Хирургическое лечение – резекция легкого.

Гангрена легкого - этиология, клиника, диагностика, тактика лечения.

Гангрена легкого- некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, двух долей или всего легкого, без демаркации, имеющей тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции п гангрене легкого всегда содержат некротические секвестры.

Этиология.

Гангрена легкого развивается «на базе» того или иного воспалительного процесса (затянувшаяся пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. д.). Развитие гангрены легкого связано, как правило, с двумя моментами: наличием гнилостной флоры и значительным ослаблением организма (тяжелые истощающие заболевания, алкоголизм, понижение сопротивляемости организма в старческом возрасте). Лидирующую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, способных вызывать деструкцию легких(бактероидес, фузобактериум, пептострептококкус). Всегда встречаются в ассоциации с анаэробными госпитальными штаммами(эшерихия коли, клебсиела пневмония, стафилококкус аурэус).

Клиника. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, выраженная слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильная или гектическая температура тела, анорексия. Больной истощен, кожные покровы бледные с синюшно-серым оттенком. На ощупь кожа сухая, Положение вынужденное- больной сидит, опираясь на вытяннутые руки. Ребра рельефно контурируются под мягкими тканями. Грудная клетка на стороне поражения не участвует в дыхании.Главная особенность заболевания- непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами легочной ткани в суточном объеме от 500 до 1500 мл и более. При перкуссии – укорочение звука над пораженными легкими. Аускультация- резкое ослабление дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным легким выслушивается рассеянные сухие и влажные хрипы за счет аспирации гнойной мокроты из бронхов пораженного легкого. В ОАК- анемия, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы до юных форм, токсич зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Диагностика.

Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости.

Фибробронхоскопия позволяет оценить выраженность и распространенность эндобронхита, обнаружить инородные тела, бронхолит или опухоль бронха, провести забор материала для микробиологического и цитологического исследования.

Тактика лечения.

Комплексный алгоритм включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур, при необходимости – хирургического вмешательства. Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.

Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость).

Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.

Интенсивная консервативная терапия гангрены легкого может способствовать приостановке деструктивного процесса и его отграничению по типу гангренозного абсцесса. В этом случае дальнейшая тактика осуществляется по схеме лечения абсцесса легкого. В остальных случаях, после коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, при гангрене легкого требуется проведение оперативного вмешательства. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию. В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии).