Современное консервативное лечение хронической венозной недостаточности: компрессионное, медикаментозное.

Вопросы флебогемодинамики наиболее успешно решаются с помощью компрессионного трикотажа. Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и пред- назначения разделяют на профилактический, создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт. ст., и лечебный, который в зависимости от компрессионного класса обеспечивает давление на уровне лодыжек от 18,5 до 60 мм рт. ст. Величина давления, которая обеспечивается профилактическим трикотажем (до 18 мм рт. ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии.

Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.

• 0 степень

- Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);

• 1-я степень:

- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).

- Эпизодические курсы монофармакотерапии;

• 2-я степень:

- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).

- Повторные курсы монофармакотерапии.

- Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;

• 3-я и 4-я степени:

- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).

- Непрерывная комбинированная фармакотерапия.

- Местное лечение.

- Физиотерапия.

- Компрессионное лечение.

 

Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при ВБ.
Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:

· снижением патологической венозной “емкости” нижних конечностей;

· улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата;

· возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном;

· увеличением фибринолитической активности крови.

Основным гемодинамическим результатом правильно подобранной программы компрессионного лечения является нормализация функции мышечно-венозной “помпы” нижних конечностей с улучшением гемореологии и микроциркуляции.
Компрессионная терапия достоверно позволяет улучшать деятельность мышечновенозной помпы голени, уменьшать отеки, купировать тяжесть и распирающие боли в ногах. Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигаются с помощью специального лечебного трикотажа.
Эластическая компрессия в зависимости от характера патологии и преследуемых целей может быть назначена на ограниченный или длительный срок.
Эластическую компрессию на ограниченный промежуток времени (до 3– месяцев) назначают по следующим показаниям:

· хирургическое или инъекционное лечение ВБ;

· профилактика ВБ и ее осложнений во время беременности;

· предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности;

· профилактика варикотромбофлебита.

 

Показанием к длительной эластической компрессии (свыше 6 месяцев) при ВБ нижних конечностей является невозможность радикальной хирургической коррекции.
Основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска (во время беременности, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках и др.). Лечебный компрессионный трикотаж необходимо подбирать с учетом характера патологии по индивидуальным размерам.
Регламент эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Так, после комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимости, т. к. требуется надежный гемостаз. После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости. После адаптации кожных швов на 10–12-е сутки вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы I или II компрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной ВБ составляет 1,5–2,0 месяца.
При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазии длительность эластической компрессии не превышает 2–3 дней. В этой ситуации эластичные бинты могут быть успешно заменены медицинскими чулками или колготами II компрессионного класса. В последующем следует также рекомендовать ношение профилактического медицинского трикотажа. Общество сосудистых хирургов и Американский венозный форум рекомендуют умеренную эластическую компрессию лицам с симптомами ВБ.
В лечении ХВН наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы.
Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.

Таблица Группы флеботропных препаратов
Химическое вещество	Активный компонент	Торговое название в РФ
Альфа-бензопироны	Кумарины	В РФ не зарегистрированы
Гама-бензопироны (флавоноиды)	Диосмин, Гесперидин, Метилхалькон, Флавоноевая кислота	Флебодиа 600, Детралекс, Антистакс
Производные рутина	Рутиниды и гидроксирутозиды	Анавенол, Венорутон, Рутин, Троксерутин, Троксевазин
Пикногенолы	Лейкоцианидол, процианиды, олигомеры	Эндотелон
Сапонины	Эсцин, рускозиды	Аэсцин, Репарил, Эскузан
Производные спорыньи	Дигидроэрготамин, дигидроэргокристин, дигидроэргокриптин	Вазобрал
Синтетические вещества	Трибенозид, гептаминол, кальция добезилат	Гливенол, Гинкор-форт, Доксиум

Флавоноиды – ангиопротективные и венотонизирующие средства, применяемые при нарушениях венозного кровообращения: уменьшают растяжимость вен и венозный застой, повышают тонус вен, улучшают лимфатический дренаж за счет тонуса и частоты сокращения лимфатических капилляров, увеличивают их функциональную плотность, снижают лимфатическое давление. Эта группа препаратов воздействует на микроциркуляторное русло, повышая резистентность капилляров, снижая возможность их повреждения и уменьшая их проницаемость. Эти препараты оказывают и противовоспалительное действие: уменьшают адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, уменьшают количество свободных супероксидных анионов, блокируют выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана, улучшают диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани. Препараты данной группы обладают доказанным противоотечным свойством и эффективно устраняют венозную боль. Флавоноиды блокируют лейкоцитарную агрессию, тем самым обеспечивая предотвращение и ликвидацию венозной боли.
Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.

Это могут быть:

· нестероидные противовоспалительные средства – НВПС (ибупрофен, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.

· препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим, Флогэнзим): улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;

· вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);

· антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови

.

В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели). В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), НВПС (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрес- сирование ВБ. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и нормализация обменных процессов. Применение консервативных методов лечения позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта.