Острая левожелудочковая недостаточность организма.

ЛЕКЦИЯ

 

 

Тема: «Острая сердечная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность»

 

 

Керчь 2008.

ПЛАН:

 

1. Острая сердечная недостаточность. Определение. Виды. Причины.

2. Сердечная недостаточность левожелудочковая.

3. Сердечная недостаточность правожелудочковая.

4. Сердечная астма.

5. Отек легких.

6. Тромбоэмболия легочной артерии.

7. Острые нарушения сердечного ритма.

8. Инфаркт миокарда.

9. Гипертонический криз.

10. Острая дыхательная недостаточность.

11. Степени тяжести ОДН.

12. Общие принципы лечения.

13. Странгуляционная асфиксия.

14. Утопление.

15. Гипоксия. Стадии гипоксии. Гиперкапния.

16. Механическая асфиксия: странгуляционная, утопление.

17. Астматический статус

18. Аспирационный синдром.

 

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (недостаточность кровообращения) делят условно на сердечную и сосудистую. Нарушение гемодинамики в случае недостаточности сердца обусловлено патологией сердца, а острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) – снижении тонуса сосудов и уменьшении объема циркулирующей крови. Причинами острой сердечной недостаточности являются пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии (БЭЛА), инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардиопатия, миокардиодистрофия и др. патология сердца.

 

Различают две формы острой сердечной недостаточности – острая левожелудочковая и правожелудочковая.

 

Острая левожелудочковая недостаточность организма.

Развивается вследствие слабости миокарда, чрезмерного возбуждения дыхательного центра и острого переполнения кровью легочного круга (правый желудочек работает нормально, а ослабленный левый желудочек не успевает перекачивать кровь в артериальное русло). Приступ сердечной астмы возникает внезапно и обычно ночью. Больной возбужден. Отмечается бледность или цианоз, тахикардия. АД может быть повышено, одышка смешанного типа, иногда кашель. Аускультативно в нижних отделах легких сухие и влажные хрипы.

 

Неотложная помощь.

Необходимо разгрузить малый круг. Снизить возбудимость дыхательного центра – с этой целью вводят 0,5-1,0 1% раствора морфина, 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола. Для улучшения работы миокарда (функциональной его разгрузки дают нитроглицерин 1 таблетка (0,5) под язык повторно до достижения эффекта, вводят лазикс – 40-80 мг в/в, при наличии бронхоспазма вводят эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в. Хороший эффект дает кровопускание. Затянувшийся приступ сердечной астмы приводит к отеку легких.

 

Отек легких.

Обуславливается массивной кровопотерей жидкой части крови в интерстициальную ткань и альвеолы легких, причиной этого является повышенное гидродинамическое давление в легочных капиллярах, повышенная проницаемость альвеолярной мембраны, что связано с недостаточностью левого желудочка, так как он не успевает перекачивать кровь из малого (легочного) круга кровообращения в большой и в результате в сосудах малого круга создается повышенной давление. Отек легких чаще всего является результатом прогрессирования сердечной астмы.

Клиника. Состояние больного тяжелое. Положение в постели вынужденное (ортопноэ) – сидячее. Тяжелая аспирационная одышка, цианоз, кашель не дает облегчения. Увеличивается количество белой пенистой мокроты, а по мере прогрессирования отека, мокрота становится розовой. Вначале в легких выслушиваются сухие хрипы, затем влажные хрипы, дыхание клокочущее. Отек может быть мгновенным – развиться в течении 5-10 мин, острым – в течении 0,5-1 час и затяжным – 1-2 суток. Отек может сопровождаться гипер- или гипотензией.

 

Неотложная помощь.

Больного усаживают с опущенными ногами. При высоком АД – горячие ножные ванны, горчичники на голени, венозные жгуты на бедра. Применяют пеногасители – 40-96% этанол – пропускают через него кислород в аппарате Боброва и дают вдыхать через носовые катетеры. С целью снижения АД вводят ганглиоблокаторы: арфонад 1000 мг в 200,0 изотонического раствора натрия хлорида или пентамин 50 мг в 200,0 5% р-ра глюкозы в/в капельно под постоянным контролем АД! На готове нужно иметь 1 мл 0,2% раствора адреналина или 1 мл 5% р-ра эфедрина. Применяют нитроглицерин по 1 табл каждые 15-20 мин. Вводят лазикс 40-120 мг, осмодиуретики (монитол, сербитол) нельзя вводить! При бронхоспазме – эуфиллин 240 мг (2,4% - 10,0) в/в. Для устранения гипотензии вводят гидрокортизон – 5-15 мг/кг или преднизолон 5-10 мг/кг, или дексаметозон 4-20 мг. Дофамин – 5-10 мкг/кг.мин) – 10-20 кап/мин (в начале) 0,5% - 5,0 разводят в 125,0 5% р-ра глюкозы. При психомоторном возбуждении – седативные: сибазон (диазепам, реланиум, седуксен) 0,5% - 2,0 в/м, в/в, дроперидол 0,25% - 2,0 в/в.

Хороший эффект оказывает кровопускание 300-400 мл венозной крови.

Больного обязательно госпитализируют.

 

Острая правожелудочковая недостаточность.

Обуславливается нарушением кровообращения в малом (легочном) круге. Развитие ее сопровождается острым расширением сердца и высокой гипертензией в малом круге кровообращения, снижением сократительной способности правых отделов сердца, нарушением диффузии газов в легких, гипоксемией, застоем в большом круге кровообращения, признаками чего является набухание шейных вен, резкое и болезненное увеличение печени.

Причины: Тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий, жировая и воздушная эмболия, пневмоторакс, астматическое состояние, массивная пневмония, инфаркт миокарда и др.

Лечение: общие принципы. Прежде всего устранение гипоксии – ингаляции 100% кислорода или перевод на ИВЛ. Выясняют причину. В случае тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – тромболитические средства (стрептокиназа, актилизе, кабикиназа). В случае пневмо- или гидроторакса – дренаж плевральной полости. Назначают сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, антигистамины, по показаниям диуретики и др. симптоматические средства.

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА является осложнением различных патологических состояний и часто является причиной смерти терапевтических и хирургических больных.

Чаще всего источником ТЭЛА являются вены нижних конечностей и таза, а также правые отделы сердца, откуда оторвавшийся тромб приводит к закупорке ствола легочной артерии или ее ветвей.

 

По течению различают несколько форм ТЭЛА:

1. Молниеносная – симптомы возникают в течении нескольких минут

2. Острая – развивается в течении часов

3. Подострая – развивается в течении дней

4. Рецидивирующая – повторяющаяся

В зависимости от величины эмбола и места его локализации зависит нарушение порфузии легких и тяжесть острого нарушения дыхания и кровообращения.

 

Клиника: Для молниеносной формы характерно возбуждение больного, страх смерти, коронарные боли, нарастает одышка, кашель, цианоз верхней половины тела – «тромбоэмболический воротник», тахи и брадикардия, аритмия, набухание шейных вен, значительно повышается ЦВД.

 

Интенсивная терапия: направлена на:

· Поддержание кровообращения – проведение СЛЦР по стандартной схеме в случае остановки кровообращения

· Устранение рефлекторных реакций на эмбол – в/в 10-15000 ЕД гепарина (как антикоагулянт и снижает эффект действия биологически активных веществ), фентанил 0,005% - 1,0 +дроперидол 0,25% - 2,0 – снимает эмоциональный фон и боль, вводят атропина сульфат 0,1% - 0,5-1,0, глюкокортикоиды – уменьшают артериоло и бронхоспазм

· Устранение эмбола – медикаментозный путь: вводят тромболитические средства – актилизе, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа и др. и оперативный путь – удаляют тромб оперативным путем.

 

 

Мерцательная аритмия.

Это нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий. К желудочкам проводятся не все импульсы, вызывая их неритмичные сокращения. На ЭКГ зубца Р нет, интервалы R-R разные, форма желудочковых комплексов (QRS) сохранена.

Жалобы больных: одышка, может быть боль в обл. сердца, чувство сердцебиения, «перебои» в области сердца, ритм сердца неправильный.

Неотложная помощь. Этацизин 100 мг (2 табл) под язык или ритмонорм 300 мг внутрь, или новокаинамид 1-1,5 мг внутрь или анаприлин 60-80 мг внутрь, повторить через 4-6 час 40-60 мг. Если нет эффекта – новокаинамид 10% - 5-10,0 в/в медленно.

 

Экстрасистолия – это внеочередное сердечное сокращение. Это одна из наиболее частых аритмий. Она может возникать у здоровых людей (злоупотребление кофе, крепким чаем,курение) и на фоне различных заболеваний. Они могут быть наджелудочковыми (суправентикулярными) и желудочковыми. Одинокие экстрасистолы (до 5 в 1 мин) безопасные для жизни, но парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком. На ЭКГ при суправентрикулярной экстрасистоле появляется внезапно зубец Р, а за ним неизменный комплекс QRST, а при желудочковой – измененный и расширенный комплекс QRST.

 

Неотложная помощь. Лидокаин 2% - 4-6 мл (начальная доза) в/вено струйно, а затем капельно 80-240 мг/час для поддержания полученного эффекта. При отсутствии эффекта от струйного введения лидокаина ввести в/вено струйно медленно новокаинамид 750 мг, этацизин 100 мг (2 табл) под язык. Если нет эффекта – в/вено магния сульфат 25% - 10,0. При отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия.

 

Параксизмальная тахикардия – это внезапное учащение сердечного ритма до 150-160 уд/мин с внезапным началом и окончанием. При этой аритмии сердце функционирует под влиянием импульсов не из синусового узла, а из очагов возбуждения, которые находятся в предсердно-желудочковом узле, в предсердии или в желудочках.

 

Клиника. Жалобы на приступ сильного сердцебиения, в начале которого больной ощущает внезапный толчок или удар в грудь. При аускультации ритм сердца напоминает тиканье часов – «маятникоподобный ритм». На ЭКГ – комплекс QRS нормальный, зубца Р нет, но он может быть непосредственно или перед или после комплекса QRS.

Неотложная помощь. Вначале применить вагусные приемы: напряжение (натуживание) на выдохе (прием Вальсальви) и на вдохе (прием Мюллера), провокация рвотного рефлекса, надавливание на глазные яблоки (прием Даньиньи-Амнера). При неэффективности дают этацизин 100 мг (2 табл) под язык или анаприлин 80-120 мг внутрь или верапамил 80-120 мг под язык. При отсутствии эффекта повторить вагусные пробы, повторить этацизин 2 табл под язык и если нет эффекта – в/вено струйно АТФ 1-2 мл верапамил 0,25% - 2-4 мл в/вено медленно, и если снова нет эффекта – новокаинамид 10% - 5-10 мл в/вено медленно под контролем АД. При безсилии медикаментозной терапии – электроимпульсная терапия.

 

Атриовентрикулярная блокада (AV) – возникает в связи с нарушением проводимости импульсов при переходе их с предсердий на желудочки. Эти нарушения чаще всего локализуются в пучке Гиса, который осуществляет предсердно-желудочковую проводимость или в узле Амофа-Тавара.

 

Причины – ИБС, инфаркт миокарда, пороки сердца, вегетососудистая дистония, интоксикация препаратами наперстянки, хинидином, новокаинамидом.

 

Степени AV-блокады

AV- блокада I степени: клинически ничем не проявляется; ЭКГ – удлиняется интервал Р-Q.

AV- блокада II степени: клинически это отмечается выпадением пульса через каждые 5-7 ударов. ЭКГ – выпадают отдельные желудочковые комплексы (QRS).

AV- блокада III степени (полная): полностью нарушается проведение импульса из предсердий в желудочки, вследствие чего возникают два ритма – предсердия и желудочки сокращаются самостоятельно, независимо друг от друга. Клинически это проявляется жалобами на слабость, головокружение, одышку, кратковременную потерю сознания. Пульс урежается до 40 уд/мин и реже.

 

Синдром Адамса-Марганьи-Стокса – это полная AV-блокада. Приступ начинается внезапно. Появляется беспокойство, головокружение, больной бледнеет, теряет сознание, останавливается дыхание, затем цианоз, судороги, исчезает пульс, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, шейные вены набухшие. Приступ длиться от нескольких секунд до нескольких минут, а может закончиться фибрилляцией желудочков, т.е. остановкой кровообращения (клинической смертью). Сердечная деятельность восстанавливается постепенно, долго остается у больного слабость, боль в конечностях.

 

Неотложная помощь. Неотложная помощь заключатся в проведении реанимационных мероприятий по типичной схеме (по Сафару), введении атропина сульфата 0,1% - 1,0 в/вено, изадрин 0,02% - 1-2 мл. Часто бывает достаточно прекардиального удара или непрямого массажа сердца для восстановления сердечной деятельности. Больным, страдающим этим синдромом проводят кардиостимуляцию.

 

 

Инфаркт миокарда.

 

Это заболевание, при котором развивается некротический процесс в участке сердечной мышцы, вызванный продолжительным прекращением или ослаблением притока крови к миокарду. Причиной ослабления или прекращения притока крови к соответствующему участку является тромбоз коронарной артерии или длительный спазм ее. Основой развития инфаркта миокарда является в 90-95% атеросклероз коронарных артерий, а также эмболия их при эндокардитах, септических тромбофлебитах.

 

Клиника. Инфаркт миокарда практически всегда начинается с болевого синдрома. Боль локализуется чаще всего за грудиной, реже в области сердца, может возникать в эпигастральной области – абдоминальная форма инфаркта. Бывает безболевая форма инфаркта миокарда – проявляет себя сразу симптомами. Острой сердечно-сосудистой недостаточности. Боли обычно носят интенсивный характер – сжимающая, давящая, жгучая, ноющая, реже тупая, иногда мучительная. Характерная иррадиация болей – в левую руку, левую лопатку, в нижнюю челюсть. Боль может быть настолько интенсивной, что может развиться шок.

 

Течение инфаркта может сопровождаться нарушением ритма раброты сердца. АД не стабильное. Изменений на ЭКГ в первые часы как правило не бывает.

 

Неотложная помощь.

1. Физический и эмоциональный покой

2. Нитроглицерин 0,0005 под язык через 3-5 мин

3. Ацетилсалициловая кислота 0,25 (разжевать)

4. Оксигенотерапия

5. Ненаркотические анальгетики: анальгин 50% - 2,0 в/в, баралгин 5 мл в/в (в условиях ФАП).

6. морфина гидрохлорид 1% - 1,0 в/вено (при брадикардии сначала ввести атропина сульфат 0,1% - 0,5-1,0) или фентанил 0,0005% - 1-2 мл + дроперидол 0,25% - 2,0 в/вено.

7. Наркоз закисью азота и кислорода (ингаляционный) 2:1 или 1:1

8. Гепарин – 10000-15000 в/в

9. Госпитализация в кардиологическое отделение.

 

 

 

Гипертонический криз.

Это значительное, внезапное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонического криза способствует острое, нервно-психическое напряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

 

Клиника: головная боль, головокружение, «туман», «мушки» перед глазами, иногда тошнота, рвота, характерно чувство тяжести за грудиной. Криз может возникать внезапно, на фоне хорошего самочувствия.

1 тип криза. Повышение АД может быть обусловлено за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс)

2 тип криза. Основным механизмом может избыточное повышение периферического сопротивления сосудов.

 

Первый тип криза: симптоматика развивается быстро – резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота (может быть), мелькание перед глазами, на коже шеи, лица, груди появляются красные пятна, чувство жара, дрожь во всем теле, больные возбуждены, кожа влажная, усиленное сердцебиение, тяжесть за грудиной, тахикардия, систолическое АД повышается до 200 мм рт. ст.. Криз продолжается несколько часов.

 

Второй тип криза: симптомы развиваются более медленно в течение нескольких часов – резчайшая головная боль, тошнота, рвота, вялость, пульс учащен, резко повышено диастолическое АД (140-160 мм рт. ст.)

 

Могут развиться осложнения криза на фоне высокого АД – острая коронарная недостаточность, левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический, ишемический инсульт).

 

Неотложная помощь: дибазол 1% - 3-5,0 в/в (0,5% - 6-10,0) с одновременным введением лазикса (фуросемида) – 2,0 в/в. При тахикардии или экстрасистолии обзидан (индерал, пропранол) 0,1% - 5,0 (5 мг) в 10,0 изотонического раствора натрия хлорида (действие наступает (максимальное) через 30 мин и удерживается несколько часов); пентамин (дает быстрый эффект) 5% - 1-2,0 в 150 мл 5-20% растворе глюкозы в/в кап. Можно ввести струйно в/в в течении 7-10 мин 0,5-1 мл в 20,0 раствора 5-20% глюкозы (под контролем АД) – может быть коллапс; магния сульфат 25% - 5,0-10,0 в/м (мжно в/в медленно). При коронарных болях – наркотические препараты – дроперидол 0,25% - 2,0 + фентанил 0,005% - 2,0 в/в в одном шприце (НЛА); клофелин 0,01% - 1,0 – вводят 0,5-1,5 мл в 20,0 изотонического раствора натрия хлорида.

 

Клиника ОДН.

 

Проявляется одышкой – это важнейший клинический симптом ОДН. Парадоксальное дыхание – всегда свидетельствует об ОДН и указывает на расстройство центральных регуляторных механизмов дыхания. Цианоз и акроцианоз говорит о гипоксии. Спутанность и потеря сознания, беспокойство, возбуждение свидетельствует о глубине ОДН. Пульс вначале учащается, становится напряженным, но в финальных стадиях становится малым, урежается. АД вначале повышается, но по мере углубления ОДН снижается. Насыщение артериальной криви кислородом снижается (рО₂ ниже 90-92%), повышается насыщение крови углекислым газом (рСО₂ выше 50 мм рт. ст.).

 

Степени ОДН.

I. Легкая. Одышка до 25 в 1 мин. Умеренная тахикардия до 110 уд/мин. АД нормальное. Газовый состав крови нормальный.

II. Средней тяжести. Одышка до 35 в 1 мин. Умеренная артериальная гипертензия, напряжение О₂ в артериальной крови падает, уровень СО₂ нарастает. Появляется цианоз, эйфория (признак нарушения ЦНС)

III. Тяжелая. Выраженное нарушение механизма дыхания, оксигенации. Одышка до 45 в 1 мин. АД падает. Тахикардия до 180 в 1 мин. Напряжение О₂ в артериальной крови резко снижено и нарастает напряжение СО₂. Самостоятельная компенсация без ингаляции кислорода, без ВВЛ и ИВЛ – невозможна.

IV. Кома гипоксическая или гиперкапническая. ЧД – 10 в 1 мин, АД падает, снижен дыхательный объем. Брадикардия. Сознание отсутствует.

 

Гипоксия.

При развитии ОДН всегда имеет место гипоксия. Гипоксия – это патологический процесс, возникающий при недостаточном снабжении тканей кислородом.

 

По влиянию на ЦНС различают 4 стадии гипоксии:

I. Эйфория – повышенное возбуждение с недостаточной критической оценкой своего состояния (эти больные требуют тщательного наблюдения).

II. Апатия и адинамия – характеризуется оглушением, вялостью, реакция зрачков на свет сохранена, кожные, сухожильные рефлексы ослаблены, угнетены, цианоз.

III. Декортикация – гибель коры головного мозга, сознание отсутствует, зрачки широкие, на свет не реагируют.

IV. Децеребрация – смерть мозга.

Гиперкапния – это избыток углекислого газа в артериальной крови (задержка СО₂ в организме).

Клинически проявляется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усиленной соливацией, бронхореей, багрово-красным цветом кожных покровов и видимых слизистых оболочек, повышенной кровоточивостью тканей (СО2, расширяет капилляры), что может привести к отеку мозга.

 

Неотложная помощь при ОДН.

Интенсивная терапия больных с ОДН зависит от тяжести течения этой патологии, характера патологии, что привела к развитию ОДН и оснащения отделения реанимации, квалификации персонала.

 

Основные принципы:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В случае обструкции дыхательных путей при западении языка, необходимо правильно уложить больного (повернуть голову набок), выдвинуть нижнюю челюсть и ввести воздуховод. При аспирации инородного тела необходимо постараться как можно быстрее удалить его. С этой целью используют такие приемы, как удар ребром ладони в межлопаточную область, так называемый «удар под грудь» - резкий толчок в эпигастральную область, что резко повышает внутрилегочное давление и инородное тело выталкивается; резкое сдавление грудной клетки в нижней ее трети – инородное тело выталкивается сжатым в легких воздухом. Необходимо попытаться удалить пальцами инородное тело, если оно в полости рта или глотки. При рвоте или регургитации, опускают головной конец, голову поворачивают набок и с помощью электроотсоса удаляют содержимое полости рта и глотки.

2. Больным с ОДН обязательно проводят оксигенотерапию (оксигенацию). Это один из эффективных методов лечения ОДН с целью устранения гипоксии. С целью оксигенации через катетеры, введенные в нос до уровня ротоглотки (га лубину 10-12 см) подается увлажненный кислород 6-7л в 1 мин. Кислород подается через подогретую до 40-50° воду посредством аппарата Боброва. При этом кислород составляет 35-40% во вдыхаемом воздухе. Высокие концентрации кислорода (до 100%) во вдыхаемом воздухе можно использовать кратковременно, так как при длительном применении это приводит к развитию ателектазов в легких и кислородной интоксикации..
Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и предупреждения обструкции из запавшим языком применяют носоглоточные и ротоглоточные воздуховоды и S-образные трубки. Необходимо помнить, что при введении воздуховода может возникнуть рвота (если у больного сохранены рефлексы) поэтому положение больного должно быть на боку.
В случае отсутствия самостоятельного дыхания, наличия патологического дыхания, нарастающей одышки (более 40 в 1 мин), наличия симптомов выраженной гипоксии и гиперкапнии, необходимо проведение ИВЛ. Для наиболее полноценного проведения ИВЛ с применением дыхательных аппаратов производят интубацию трахеи.

 

Неотложная помощь.

Зависит от стадии стеноза и причины вызвавшей его. Если стеноз вызван инородным телом – его удаляют и если его удалить не удается обычными приемами, больного госпитализируют в хирургическое или реанимационное отделение. При 3-4 степени стеноза необходимо произвести коникотомию или трахеотомию, если нет возможности провести интубацию трахеи. Как выход из этой тяжелой ситуации можно воткнуть в перснещитовидную связку иголки Дюфо (4 шт) – пункционный способ и немедленно госпитализировать больного.

При аллергическом отеке гортани неотложная помощь на месте заключается в следующем: адреналин 0,1% - 1,0 в/в, преднизолон 30-60 мг в/в или дексазон – 4-20 мг в/в, лазикс 1% - 2,0 в/в, глюкоза 10% - 400,0 в/в капельно, эуфиллин 2,4% - 10,0, пипольфен 2,5% - 2,0 в/в, тавегил 0,1% - 2,0 в/в или дипразин 2,5% - 2,0 в/в; если реакция на введение пенициллина – вводят пеницилиназу 1000000 в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия в/м с последующей госпитализацией в реанимационное отделение. В стадии компенсации и субкомпенсации применяются те же препараты и в той же дозировке.

 

Неотложная помощь.

Потерпевшего немедленно освобождают от петли, укладывают на твердую поверхность и выполняют неотложный этап СЛЦР (по Сафару). Производят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. При этом необходимо помнить о возможности регургитации (применить прием Селика – нажать на перстневидный хрящ, прижав этим приемом пищевод). После восстановления сердечной деятельности пострадавшего госпитализируют в отделение реанимации. При этом необходимо помнить о возможности повреждения органов шеи (перелом хрящей, разрыв и отек гортани) и шейных позвонков, поэтому при проведении СЛЦР не производить разгибание головы.

 

Утопление.

Это одна из форм механической асфиксии вследствие попадания жидкости в дыхательные пути. Оно может быть обусловлено одной из таких причин:

1. аспирации жидкости в дыхательные пути при сохранении спонтанного дыхания – это механизм терминального состояния называется истинным утоплением. Вначале остановка сердца, затем остановка дыхания. Этот тип утопления называют синим

2. Прекращение газообмена вследствие ларингоспазма – асфиксический тип утопления. Вначале остановка дыхания, затем остановка сердца. Этот вид утопления тоже называют синим.

3. Остановка сердца и дыхания (одновременно) вследствие психического (страх) или рефлекторного (удар об воду или холодовой шок) воздействия – синкопальный вид утопления. Этот вид утопления называют бледным.

В первых 2 случаях клиническая смерть длится 3-5 мин. В третьем случае 10-12 мин. В холодной воде период клинической смерти может быть длительностью до 20-30 мин. Алкогольное опьянение продлевает период умирания на 1,5-2 мин.

 

Истинное утопление. (70-80% случаев). Сопровождается временной задержкой дыхания, которая сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания и вода устремляется в легкие. При утоплении в пресной воде альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через поврежденную альвеолярную перегородку. Через несколько минут ОЦК увеличивается в 1,5 раза и больше. Развивается гепергидратация с последующим гемолизом эритроцитов и развитии отека легких в постреанимационном периоде.

 

Клиника.

Три периода:

1. начальный – сознание сохранено. Возбужден. Неадекватная реакция на обстановку. Отмечается заторможенность, оглушенность, депрессия, кожа синюшная, тахипноэ. Может быть рвота водой..

2. агональный период – цианоз, кожа фиолетово-синяя («синее» утопление), тахикардия с переходом в брадикардию, гипертензия с переходом в гипотензию, потеря сознания, дыхание частое, судорожное.

3. клиническая смерть со всеми ее признаками.

 

Асфиксический тип утопления – возникает резкое торможение ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт, инсульт, приступ эпилепсии), травмы (перелом шейного отдела позвоночника). Спазм гортани препятствует попаданию воды в легкие. В дальнейшем, если пострадавшего не извлекли из воды, спазм голосовой щели сменяется атонией и вода заполняет легкие.

 

Клиника. Кожа и слизистые имеют цианотичный цвет, однако цианоз выражен меньше, чем при истинном утоплении. Начальный период быстро сменяется агональным. В начальном периоде отмечается развитие тризма и ларингоспазма, что затрудняет ИВЛ. Когда голосовая щель размыкается, появляется слаборозовая мокрота. Течение периода клинической смерти при асфиксическом утоплении такое же как и при истинном утоплении, что затрудняет их дифференцирование.

 

 

Синкопальный вид утопления. Возникает как результат остановки сердца и дыхания (рефлекторной) и сразу наступает период клинической смерти.

 

Клиника – Асистолия. Апноэ. Нет выделения пены из дыхательных путей. Кожа бледная. Это так называемое «бледное» утопление. При этом виде утопления асистолия и апноэ наступает одновременно.

 

При всех видах утопления прежде всего угасает кора головного мозга.

 

Неотложная помощь.

Независимо от вида утопления и при отсутствии признаков жизни помощь должна быть направлена на быстрое восстановление дыхания и кровообращения. При этом перед проведением ИВЛ необходимо быстро, хотя бы частично удалить из легких воду, используя при этом такие приемы: поднять потерпевшего за поясницу, чтобы верхняя часть туловища и голова свисали, перегнуть пострадавшего через свое бедро при согнутой в колене ноге, одновременно нажав на его спину. Эти приемы необходимо выполнять у «синих» утопленников, а у «белых» нет необходимости удалять воду из легких, т.к. ее может не быть в легких. Наиболее эффективным способом удаления жидкости из дыхательных путей и желудка является электроотсос. При возможности необходимо интубировать трахею и проводить ИВЛ с применением кислорода.

Приступить к СЛЦР по Сафару.

После восстановления сердечной деятельности пострадавшего госпитализируют в отделение реанимации. Необходимо помнить всегда об угрозе отека легких. При утоплении в пресной воде он развивается как результат гиперволемии сразу после утопления, но может развиваться даже и через 3 дня. При этом хороший эффект дает кровопускание 400-500 мл крови из вены, что уменьшает ОЦК. Проводят меры по борьбе с отеком легких. Тяжелым осложнением при утоплении в пресной воде является гемолиз эритроцитов. В случае массивного гемолиза вводят свежецитратную или гепаринизированную кровь. Пострадавшие, выведенные из состояния клинической смерти нуждаются в согревании. Тело вытирают насухо, растирают этиловым или 5камфорным спиртом. Пострадавшего закутывают в одеяло и продолжают растирать под одеялом. Обкладывают грелками. Дают горячее питье.

При утоплении в морской воде угроза отека легких также всегда имеет место.

 

Приступ бронхиальной астмы.

Основное проявление бронхиальной астмы – это приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу предшествует продромальный период в виде ринита, зуде в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ бронхиальной астмы возникает при контакте с аллергеном.

 

Неотложная помощь.

Прекращение контакта с аллергеном, адреналин 0,1% - 0,3 п/кожно; эфедрин 5% - 1,0 п/кожно; ингаляции беротек, алупент, сальбутамол; эуфиллин 2,4% - 10,0 в/вено или 1-2 мл 24% в/мышечно. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать надо с введения адреналина, эфедрина и ингаляции симпатомиметиков (беротек, сальбутамол) и при отсутствии эффекта, вводить глюкокортикоиды: гидрокортизон 125-250 мг в/в капельно или преднизолон 60-90 мг в/в, дексаметазон (дексазон) 4-8 мг в/в.

 

Астматический статус.

Это тяжелое, угрожающее жизни, осложнение бронхиальной астмы, основным проявлением которого является ОДН.При отсутствии адекватной терапии таким больным угрожает смерть вследствии паралича дыхательного цент Ра на фоне приступа удушья (асфиксии), которая возникает вследствии закупорки нижних (дистальных) отделов дыхательных путей слизистыми пробками. Такие больные госпитализируются в ОРиИТ.

Диагностика АС. Длительный приступ удушья – от нескольких часов до нескольких дней. Неэффективность применения адреномиметических средств (адреналин, норадреналин, эфедрин), синдром «немого легкого» - над легкими не выслушиваются дыхательные шумы. Цианоз, угнетение сознания.

 

Различают три стадии АС:

1. Это затянувшийся приступ бронхиальной астмы – в легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

 

2. В легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, вследствие закупорки вязким секретом просвета бронхиального дерева – зоны «немого легкого». Нарастает дыхательная недостаточность.

 

3. Гипоксическая кома – больной не адекватен, сознание спутанное, нарастают признаки гипоксической комы, за которыми следует остановка дыхания и сердечной деятельности.

 

Неотложная помощь.

Начинают с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катеторы. В/в вводят значительные дозы гормонов – 60-90 мг преднизолона через каждые 1,5-2 часа в суммарной дозе до 500 мг и более, гепарин 10-20000 ЕД. Обязательным является инфузии 5% р-ра глюкозы 1-1,5 л с целью регидратации. Больных с тяжелой гипоксией на фоне тотальной обструкции большинства мелких бронхов и бронхиол и угрозе гипоксической комы интубируют и переводят на ИВЛ.

 

Перед интубацией вводят атропина сульфат 0,1% - 0,5-1,0 в/в 20-30 мл 20% р-ра оксибутирата натрия и 2 мл 0,5% р-ра диазепама (седуксена, реланиума). В трахею дополнительно вводят глюкокортикоиды. Во время проведения аппаратной ИВЛ проводят лаваж бронхов (легочной диализ) – многоразовое промывание трахеобронхиальной системы диализирующим раствором – изотоническим р-ром 0,9% хлорида натрия.

 

Аспирационный синдром.

Этот синдром развивается при попадании в дыхательные пути воды при утоплении или желудочного содержимого при рвоте или регургитации.

Регургитация – это самопроизвольно6е истечение желудочного содержимого в пищевод, а затем в полость рта и глотки с последующей аспирацией его в дыхательные пути. Аспирация кислого желудочного содержимого (рН <2,5) вызывает развитие кислотно-аспирационного пневмонита – синдрома Мендельсона и приводит к повреждению интерстециальной ткани легких. В желудочном содержимом содержится большое количество живых активных бактерий, способных вызвать развитие инфекционных процессов в легких. Аспирация крупных частиц содержимого может обусловить закупорку бронхов, что может привести к асфиксии. Мелкие частицы обтурируют мелкие бронхи, что приводит к ателектазам.

 

 

Риск герургитации всегда повышен у беременных, у больных в глубокой коме, на операционном столе у больных с неопорожненным желудком во время введения в наркоз, в посленаркозном периоде, при транспортировке больных, при зондовом кормлении больных.

Перед срочной операцией (может быть переполненный желудок) необходимо ввести зонд больному и опорожнить желудок.

Интубировать трахею необходимо трубкой с надувной манжеткой. Необходимо знать прием Селика (нажатием на перстневидный хрящ пережимаем (сдавливаем) пищевод).

Если же регургитация произошла - быстро опускаем голову больного набок и аспирируем из глотки содержимое с помощью электроаспиратора. Интубируют трахею, раздувают манжетку, в трахею вводят 10-15 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия, аспирируют 10-20 сек, продолжают ИВЛ. Назначают эуфиллин 2,4% - 10,0 в/вено. В трахею вводят 15-30 мг преднизолона или 4-8 мг дексазона. При брадикардии вводят атропин 0,1% - 0,5-1,0 в/в. Начинают инфузию реополиглюкина или рефортана 200-400 мл.

 

ЛЕКЦИЯ

 

 

Тема: «Острая сердечная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность»

 

 

Керчь 2008.

ПЛАН:

 

1. Острая сердечная недостаточность. Определение. Виды. Причины.

2. Сердечная недостаточность левожелудочковая.

3. Сердечная недостаточность правожелудочковая.

4. Сердечная астма.

5. Отек легких.

6. Тромбоэмболия легочной артерии.

7. Острые нарушения сердечного ритма.

8. Инфаркт миокарда.

9. Гипертонический криз.

10. Острая дыхательная недостаточность.

11. Степени тяжести ОДН.

12. Общие принципы лечения.

13. Странгуляционная асфиксия.

14. Утопление.

15. Гипоксия. Стадии гипоксии. Гиперкапния.

16. Механическая асфиксия: странгуляционная, утопление.

17. Астматический статус

18. Аспирационный синдром.

 

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (недостаточность кровообращения) делят условно на сердечную и сосудистую. Нарушение гемодинамики в случае недостаточности сердца обусловлено патологией сердца, а острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) – снижении тонуса сосудов и уменьшении объема циркулирующей крови. Причинами острой сердечной недостаточности являются пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии (БЭЛА), инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардиопатия, миокардиодистрофия и др. патология сердца.

 

Различают две формы острой