Острый холецистит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря — занимает второе место после острого аппендицита по частоте в структуре заболеваний «острого живота».

Этиология и патогенез острого холецистита во многом обусловлены анатомическими и функциональными связями желчного пузыря с желудком, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Микрофлора при остром холецистите чаще всего идентична кишечной. Поэтому принято считать, что инфекция проникает в желчный пузырь восходящим путем. Микробы могут быть занесены в желчный пузырь током крови (гематогенный путь), но это имеет лишь второстепенное значение. Основными факторами, способствующими проникновению инфекции и развитию воспалительного процесса, являются: во-первых, наличие камней в желчном пузыре; во-вторых, дискинезии желчных путей и дуоденостаз, т. е. расстройства двигательной функции двенадцатиперстной кишки, выражающиеся в застое содержимого; в-третьих, хронические заболевания поджелудочной железы. У лиц пожилого и старческого возраста, особенно у последних, большое значение имеет нарушение кровоснабжения желчного пузыря. У этих больных острый холецистит развивается в связи с закупоркой пузырной артерии и развитием первичного некроза слизистой оболочки или всей стенки желчного пузыря.

 

Клиническая картина и диагностика. Острый холецистит начинается, как правило, остро, с появления болей различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной (подложечной) области. Боли носят постоянный характер. Иногда приступ начинается со схваткообразных болей (печеночная колика), которые потом через некоторое время становятся постоянными. Боли иррадиируют в поясницу, правую лопатку и нередко в шею и надключичную область справа. У больных, как правило, бывает рвота пищей, желчью, не приносящая облегчения. Часто повышается температура до субфебрильных цифр. При выраженном деструктивном процессе или при присоединении холангита (гнойного воспаления внутрипеченочных или внепеченочных ходов) бывают потрясающие ознобы с лихорадкой до 40 °С.

 

Нередко у больных острым холециститом имеет место механическая желтуха, обусловленная полной или частичной закупоркой общего желчного протока камнями или же развитием холангита. Тогда больные могут жаловаться на желтушность кожи, кожный зуд и ахоличный стул.

 

При опросе больного следует особое внимание обратить на симптомы желчнокаменной болезни. При тщательном опросе, как правило, удается установить, что схожие приступы болей, но, может быть меньшей интенсивности, были и раньше. Имеют определенное значение выявление у больного заболеваний желудка, толстой кишки (частые запоры), вздутие живота или тяжесть после приемов пищи. Часть больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, были уже ранее обследованы в стационаре. Тогда необходимо внимательно познакомиться с имеющимися у больных выписками и при направлении на госпитализацию взять их с собой.

При осмотре больного прежде всего нужно обратить внимание на питание. Чаще всего это бывают женщины 40 — 60 лет, страдающие ожирением. Отмечаются субиктеричность склер, т. е. легкая желтушность. При исследовании пульса отмечается его учащение до 90—100 в 1 мин. Артериальное давление не изменяется, но у ряда больных может отмечаться значительный подъем артериального давления.

 

Язык сухой, обложен, больные отмечают чувство жажды. При осмотре живота определяется разлитая болезненность в верхней половине, больше в правом подреберье, где обычно выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Это исключительно важный симптом, напоминающий о наличии катастрофы в животе в области правого подреберья. Нередко, отвлекая больного разговором от осмотра живота, удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь или же плотный болезненный инфильтрат в правом подреберье. В этих случаях, с разрешения больного, необходимо на коже обвести границы инфильтрата. Последнее необходимо для контроля за изменением размера желчного пузыря или инфильтрата, так как при уменьшении размеров или исчезновении пальпируемого желчного пузыря при улучшении самочувствия больного можно думать купировании острого процесса.

 

Нередко в правом подреберье, особенно при развитии местного перитонита, могут определяться положительные симптомы Щеткина — Блюмберга.

 

При остром холецистите определяют ряд симптомов, которые, как считается, являются патогномоничными для этого заболевания. Симптом Грекова — Ортнера заключается в болезненности при поколачивании по реберной дуге справа. Симптом Георгиевского — болезненность при пальпации между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа и иррадиация болей в правую надключичную область и шею справа. Симптом Мерфи - болезненность на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря. Механизм симптома объясняется тем, что при вдохе увеличенный и воспаленный желчный пузырь опускается вниз и наталкивается на I палец исследующего, что вызывает сильную боль.

 

Нередко острый холецистит сопровождается или же возникает на фоне острого воспаления поджелудочной железы (острого панкреатита), что значительно утяжеляет состояние больного.

 

Из осложнений острого холецистита наиболее часто встречается воспалительный инфильтрат, образующийся вследствие стремления организма защититься от инфекции и отграничить ее. В последующем инфильтрат рассасывается или же образуется отграниченный гнойник в подпеченочном пространстве.

 

Самым опасным осложнением острого холецистита является перитонит. Он возникает как следствие перфорации стенки воспаленного желчного пузыря или распространения гнойного воспаления по брюшине. При развитии перитонита прогноз становится крайне серьезным.

 

Наиболее частым осложнением острого холецистита является механическая желтуха, которая является следствием или закупорки общего желчного протока камнем, мигрировавшим из желчного пузыря, или возникновения холангита. Кроме того, желтуха при остром холецистите может возникнуть и от отека головки поджелудочной железы. При возникновении механической желтухи диагностика упрощается, зато гораздо серьезнее становится прогноз.

 

Не менее опасным осложнением острого холецистита, чем перитонит, является развитие гнойного холангита, т. е. гнойного воспаления внутрипеченочных протоков. Холангит характеризуется прогрессирующей желтухой, лихорадкой с потрясающими ознобами, тупыми болями в области печени и тяжелой интоксикацией.

 

Диагностика острого холецистита в типичных случаях не представляет особых сложностей. Трудности диагностики встречаются при возникновении осложнений у лиц пожилого и в особенности старческого возраста. У этих пациентов болевой синдром, как правило, выражен нерезко, поэтому за медицинской помощью они обращаются поздно. Кроме того, в связи с нарушениями кровоснабжения из-за атеросклеротических изменений сосудов, питающих желчный пузырь, у них чаще и быстрее развиваются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Клинические проявления, как правило, не соответствуют тем морфологическим изменениям, которые имеют место на самом деле.

Острый холецистит следует дифференцировать от высокого расположения воспаленного червеобразного отростка. Здесь помогают тщательно, собранный анамнез заболевания и внимательный осмотр живота.

 

При язве двенадцатиперстной кишки и желудка характерен язвенный анамнез и все-таки более молодой возраст; чаще болеют мужчины, отсутствует лихорадка.