Клиника, диагностика, тактика лечения при странгуляционной кишечной непроходимости

А. Заворот слепой кишки: Если слепая кишка подвижна (наличие собственной брыжейки или общей

с подвздошной кишкой); 2. Хронические запоры, язвы, опухоли, полипы,

колиты, возрастные удлинения и расширения слепой кишки с опусканием в

малый таз.

Клиника:

1. Анамнез: боли, колики, запоры, вздутие, перенесенный острый

аппендицит.

2. Начало: внезапное, острое, иногда развивается шок.

3. Боли схваткообразные, интенсивные в правой половине живота, внизу

живота или около пупка, рвота впоследствии калового характера (но иногда

без рвоты).

4. Задержка стула и газов всегда, но иногда стул (увеличивается

перистальтика дистального отдела толстой кишки).

5. Осмотр: ассиметрия вследствие выпячивания большого конгломерата

завернувшихся кишок (вздутие чаще с конгломератом в верхне-левой части

живота) или около пупка.

6. Пальпация: на месте завернувшийся кишки ―волейбольный мяч‖;

нередко западение ―пустая‖ илеоцекальная область вследствие перемещения

завернувшейся слепой кишки в сторону и вверх (симптом Шимана –

Данса).

7. Перкуссия: барабанный звук низкого тона с металлическим оттенком

(Кивулли).

8. Аускультация: ―шум плеска‖.

9. Рентген: шаровидная или овально раздутая слепая кишка с гаустрацией

ее стенок возможно горизонтальный уровень жидкости до 20 см.

Лечение:

1. Срединная лапаротомия. 2. Раскручивание заворота. 3. При гангрене –

резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом. 4. Цекопексия:

сшивание передней и боковой тени с париетальной брюшиной передней

брюшной стенки или лоскутом по Ильину.

Б. Узлообразование:

УО – это та форма ОКН, при которой в завороте принимает участие не

менее 2 отделов кишечника, наиболее часто между сигмовидной и тонкой

кишкой, реже между петлями тонкой кишки, еще реже между слепой и

тонкой (бывает между тонкой и поперечноободочной).

Клиника:

1. Начало: внезапно среди полного здоровья (чаще ночью).

2. Вынужденное положение: на боку, коленно-локтевое, лицо Гиппократа,

снижение АД, олигурия

3. Боли очень сильные, интенсивные, по всему животу, особенно у

позвоночника

4. Рвота сразу и многократная, переходит в каловую + задержка стула

5. Осмотр: живот может быть не вздутым и внешне не измененным (т.к.

очень мало времени проходит до поступления в стационар) далее вздутие с

ассиметрией

6. Пальпация: симптом Склярова

7. Аускультация: перистальтика не выслушивается, т.к. быстро парез.

9. Рентген: при бариевой клизме ―клюв‖ указывающий на заворот сигмы, в

согитальной позиции‖ знак кольца‖ – петля тонкой кишки, охватывающая

сигму.

Лечение:

1. Борьба с шоком во время операции; 2. Срединная лапаротомия; 3.

Резекция кишки сразу не теряя времени, при гангрене странгулирующей

петли рассечь ущемляющее кольцо и узел сам распадается на составные

части; 4. Первичный анастомоз возможен только между тонкой и толстой

кишкой и толстой и тонкой кишкой (илеотрансверзоанастомоз).

 

 

34. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Клиника, диагностика, лечение.

Клиника

Острые нарушения мезентериального кровообращения встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых людей. Начало может быть острым, постепенным, в два этапа, с продромальным периодом. Появляется внезапная сильная боль в животе, рвота, тенезмы, жидкий стул, холодный пот. Поведение больного становится крайне беспокойным, на лице гримаса ужаса. Боль в животе - основной и наиболее яркий симптом болезни. На ранних стадиях заболевания болевой синдром не соответствует объективной симптоматике, что является важным диагностическим признаком ишемии. Повышается артериальное давление (симптом Блинова). При ограниченных поражениях кишечника острота болевого приступа может быть выражена в меньшей степени. Беспокоит дискомфорт в животе, рвота, неустойчивый стул. Боли появляются после приема пищи и без видимой причины. Особенно медленно развивается клиника венозного тромбоза, симптомы которого нарастают от нескольких часов до недели и больше. Начало заболевания в два этапа, описанное впервые Г. Мондором (1937 г.), встречается редко и только при эмболиях. После острого начала при острой эмболии наступает пауза, все симптомы заболевания исчезают. Через несколько дней возникает повторный приступ, который заканчивается некрозом кишки. Язык у 2/3 больных остается влажным и только в стадии инфаркта и перитонита - сухим с грязно-серым налетом. В стадии ишемии живот не увеличен, в стадии перитонита — вздут.

Диагностика

В приемном покое следует сделать анализы крови, мочи, определить диастазу мочи, сделать рентгенографию органов брюшной полости, провести осмотр терапевтом и при необходимости другими специалистами. Вводятся спазмолитические и обезболивающие средства. При отсутствии противопоказаний назначаются прямые антикоагулянты. Специальные методы диагностики должны занимать не более 1-1,5 ч. К ним относятся: рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия, ангиография, возможна диагностическая лапаротомия. Могут иметь место следующие рентгенологические признаки:

1. Симптом утолщения кишечной стенки.

2. Симптом отека и деструкции слизистой оболочки кишки.

3. Симптом интрамурального газа.

4. Симптом гомогенного затемнения брюшной полости

В анализе крови отмечается чрезвычайно высокий лейкоцитоз, не встречающийся ни при одном другом остром заболевании органов брюшной полости, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочко-ядерных и юных нейтрофилов. Выраженная гипопротеинемия при инфаркте кишечника и перитоните на фоне уменьшенного объема циркулирующей крови свидетельствует об огромных абсолютных белковых потерях. Острые нарушения мезентериального кровообращения сопровождаются прогрессирующим снижением мочеотделения вплоть до развития анурии. Появляется протеинурия, повышается диастаза мочи.

Ангиографическое исследование считается основным из специальных методов диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения. С помощью ангиографии устанавливают вид нарушения кровотока, локализацию окклюзии, протяженность поражения, пути коллатеральной компенсации кровотока, что в значительной степени определяет тактику при оперативном вмешательстве. Лапароскопичекий метод На основании лапароскопических данных можно судить о стадии заболевания, протяженности поражения, степени деструктивных изменений в кишечнике.

Лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

1. Коррекцию мезентериального кровотока.

2. Удаление подвергшихся деструкции участков кишечника.

3. Борьбу с перитонитом.

Все виды хирургических вмешательств можно разделить на: а) сосудистые операции; б) резекцию кишечника; в) комбинированные операции. Объем операции зависит от многих факторов. Операция должна носить хирургическую и физиологическую радикальность. Хирургическая радикальность направлена на спасение жизни больного. Физиологическая радикальность состоит в том, что остается весь кишечник или часть его, достаточная для осуществления функции пищеварения.

Эмболэктомию