Острый стенозирующий ларингит.

Острый стеноз гортани – это острое сужение просвета гортани, обусловленное общим отеком слизистой оболочки гортани, гиперсекреции желез, спазмом мышц гортани. Стеноз гортани может развиться в течении нескольких секунд, минут, часов.

 

Причины острого стеноза гортани.

1. Воспалительный или аллергический отек гортани

2. Травмы, термический или химический ожог дыхательных путей

3. Воспаление глотки, трахеи при ОРВИ, дифтерии

4. Инородные тела глотки, трахеи.

 

Клиника проявляется затрудненным дыханием – инспирационная одышка, шумное дыхание, осиплость голоса, «лающий» сухой кашель. Различают 4 степени тяжести в течении ларингита:

1. степень – компенсированный стеноз – осиплость голоса, грубый, навязчивый кашель, затрудненное дыхание при физической нагрузке.

2. степень – субкомпенсированный стеноз – дыхание шумное, кожа бледная, больное беспокоен, мечется, мучительный «лающий» кашель, отмечается втяжение над и подключичных ямок, межреберных промежутков.

3. степень – декомпенкированный стеноз – состояние тяжелое, частое, поверхностное дыхание, вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, тахикардия, тоны сердца глухие.

4. степень – терминальная – дыхание поверхностное, прерывистое, потеря сознания, кожные покровы бледносерого цвета, зрачки расширены, пульс частый, нитевидный, остановка дыхания и сердечной деятельности.

 

Неотложная помощь.

Зависит от стадии стеноза и причины вызвавшей его. Если стеноз вызван инородным телом – его удаляют и если его удалить не удается обычными приемами, больного госпитализируют в хирургическое или реанимационное отделение. При 3-4 степени стеноза необходимо произвести коникотомию или трахеотомию, если нет возможности провести интубацию трахеи. Как выход из этой тяжелой ситуации можно воткнуть в перснещитовидную связку иголки Дюфо (4 шт) – пункционный способ и немедленно госпитализировать больного.

При аллергическом отеке гортани неотложная помощь на месте заключается в следующем: адреналин 0,1% - 1,0 в/в, преднизолон 30-60 мг в/в или дексазон – 4-20 мг в/в, лазикс 1% - 2,0 в/в, глюкоза 10% - 400,0 в/в капельно, эуфиллин 2,4% - 10,0, пипольфен 2,5% - 2,0 в/в, тавегил 0,1% - 2,0 в/в или дипразин 2,5% - 2,0 в/в; если реакция на введение пенициллина – вводят пеницилиназу 1000000 в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия в/м с последующей госпитализацией в реанимационное отделение. В стадии компенсации и субкомпенсации применяются те же препараты и в той же дозировке.

 

Стангуляционная асфиксия (повешение).

Это такое патологическое состояние, которое возникает вследствие сдавления шеи петлей под действием массы тела и приводит к механической асфиксии. Развитие терминального состояния обусловлено острой гипоксией, которая наступает при механическом сдавлении петлей воздухопроводящих путей (гортани, трахеи), а также нарушения кровообращения в головном мозгу (сдавления сонных артерий и яремных вен) и сердечной слабости, вплоть до асистолии.

Характерными клиническими признаками повешения является резкий цианоз лица, зажатый между зубами и высунутый изо рта язык, следы непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Признаком повешения является наличие на шее странгуляционной борозды.

 

Неотложная помощь.

Потерпевшего немедленно освобождают от петли, укладывают на твердую поверхность и выполняют неотложный этап СЛЦР (по Сафару). Производят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. При этом необходимо помнить о возможности регургитации (применить прием Селика – нажать на перстневидный хрящ, прижав этим приемом пищевод). После восстановления сердечной деятельности пострадавшего госпитализируют в отделение реанимации. При этом необходимо помнить о возможности повреждения органов шеи (перелом хрящей, разрыв и отек гортани) и шейных позвонков, поэтому при проведении СЛЦР не производить разгибание головы.

 

Утопление.

Это одна из форм механической асфиксии вследствие попадания жидкости в дыхательные пути. Оно может быть обусловлено одной из таких причин:

1. аспирации жидкости в дыхательные пути при сохранении спонтанного дыхания – это механизм терминального состояния называется истинным утоплением. Вначале остановка сердца, затем остановка дыхания. Этот тип утопления называют синим

2. Прекращение газообмена вследствие ларингоспазма – асфиксический тип утопления. Вначале остановка дыхания, затем остановка сердца. Этот вид утопления тоже называют синим.

3. Остановка сердца и дыхания (одновременно) вследствие психического (страх) или рефлекторного (удар об воду или холодовой шок) воздействия – синкопальный вид утопления. Этот вид утопления называют бледным.

В первых 2 случаях клиническая смерть длится 3-5 мин. В третьем случае 10-12 мин. В холодной воде период клинической смерти может быть длительностью до 20-30 мин. Алкогольное опьянение продлевает период умирания на 1,5-2 мин.

 

Истинное утопление. (70-80% случаев). Сопровождается временной задержкой дыхания, которая сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания и вода устремляется в легкие. При утоплении в пресной воде альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через поврежденную альвеолярную перегородку. Через несколько минут ОЦК увеличивается в 1,5 раза и больше. Развивается гепергидратация с последующим гемолизом эритроцитов и развитии отека легких в постреанимационном периоде.

 

Клиника.

Три периода:

1. начальный – сознание сохранено. Возбужден. Неадекватная реакция на обстановку. Отмечается заторможенность, оглушенность, депрессия, кожа синюшная, тахипноэ. Может быть рвота водой..

2. агональный период – цианоз, кожа фиолетово-синяя («синее» утопление), тахикардия с переходом в брадикардию, гипертензия с переходом в гипотензию, потеря сознания, дыхание частое, судорожное.

3. клиническая смерть со всеми ее признаками.

 

Асфиксический тип утопления – возникает резкое торможение ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт, инсульт, приступ эпилепсии), травмы (перелом шейного отдела позвоночника). Спазм гортани препятствует попаданию воды в легкие. В дальнейшем, если пострадавшего не извлекли из воды, спазм голосовой щели сменяется атонией и вода заполняет легкие.

 

Клиника. Кожа и слизистые имеют цианотичный цвет, однако цианоз выражен меньше, чем при истинном утоплении. Начальный период быстро сменяется агональным. В начальном периоде отмечается развитие тризма и ларингоспазма, что затрудняет ИВЛ. Когда голосовая щель размыкается, появляется слаборозовая мокрота. Течение периода клинической смерти при асфиксическом утоплении такое же как и при истинном утоплении, что затрудняет их дифференцирование.

 

 

Синкопальный вид утопления. Возникает как результат остановки сердца и дыхания (рефлекторной) и сразу наступает период клинической смерти.

 

Клиника – Асистолия. Апноэ. Нет выделения пены из дыхательных путей. Кожа бледная. Это так называемое «бледное» утопление. При этом виде утопления асистолия и апноэ наступает одновременно.

 

При всех видах утопления прежде всего угасает кора головного мозга.

 

Неотложная помощь.

Независимо от вида утопления и при отсутствии признаков жизни помощь должна быть направлена на быстрое восстановление дыхания и кровообращения. При этом перед проведением ИВЛ необходимо быстро, хотя бы частично удалить из легких воду, используя при этом такие приемы: поднять потерпевшего за поясницу, чтобы верхняя часть туловища и голова свисали, перегнуть пострадавшего через свое бедро при согнутой в колене ноге, одновременно нажав на его спину. Эти приемы необходимо выполнять у «синих» утопленников, а у «белых» нет необходимости удалять воду из легких, т.к. ее может не быть в легких. Наиболее эффективным способом удаления жидкости из дыхательных путей и желудка является электроотсос. При возможности необходимо интубировать трахею и проводить ИВЛ с применением кислорода.

Приступить к СЛЦР по Сафару.

После восстановления сердечной деятельности пострадавшего госпитализируют в отделение реанимации. Необходимо помнить всегда об угрозе отека легких. При утоплении в пресной воде он развивается как результат гиперволемии сразу после утопления, но может развиваться даже и через 3 дня. При этом хороший эффект дает кровопускание 400-500 мл крови из вены, что уменьшает ОЦК. Проводят меры по борьбе с отеком легких. Тяжелым осложнением при утоплении в пресной воде является гемолиз эритроцитов. В случае массивного гемолиза вводят свежецитратную или гепаринизированную кровь. Пострадавшие, выведенные из состояния клинической смерти нуждаются в согревании. Тело вытирают насухо, растирают этиловым или 5камфорным спиртом. Пострадавшего закутывают в одеяло и продолжают растирать под одеялом. Обкладывают грелками. Дают горячее питье.

При утоплении в морской воде угроза отека легких также всегда имеет место.

 

Приступ бронхиальной астмы.

Основное проявление бронхиальной астмы – это приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу предшествует продромальный период в виде ринита, зуде в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ бронхиальной астмы возникает при контакте с аллергеном.

 

Неотложная помощь.

Прекращение контакта с аллергеном, адреналин 0,1% - 0,3 п/кожно; эфедрин 5% - 1,0 п/кожно; ингаляции беротек, алупент, сальбутамол; эуфиллин 2,4% - 10,0 в/вено или 1-2 мл 24% в/мышечно. При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать надо с введения адреналина, эфедрина и ингаляции симпатомиметиков (беротек, сальбутамол) и при отсутствии эффекта, вводить глюкокортикоиды: гидрокортизон 125-250 мг в/в капельно или преднизолон 60-90 мг в/в, дексаметазон (дексазон) 4-8 мг в/в.

 

Астматический статус.

Это тяжелое, угрожающее жизни, осложнение бронхиальной астмы, основным проявлением которого является ОДН.При отсутствии адекватной терапии таким больным угрожает смерть вследствии паралича дыхательного цент Ра на фоне приступа удушья (асфиксии), которая возникает вследствии закупорки нижних (дистальных) отделов дыхательных путей слизистыми пробками. Такие больные госпитализируются в ОРиИТ.

Диагностика АС. Длительный приступ удушья – от нескольких часов до нескольких дней. Неэффективность применения адреномиметических средств (адреналин, норадреналин, эфедрин), синдром «немого легкого» - над легкими не выслушиваются дыхательные шумы. Цианоз, угнетение сознания.

 

Различают три стадии АС:

1. Это затянувшийся приступ бронхиальной астмы – в легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

 

2. В легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, вследствие закупорки вязким секретом просвета бронхиального дерева – зоны «немого легкого». Нарастает дыхательная недостаточность.

 

3. Гипоксическая кома – больной не адекватен, сознание спутанное, нарастают признаки гипоксической комы, за которыми следует остановка дыхания и сердечной деятельности.

 

Неотложная помощь.

Начинают с ингаляции увлажненного кислорода через носовые катеторы. В/в вводят значительные дозы гормонов – 60-90 мг преднизолона через каждые 1,5-2 часа в суммарной дозе до 500 мг и более, гепарин 10-20000 ЕД. Обязательным является инфузии 5% р-ра глюкозы 1-1,5 л с целью регидратации. Больных с тяжелой гипоксией на фоне тотальной обструкции большинства мелких бронхов и бронхиол и угрозе гипоксической комы интубируют и переводят на ИВЛ.

 

Перед интубацией вводят атропина сульфат 0,1% - 0,5-1,0 в/в 20-30 мл 20% р-ра оксибутирата натрия и 2 мл 0,5% р-ра диазепама (седуксена, реланиума). В трахею дополнительно вводят глюкокортикоиды. Во время проведения аппаратной ИВЛ проводят лаваж бронхов (легочной диализ) – многоразовое промывание трахеобронхиальной системы диализирующим раствором – изотоническим р-ром 0,9% хлорида натрия.

 

Аспирационный синдром.

Этот синдром развивается при попадании в дыхательные пути воды при утоплении или желудочного содержимого при рвоте или регургитации.

Регургитация – это самопроизвольно6е истечение желудочного содержимого в пищевод, а затем в полость рта и глотки с последующей аспирацией его в дыхательные пути. Аспирация кислого желудочного содержимого (рН <2,5) вызывает развитие кислотно-аспирационного пневмонита – синдрома Мендельсона и приводит к повреждению интерстециальной ткани легких. В желудочном содержимом содержится большое количество живых активных бактерий, способных вызвать развитие инфекционных процессов в легких. Аспирация крупных частиц содержимого может обусловить закупорку бронхов, что может привести к асфиксии. Мелкие частицы обтурируют мелкие бронхи, что приводит к ателектазам.

 

 

Риск герургитации всегда повышен у беременных, у больных в глубокой коме, на операционном столе у больных с неопорожненным желудком во время введения в наркоз, в посленаркозном периоде, при транспортировке больных, при зондовом кормлении больных.

Перед срочной операцией (может быть переполненный желудок) необходимо ввести зонд больному и опорожнить желудок.

Интубировать трахею необходимо трубкой с надувной манжеткой. Необходимо знать прием Селика (нажатием на перстневидный хрящ пережимаем (сдавливаем) пищевод).

Если же регургитация произошла - быстро опускаем голову больного набок и аспирируем из глотки содержимое с помощью электроаспиратора. Интубируют трахею, раздувают манжетку, в трахею вводят 10-15 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия, аспирируют 10-20 сек, продолжают ИВЛ. Назначают эуфиллин 2,4% - 10,0 в/вено. В трахею вводят 15-30 мг преднизолона или 4-8 мг дексазона. При брадикардии вводят атропин 0,1% - 0,5-1,0 в/в. Начинают инфузию реополиглюкина или рефортана 200-400 мл.