8-0,9

3ст – очки для дали полная переносимая коррекция, для близи- адекватная коррекция с учетом характера работы на близком расстоянии (бифокальные, прогрессивные).

М возраст 16-39 лет

1ст - полная коррекция для дали, очки для близи не нужны.

2ст - очки для постоянного ношения с силой линз, дающей монокулярно ОЗ 1.0

3ст – очки для дали полная переносимая коррекция, для близи- адекватная коррекция с учетом характера работы на близком расстоянии (бифокальные, прогрессивные).

М возраст старше 40 лет

1ст - полная коррекция для дали, очки для близи с учетом пресбиопии.

2ст – полная коррекция для дали, очки для близи с учетом пресбиопии или прогр. (бифок.) очки.

3ст. – полная коррекция для дали, очки для близи с учетом пресбиопии или прогр. (бифок.) очки.

 

Ложная миопия – это состояние, при котором отмечается выраженное снижение остроты зрения и возрастание степени миопии из-за привычно избыточного напряжения аккомодации. По клиническим проявлениям пациент с ложной миопией ничем не отличается от пациента с истинной миопией. В отличие от истинной псевдомиопия:

- встречается только у детей и молодых людей;

- ПЗО глаза не увеличивается;

- отмечается постоянное напряжение аккомодации и сокращение ее объема;

- после циклоплегии степень миопии возвращается к исходной.

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление миопии и диспансеризация (выяснение наследственности, диспансерные осмотры детей и профосмотры взрослых).

2. Своевременная правильная коррекция миопии.

3. Создание правильных гигиенических условий для занятий (хорошее освещение, работа вблизи на расстоянии не менее 30 см, чередование работы с отдыхом).

4. Оздоровление организма (лечение хронических заболеваний, повышение двигательной активности, упражнения для глаз).

5. Лечение привычно избыточного напряжения аккомодации.

Лечение при миопии направлено на остановку патологического процесса, предупреждение и лечение осложнений, исправление рефракции.

Обязательна правильная коррекция, которая у детей и подростков проводится на фоне циклоплегии. Контроль правильности подбора очков осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

Лечение также включает в себя воздействие на аккомодационный аппарат с помощью физических средств (гимнастика для глаз, упражнения со сменными линзами, на аккомодотренере).

Медикаментозное лечение можно условно разделить на:

- препараты, влияющие на аккомодацию (1% р-р мезатона);

- средства, способствующие укреплению склеры (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);

- препараты, улучшающие кровообращение (никотиновая кислота, трентал);

- препараты, усиливающие обменные процессы в сетчатке (инъекции р-ра АТФ, р-р тауфона, алоэ).

Курсы лечения проводятся 2 раза в год.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся электрофорез или фонофорез со спазмолитическими смесями, электростимуляция и лазерстимуляция цилиарной мышцы (опосредованно через лимбальную сосудистую сеть).

Хорошие результаты дают иглотерапия и мануальная терапия.

Хирургическое лечение направлено на предотвращение прогрессирования миопии и исправление рефракции.

К первой группе относятся склероукрепляющие операции. Принцип их заключается в том, что за задний полюс глаза вводится вещество, которое задерживает рост глазного яблока в длину, и создаются условия для реваскуляризации склеры. Существует две разновидности:

- склероукрепляющая инъекция, при которой с помощью специальной иглы в теноново пространство вводят элементы крови больного или синтетический гель;

- задняя склеропластика – укрепление заднего полюса глазного яблока путем пришивания полосок трансплантата.

Эти операции проводятся при прогрессирующей миопии средней и высокой степени, когда глазное яблоко явно увеличено в размерах.

Ко второй группе относятся рефракционные операции. Это различные по технике и механизму вмешательства, направленные на изменения преломляющих свойств оптической системы глаза. Такие операции можно разделить на две основные группы.

К первой группе относится интраокулярные методы:

- имплантация ИОЛ (интраокулярной линзы) в факичный глаз;

- удаление прозрачного хрусталика;

- удаление прозрачного или непрозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Вторая группа включает операции, приводящие к изменению рефракции роговицы – кераторефракционные операции:

- кератотомия – операция, в ходе которой наносят ряд несквозных радиальных разрезов роговицы от границы оптической зоны до лимба. Это приводит к компенсаторному уплощению центральной оптической зоны роговицы с соответствующим ослаблением ее рефракции и рефракции глаза в целом;

- фоторефракционная кератэктомия, или ФРК, во время которой сначала удаляется эпителий роговицы, а затем лазером испаряется требуемый сегмент центральной части роговицы (боуменова мембрана и часть стромы);

- LASIK, или лазерный in situ кератомилез – с помощью специального ножа-микротома вырезается круглый лоскут поверхностных слоев роговицы и откидывается. Из обнаженной части стромы выпаривается лазером необходимый сегмент, затем лоскут укладывается на место.

- Имплантация роговичных интрастромальных колец.

Однако, четко прогнозировать течение близорукости пока не удается. У многих людей купирование этого процесса происходит самостоятельно, без каких-либо посторонних воздействий. Но, если близорукость обнаруживается до 10 лет, то в большинстве случаев (»74%) можно ожидать ее прогрессирования до 6,0 дптр и выше.

Пациенты с миопической болезнью требуют постоянного диспансерного наблюдения и лечения.

Гиперметропия

Гиперметропия – вид аметропии, при которой задний главный фокус находится за сетчаткой, то есть преломляющая сила слишком мала.

Для того, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь сходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена за глазом, что возможно только теоретически. Чем дальше за глазом расположена Rp, тем слабее рефракция и выше степень гиперметропии. Степени гиперметропии такие же как при миопии.

Гиперметропия не может быть прогрессирующей (глаз не может уменьшиться)

Осложнения Н:

-конъюнктивиты

- блефариты

- косоглазие

- амблиопия (сниж. Зрения на хуже видящем глазу)

- раннее развитие пресбиопии