Патология сетчатки и зрительного нерва при гипертонической болезни

Переход заболевания из одной стадии в другую сопровождается соответствующими изменениями сетчатки.

Разработана классификация изменений на глазном дне в зависимости от стадии гипертонической болезни.

I стадия – гипертоническая ангиопатия. Возникают функциональные (проходящие) изменения на глазном дне, в основном сосудистые. Отмечаются расширение

вен, появление расширенных венул, особенно вокруг макулы, которые в норме не видны. Могут быть сужение артерий и увеличение угла расхождения вен 2-

го и 3-го порядков (симптом тюльпана). Возможна легкая гиперемия диска зрительного нерва. Эти явления обратимы и проходят по мере излечения основного заболевания. Глазное дно принимает нормальный вид.

II стадия – гипертонический ангиосклероз. Кроме перечисленных симптомов I стадии, появляются органические изменения стенки артерий сетчатки: их утолще-

ние, уменьшение просвета. В связи с этим видны сосуды не розово-красного, а желто-красного цвета (симптом медной проволоки). В дальнейшем просвет ар-

терии полностью перекрывается в результате разрастания интимы, сосуд приобретает беловатый оттенок (симптом серебряной проволоки). Уплотнение артерии на месте перекреста с веной приводит к сдавлению вены, появляются симптомы перекреста сосудов (симптомы Салюса-Гунна). Салюс описал 12 патологических симптомов перекреста сосудов, но в клинике используют лишь 3 его симптома.

Салюс-I – сдавление вены на месте перекреста с артерией. Вена истончена по обе стороны, конически сужена.

Салюс-II – видна та же картина, что и при Салюсе-I,но происходит изгиб вены перед перекрестом.

Салюс-III – вена под артерией в месте перекреста не видна, а также не видна по краям перекреста; она истончена, изогнута и отступя от места перекреста –

расширена из-за нарушения оттока венозной крови.

Вена глубоко вдавлена в сетчатку. Гипертонический ангиосклероз сетчатки соответствует фазе устойчивого систолического и диастолического артериального давления и наблюдается при IIА—IIБ стадиях гипертонической болезни.

III стадия – гипертоническая ретинопатия. На этой стадии, кроме описанных выше изменений, отмечается поражение тканей сетчатки. Появляются отек, кровоизлияние, беловатые и желтоватые пятна, плазморрагии по ходу нервных волокон, которые вокруг макулы образуют кольцо или фигуру звезды. Острота зрения снижена. Ретинопатия наблюдается обычно при IIIA—IIIБ стадиях гипертонической болезни.

IV стадия – гипертоническая нейроретинопатия сопровождается всеми вышеперечисленными изменениями на глазном дне с вовлечением в процесс зрительного нерва. Диск зрительного нерва становится отечным, увеличивается, отек распространяется на окружающую сетчатку.

Это конечная стадия, прогноз для жизни и зрения неблагоприятен.

Отслойка сетчатки

Сетчатка прикрепляется к сосудистой оболочке только в области зубчатой линии и в области диска зрительного нерва, а на остальном протяжении она просто прилежит к сосудистой оболочке, поэтому возможна ее отслойка от хориоидеи. Причины отслойки разнообразны, в первую очередь это разрыв сетчатки в результате травмы или после дегенеративных изменений в ней. Отслойка возникает вследствие проникновения жидкой части стекловидного тела через разрыв сетчатки.

Например, так развивается отслойка сетчатки при близорукости, при проникающем ранении глазного яблока в заднем отделе с повреждением сетчатки.

Возможна отслойка без разрыва сетчатки. В этом случае причиной могут быть опухоли сосудистой оболочки, скопление транссудата (токсикоз беременности), скопление крови между сосудистой оболочкой

и сетчаткой (контузии глаза). Бывает тракционная отслойка сетчатки, когда образуются соединительнотканные тяжи в стекловидном теле, которые при орга-

низации оттягивают сетчатку от сосудистой оболочки (последствия воспалительных процессов в стекловидном теле и дегенерация стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидное тело с последующим образо-

ванием рубцовой ткани).

Всякая отслойка сетчатки ведет к нарушению зрения, поэтому лечение должно быть своевременным. Различают свежую и старую отслойку сетчатки. Под

свежей отслойкой понимают отслойку сетчатки, произошедшую не более 1 мес, под старой отслойкой – более 1 мес тому назад. Исходы лечения лучше при свежей отслойке. Важное значение имеет состояние макулярной зоны.

Хотя у сетчатки имеется собственная артериальная система (центральная артерия сетчатки, благодаря которой отслоенная сетчатка не погибает в течение нескольких лет), но получить хороший эффект в результате лечения удается не всегда.

Это связано с дегенеративными изменениями, образованием рубцовой ткани в пузыре отслоенной сетчатки, которые при оперативном лечении не позволяют приблизить сетчатку к сосудистой оболочке.

Основной принцип лечения отслойки сетчатки возникает на фоне разрыва заключается в том, чтобы определить локализацию разрыва и выполнить крио-

коагуляцию вокруг разрывов диасклерально, вызвать асептическое воспаление с последующим рубцеванием. Это обусловливает сращение склеры, сосудистой

оболочки и сетчатки вокруг разрыва.

 

Повреждения органа зрения

По характеру повреждающего агента травмы подразделяются на механические (контузии, ранения, комбинированные), термические (ожоги, отморожения), химические, лучевые, радиационные.

По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые.

Контузии

Контузии вспомогательного аппарата глаза включают повреждения век, слезных органов, конъюнктивы, глазодвигательных мышц, глазницы.

Повреждения в переднем отделе хорошо видны и легко диагностируются. Изменения вспомогательного аппарата, расположенного в заднем отделе проявляются в виде экзофтальма (выпячивание глазного яблока) или энофтальма (западения глазного яблока).

Эрозия роговицы – поражение эпителия роговицы, наиболее частая патология. Больные жалуются на рези в глазу, слезотечение, снижение остроты зрения. При боковом освещении эрозия имеет вид «царапины». Часто наступает инфицирование.

Лечение –а/б.

Контузии глазного яблока сопровождаются кровоизлияниями в различные оболочки и ткани.

Гематома - кровоизлияние под кожу и конъюнктиву. Если они возникли сразу после травмирования, то рекомендуется приложить холод. Появление гематом в отдаленные сроки одновременно на двух глазах – «симптом очков», свидетельствует о переломе основания черепа. Необходима консультация невропатолога и хирурга.

Гифема – кровоизлияние в переднюю камеру, представляющее собой красную жидкость с четким горизонтальным уровнем. Обычно возникает при разрыве тканей в области зрачка или УПК.

Гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело. Возникает при разрывах сосудистой оболочки. Снижение зрительных функций зависит от величины кровоизлияния: от небольшого снижения зрения и скотом до полной слепоты.

Если гемофтальм тотальный, то при осмотре в проходящем свете рефлекса с глазного дна нет. При биомикроскопии за хрусталиком просматривается бурое образование. Необходима срочная госпитализация.

Поражение хрусталика может быть в виде травматической катаракты, подвывиха и вывиха хрусталика.

Разрыв склеры характеризуется наличием раны и выпадением темной ткани (сосудистой), снижением ВГД.

Иридодиализ – отрыв или разрыв радужки.

При всех этих состояниях необходимо хирургическое лечение.

Отслойка сетчатки – одно из самых тяжелых проявлений контузии.

Ранения глаза

Ранения глаза подразделяются на:

- проникающие (ранящий объект пробивает оболочки только один раз);

- сквозные – имеются входное и выходное отверстия;

- разрушения глазного яблока.

Любые ранения являются тяжелыми повреждениями глаза. Опасность их обусловлена тем, что они всегда инфицированы и, следовательно, развивается инфекционный процесс. Кроме того, имеют значение физико-химические свойства ранящего предмета, так как они могут вступать в реакции с тканями глаза, вызывая вторичные процессы.

К абсолютным признакам проникающего ранения относятся:

- наличие раны в роговице или склере;

- выпадение внутренних структур глаза (радужка, цилиарное тело, хориоидея, стекловидное тело и др.);

- наличие инородного тела в полости глаза.

К относительным признакам проникающего ранения относятся:

- гипотония вследствие истечения внутриглазной жидкости из раны;

- измельчение передней камеры при проникновении через роговицу или углубление (при проникновении через склеру);

- наличие дефектов в радужке и хрусталике;

- кровоизлияния;

- отслойка сетчатки.

Первая помощь при проникающих ранениях заключается в следующем:

- инстилляция обезболивающих капель (0,5% р-р дикаина);

- очистка тканей, окружающих рану;

- инстилляция противобактериальных капель (20% р-р альбуцида и 0,25% р-р левомицетина);

- бинокулярная повязка;

- введение подкожно столбнячного анатоксина;

- срочная госпитализация.

В зависимости от протекания раневого процесса ранения подразделяются на неосложненные и осложненные, которые сопровождаются иридоциклитом, панофтальмитом (гнойное воспаление всех структур глаза), симпатической офтальмией (вялотекущий негнойный иридоциклит на здоровом глазу), металлозом (заболевание, обусловленное свойствами попавшего в глаз металла).