Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагноcтика.

Причины заболевания точно не установлены. Известно, что процесс начинается при сочетании повреждения сосудистой стенки, стазе крови и нарушении реологических свойств крови. Рассматривается много факторов риска, как, например/прием молодыми женщинами оральных контрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшинной клетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовой период, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причины в значительном числе случаев выделить сложно.

Патогенез заболевания заключается в остром возникновении препятствия венозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венозной стенки. Далее начинается процесс реканализации тромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним. Этот период заканчивается к 6-му месяцу. Даже в реканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови.

Клинически начало заболевания проявляется резким возникновением болевого синдрома, отеком конечности и синюшностью кожных покровов. Локализация симптомов зависит от высоты тромбоза и обширности поражения. Если процесс поражает нижнюю полую вену, то возникает двусторонний отек конечностей. При проксимальном вовлечении подвздошного сегмента отмечается односторонний отек всей конечности. Тромбоз бедренно-подколенной зоны сопровождается симптомами поражения ниже коленного сустава, как и окклюзия всех вен голени. Выраженность болевого синдрома и расстройств кровообращения в значительной мере определяется степенью вовлечения нескольких сегментов и состоянием коллатерального оттока. Для острых венозных тромбозов глубоких вен характерным признаком является болезненность мышц и тканей по ходу сосудисто-нервных пучков.

Следует помнить о возможности тромбоза мышечных вен голени, при которых клиника заболевания идентична описанной, но нарушения проходимости магистральных вен нет. Иногда встречаются изолированные тромбозы одной из магистральных (или их пары) вен голени. В этом случае клиника заболевания проявляется лишь болями.

Крайне редко при выраженном поражении магистральных вен и плохих путях коллатерального оттока при остром венозном тромбозе возникает венозная гангрена, в этом случае требуется ампутация конечности.

Инструментальная диагностика заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. При поражении подвздошных и нижней полой вен необходима ретроградная каваграфия для выявления флотирующих тромбов, что имеет огромное значение для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.

Основным способом максимально помочь больному при тромбозе глубоких вен и максимально предотвратить тяжелые циркуляторные расстройства является операция. Чем раньше выполнена тромбзктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10 - 14-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушением клапанов.

При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показана эндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра - устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочной артерии.

При невозможности или неэффективности тромбэктомии проводится консервативная терапия, целью которой является прекращение уже начавшегося процесса тромбообразования, достижение наиболее быстрой и максимально полной реканализации и разработка коллатеральных путей оттока.

Консервативные мероприятия включают в себя назначение прямых антикоагулянтов (гепарина внутривенно). Нагрузочная доза гепарина 5000 -10 000 ЕД. Величина последующих доз зависит от показателя частичного тромбопластинового времени (которое должно в 1.5 -2 раза превышать нормальные показатели). Этим достигается адекватная антикоагуляция при малой частоте геморрагических осложнений. На фоне гепаринотерапии начинают пероральный прием варфарина.

При глубоких венозных тромбозах крайне осторожно необходимо относиться к эластической компрессии. У больных с единственным путем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишь ухудшить состояние конечности.

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей заключается в медикаментозной терапии, малоинвазивных вмешательствах, реже требуется традиционное хирургическое вмешательство. Важно помнить. Что лечение должно проводиться в стационаре, ввиду возможного развития опасных осложнений (тромбоэмболия легочной артерии).

Основные моменты лечения тромбоза глубоких вен:

Строгий постельный режим, в условиях стационара с возвышенным положением ноги. Это необходимо с целью улучшения оттока венозной крови из ног, что служит как бы профилактикой дальнейшего образования тромбов.

Гепарин – антикоагулянт, который предупреждает образование других тромбов путем снижения свертываемости крови. Гепарин предотвращает рост уже образовавшегося тромба, однако он не может его растворить. Обычно гепарин назначается при тромбозе глубоких вен внутривенно. Лечение гепарином длится обычно около 7 дней

Прямые антикоагулянты – препарат, который назначается после гепарина, обычно в течение 6 месяцев. Это такой препарат, как варфарин. Он разжижает кровь, что способствует предупреждению образования новых тромбов. При лечении препаратами, понижающими свертываемость, необходимо постоянно контролировать показатели свертываемости – коагулограмму. Передозировка антикоагулянтной терапии может привести к кровотечениям.

Тромболитическая терапия эффективна на самой ранней стадии формирования тромба. На более поздних сроках тромболитическая терапия может вызвать фрагментацию тромба и привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на удаление тромба из просвета вены. Эта процедура проводится при таком тяжелом виде тромбоза как синяя флегмазия, при котором эффективно только хирургическое лечение. Промедление в лечении может привести к развитию гангрены – омертвению тканей.

При тромбозе глубоких вен нижних конечностей может встречаться такое состояние как флотирующий тромб. Это состояние, когда тромб одним концом прикреплен к стенке вены, а другой конец его свободен. При таком виде тромба особенно высока вероятность его отрыва и развития тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому, при диагностике флотирующего тромба показано такое вмешательство, как установка кава-фильтра – особого фильтра, не пропускающего тромбы в ток нижней полой вены, что предупреждает тромбоэмболию. Тромболитическую терапию при таком тромбе без установки кава-фильтра проводить нельзя, ввиду развития тромбоэмболии.