Стенокардия (Anginapectoralis).

Это заболевание, характеризующееся внезапновозникающим приступом сильных болей за грудиной вследствие преходящего нарушения коронарного кровообращения. Миокард, не получая должного количества крови через коронарное русло, внезапно испытывает кислородное голодание, что сопровождается болевым синдромом в груди – «крик голодающего миокарда». Такое состояние возникает вследствие спастического сужения коронарных артерий и биохимических нарушений в миокарде.

 

Клиника: Приступообразная сжимающая боль в груди, продолжающаяся несколько минут. Боль возникает за грудиной и иррадиирует в левое плечо, левую руку, обл. шеи, межлопаточное пространство. Чаще боль возникает при физической нагрузке, волнении – стенокардия напряжения. Приступы болей могут быть по ночам. Больной просыпается от боли, которая сопровождается еще страхом. Это стенокардия покоя – она более опасная. Приступы болей могут быть редкими (1-2 раза в неделю и реже, или частыми даже по нескольку раз в день. Приступ болей может быть длительным (Status anginosus) – до 30-60 мин и тогда необходимо думать о развитии участка некроза, т.е. инфаркте миокарда. Характерным для стенокардии является купирование болевого приступа приемом нитроглицерина. Если болевой синдром не купируется нитроглицерином, то необходимо думать об инфаркте миокарда.

 

Неотложная помощь. Нитроглицерин – 1-2 табл. (0,5-1 мг под язык каждые 5-10 мин под контролем АД. При неэффективности – финоптин 5-10 мг (2-4 мл) в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия в/вено. Можно при затянувшемся приступе ввести (лучше в/вено) анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 + папаверина гидрохлорид 2% - 2,0. При отсутствии эффекта данное состояние расценивать как инфаркт миокарда.

 

Инфаркт миокарда.

 

Это заболевание, при котором развивается некротический процесс в участке сердечной мышцы, вызванный продолжительным прекращением или ослаблением притока крови к миокарду. Причиной ослабления или прекращения притока крови к соответствующему участку является тромбоз коронарной артерии или длительный спазм ее. Основой развития инфаркта миокарда является в 90-95% атеросклероз коронарных артерий, а также эмболия их при эндокардитах, септических тромбофлебитах.

 

Клиника. Инфаркт миокарда практически всегда начинается с болевого синдрома. Боль локализуется чаще всего за грудиной, реже в области сердца, может возникать в эпигастральной области – абдоминальная форма инфаркта. Бывает безболевая форма инфаркта миокарда – проявляет себя сразу симптомами. Острой сердечно-сосудистой недостаточности. Боли обычно носят интенсивный характер – сжимающая, давящая, жгучая, ноющая, реже тупая, иногда мучительная. Характерная иррадиация болей – в левую руку, левую лопатку, в нижнюю челюсть. Боль может быть настолько интенсивной, что может развиться шок.

 

Течение инфаркта может сопровождаться нарушением ритма раброты сердца. АД не стабильное. Изменений на ЭКГ в первые часы как правило не бывает.

 

Неотложная помощь.

1. Физический и эмоциональный покой

2. Нитроглицерин 0,0005 под язык через 3-5 мин

3. Ацетилсалициловая кислота 0,25 (разжевать)

4. Оксигенотерапия

5. Ненаркотические анальгетики: анальгин 50% - 2,0 в/в, баралгин 5 мл в/в (в условиях ФАП).

6. морфина гидрохлорид 1% - 1,0 в/вено (при брадикардии сначала ввести атропина сульфат 0,1% - 0,5-1,0) или фентанил 0,0005% - 1-2 мл + дроперидол 0,25% - 2,0 в/вено.

7. Наркоз закисью азота и кислорода (ингаляционный) 2:1 или 1:1

8. Гепарин – 10000-15000 в/в

9. Госпитализация в кардиологическое отделение.

 

 

 

Гипертонический криз.

Это значительное, внезапное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонического криза способствует острое, нервно-психическое напряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

 

Клиника: головная боль, головокружение, «туман», «мушки» перед глазами, иногда тошнота, рвота, характерно чувство тяжести за грудиной. Криз может возникать внезапно, на фоне хорошего самочувствия.

1 тип криза. Повышение АД может быть обусловлено за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс)

2 тип криза. Основным механизмом может избыточное повышение периферического сопротивления сосудов.

 

Первый тип криза: симптоматика развивается быстро – резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота (может быть), мелькание перед глазами, на коже шеи, лица, груди появляются красные пятна, чувство жара, дрожь во всем теле, больные возбуждены, кожа влажная, усиленное сердцебиение, тяжесть за грудиной, тахикардия, систолическое АД повышается до 200 мм рт. ст.. Криз продолжается несколько часов.

 

Второй тип криза: симптомы развиваются более медленно в течение нескольких часов – резчайшая головная боль, тошнота, рвота, вялость, пульс учащен, резко повышено диастолическое АД (140-160 мм рт. ст.)

 

Могут развиться осложнения криза на фоне высокого АД – острая коронарная недостаточность, левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический, ишемический инсульт).

 

Неотложная помощь: дибазол 1% - 3-5,0 в/в (0,5% - 6-10,0) с одновременным введением лазикса (фуросемида) – 2,0 в/в. При тахикардии или экстрасистолии обзидан (индерал, пропранол) 0,1% - 5,0 (5 мг) в 10,0 изотонического раствора натрия хлорида (действие наступает (максимальное) через 30 мин и удерживается несколько часов); пентамин (дает быстрый эффект) 5% - 1-2,0 в 150 мл 5-20% растворе глюкозы в/в кап. Можно ввести струйно в/в в течении 7-10 мин 0,5-1 мл в 20,0 раствора 5-20% глюкозы (под контролем АД) – может быть коллапс; магния сульфат 25% - 5,0-10,0 в/м (мжно в/в медленно). При коронарных болях – наркотические препараты – дроперидол 0,25% - 2,0 + фентанил 0,005% - 2,0 в/в в одном шприце (НЛА); клофелин 0,01% - 1,0 – вводят 0,5-1,5 мл в 20,0 изотонического раствора натрия хлорида.

 

Острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Это патологическое состояние, которое быстро развивается и обусловлено расстройством обмена газов между организмом и окружающей средой и нарушением звеньев оксигенации в самом организме.

В норме оксигенация организма зависит от следующих факторов: вентиляции легких, диффузии газов, кислородной емкости крови, адекватности кровоснабжения и способности тканей усваивать кислород.

Конечным результатом любой ОДН является гипоксемия и гипоксия, часто в сочетании с гиперкапнией.

 

Причины ОДН:

1. Нарушение проходимости дыхательных путей.

2. Нарушение легочного кровообращения.

3. Расстройство механизма дыхания.

4. Ухудшение диффузии газов.

5. Нарушение равновесия вентиляции и перфузии (проникновение кислорода из альвеол в кровь и ткани и выделение углекислого газа)

 

Центральные причины ОДН связаны с нарушением деятельности ЦНС и в частности нарушение ствола и моста мозга, которые контролируют дыхательную функцию. К ним относятся:

· Лекарственная депрессия дыхательного центра (барбитураты, наркотики)

· Угнетение дыхательного центра продуктами метаболизма (углекислоты, органические кислоты)

· Угнетение дыхательного центра в связи с катастрофой в мозге (инсульт, ЧМТ)

· Неврологические заболевания или повышение внутричерепного давления (опухоль, отек мозга)

 

Таким образом, состояние, вызванное снижением насыщения крови и тканей кислородом с задержкой в организме углекислого газа (или без) представляет собой ОДН.

 

Клиника ОДН.

 

Проявляется одышкой – это важнейший клинический симптом ОДН. Парадоксальное дыхание – всегда свидетельствует об ОДН и указывает на расстройство центральных регуляторных механизмов дыхания. Цианоз и акроцианоз говорит о гипоксии. Спутанность и потеря сознания, беспокойство, возбуждение свидетельствует о глубине ОДН. Пульс вначале учащается, становится напряженным, но в финальных стадиях становится малым, урежается. АД вначале повышается, но по мере углубления ОДН снижается. Насыщение артериальной криви кислородом снижается (рО₂ ниже 90-92%), повышается насыщение крови углекислым газом (рСО₂ выше 50 мм рт. ст.).

 

Степени ОДН.

I. Легкая. Одышка до 25 в 1 мин. Умеренная тахикардия до 110 уд/мин. АД нормальное. Газовый состав крови нормальный.

II. Средней тяжести. Одышка до 35 в 1 мин. Умеренная артериальная гипертензия, напряжение О₂ в артериальной крови падает, уровень СО₂ нарастает. Появляется цианоз, эйфория (признак нарушения ЦНС)

III. Тяжелая. Выраженное нарушение механизма дыхания, оксигенации. Одышка до 45 в 1 мин. АД падает. Тахикардия до 180 в 1 мин. Напряжение О₂ в артериальной крови резко снижено и нарастает напряжение СО₂. Самостоятельная компенсация без ингаляции кислорода, без ВВЛ и ИВЛ – невозможна.

IV. Кома гипоксическая или гиперкапническая. ЧД – 10 в 1 мин, АД падает, снижен дыхательный объем. Брадикардия. Сознание отсутствует.

 

Гипоксия.

При развитии ОДН всегда имеет место гипоксия. Гипоксия – это патологический процесс, возникающий при недостаточном снабжении тканей кислородом.

 

По влиянию на ЦНС различают 4 стадии гипоксии:

I. Эйфория – повышенное возбуждение с недостаточной критической оценкой своего состояния (эти больные требуют тщательного наблюдения).

II. Апатия и адинамия – характеризуется оглушением, вялостью, реакция зрачков на свет сохранена, кожные, сухожильные рефлексы ослаблены, угнетены, цианоз.

III. Декортикация – гибель коры головного мозга, сознание отсутствует, зрачки широкие, на свет не реагируют.

IV. Децеребрация – смерть мозга.

Гиперкапния – это избыток углекислого газа в артериальной крови (задержка СО₂ в организме).

Клинически проявляется артериальной гипертензией, аритмией, потливостью, усиленной соливацией, бронхореей, багрово-красным цветом кожных покровов и видимых слизистых оболочек, повышенной кровоточивостью тканей (СО2, расширяет капилляры), что может привести к отеку мозга.

 

Неотложная помощь при ОДН.

Интенсивная терапия больных с ОДН зависит от тяжести течения этой патологии, характера патологии, что привела к развитию ОДН и оснащения отделения реанимации, квалификации персонала.

 

Основные принципы:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В случае обструкции дыхательных путей при западении языка, необходимо правильно уложить больного (повернуть голову набок), выдвинуть нижнюю челюсть и ввести воздуховод. При аспирации инородного тела необходимо постараться как можно быстрее удалить его. С этой целью используют такие приемы, как удар ребром ладони в межлопаточную область, так называемый «удар под грудь» - резкий толчок в эпигастральную область, что резко повышает внутрилегочное давление и инородное тело выталкивается; резкое сдавление грудной клетки в нижней ее трети – инородное тело выталкивается сжатым в легких воздухом. Необходимо попытаться удалить пальцами инородное тело, если оно в полости рта или глотки. При рвоте или регургитации, опускают головной конец, голову поворачивают набок и с помощью электроотсоса удаляют содержимое полости рта и глотки.

2. Больным с ОДН обязательно проводят оксигенотерапию (оксигенацию). Это один из эффективных методов лечения ОДН с целью устранения гипоксии. С целью оксигенации через катетеры, введенные в нос до уровня ротоглотки (га лубину 10-12 см) подается увлажненный кислород 6-7л в 1 мин. Кислород подается через подогретую до 40-50° воду посредством аппарата Боброва. При этом кислород составляет 35-40% во вдыхаемом воздухе. Высокие концентрации кислорода (до 100%) во вдыхаемом воздухе можно использовать кратковременно, так как при длительном применении это приводит к развитию ателектазов в легких и кислородной интоксикации..
Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и предупреждения обструкции из запавшим языком применяют носоглоточные и ротоглоточные воздуховоды и S-образные трубки. Необходимо помнить, что при введении воздуховода может возникнуть рвота (если у больного сохранены рефлексы) поэтому положение больного должно быть на боку.
В случае отсутствия самостоятельного дыхания, наличия патологического дыхания, нарастающей одышки (более 40 в 1 мин), наличия симптомов выраженной гипоксии и гиперкапнии, необходимо проведение ИВЛ. Для наиболее полноценного проведения ИВЛ с применением дыхательных аппаратов производят интубацию трахеи.