Принципы диетотерапии при сахарном диабете.

1. Диета №9 (на 300 ккал больше по сравнению с энергетической ценностью диеты до беременности за счет увеличения доли белка)

2. Необходимо следить, чтобы прибавка в весе составляла 1-2 кг в первом триместре, затем 350-400 г в неделю, в целом 10-12 кг за всю беременность.

3. Кетонурия, как правило, возникает при недостаточной калорийности пищи и ее необходимо всячески избегать, т.к. имеются данные, что она может привести к неврологической патологии у плода.

4. При тошноте и рвоте рекомендуется перейти на жидкую пищу.

5. требуются обычные для женщин без диабета добавки железа, кальция и фолиевой кислоты.

Потребность в инсулине больных СД

в различные сроки беременности:

1. До 16 недели беременности потребность в инсулине снижается на 10-20% всутки.

2. С 16-18 недели до 34-36 нед. потребность постепенно увеличивается до 1,5-2 ед на кг массы тела. У беременных выражен синдром «утренней зари» - подъем гликемии с 4-10 ч., который требует дополнительную подколку простого инсулина в 6ч 2-3 ед и/или введение продленного инсулина в 6ч и в 23ч,

3. Перед родами может снижаться потребность в инсулине на 4-8 ед/сут.

4. После родов в течение 2-3 нед. потребность в инсулине резко снижается на 50% и более в связи с резким снижением инсулинорезистентности и началом лактации, в последствие восстанавливается.

Инсулины рекомендуемые для ведения беременности у больных СД

Инсулины	Препараты	Начало действия	Пик действия – через, ч	Длительность действия, ч
Ультракороткого действия	Хумалог (Лизпро) Новорапид (Аспарт) Апидра	Через 0-15мин	0,5-2	3-4
Короткого действия	Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид	Через 30мин	1-3	6-8
Средней продолжитель-ности	Монотард НМ	Через 2,5 ч	7-15
Протафан НМ	Через 1,5 ч	4-12
Хумулин НПХ	Через 1 ч	2-8	18-20
Инсуман базал	Через 1 ч	3-4	11-20

Прим. Беспиковые (Лантус и Левемир) официально не рекомендованы во время беременности, могут быть использованы при желании женщины.

Суточная потребность в инсулине (ед/кг массы тела)
1 триместр	2 и 3 триместр	Декомпенсация (кетоацидоз)
0,5	0,7 (иногда до 1-1,5)	1,0-1,5
Ориентировочное распределение дозы инсулина: • Перед завтраком и обедом 2/3 суточной дозы • Перед ужином и сном 1/3 суточной дозы Дальнейшая коррекция должна осуществляться по данным самоконтроля в течение суток (гликемический профиль -8ч, ч/з2ч п/з, 13ч, ч/з2ч п/о, 17ч, ч/з2ч п/у, 24ч, 3ч)

Терапевтические цели при сахарном дибете 1 и 2 типа

Гликемия натощак	Глкемия перед едой	Гликемия ч/з 1 ч после еды	Гликемия ч/з 2 ч после еды	Гликемия перед сном	Гликемия 2-6 ч ночи	НbА1с, (N-4-6%)	АД, мм.рт.ст.
3,3-5,5 (6,7) ммоль/л	3,3-5,9 ммоль/л	5,5-7,2 ммоль/л	5,0-6,7 (8) ммоль/л	6,0-7,5 (8-9) ммоль/л	3,8-6,7 ммоль/л	6,5 %	Менее 140/90

Прим.: При ретинопатии 2 и 3 стадии рекомендуется придерживаться менее жестких критериев компенсации, которые указаны в скобках.

 

Алгоритм ведения пациентов с сахарным диабетом

Уровень гликемии, ммоль/л

 

Гипергликемия	Нормогликемия	Гипогликемия
Более 8 (кетонурия +)	3,4-5,6	Менее 3

 

- конс. эндокринолога - дополнительно к суточной дозе инсулина введение по 2 ед простого инсулина в 6, 11, 16, 21, 24 ч с доп. перекусом, - при гликемии менее 14 ммоль/л и рвоте в/в 5% раствор глюкозы с 8 ед. инс. Актрапид и 10 мл 4% раствора калия хлорида. - при дегидратации 400мл физ. Раствора и 20 мл 4% раствора калия хлорида - обследование (ОАК, ОАМ, ан. Мочи по Нечипоренко и т.д.)

- конс. эндокринолога 1-2 раза в месяц (по показаниям чаще) - контроль гликемии ежедневно 8-9 р/сут (обеспечение глюкометрами и тест полосами). - контроль гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3 мес. (НвА1с до 6,5%) - контроль ацетонурии (при гликемии более 8 ммоль/л, обеспечение тест полосами) -контроль глазного дна 1 раз в три месяца (при ретинопатии 2,3 стадии 1 раз в месяц и чаще) - плановая госпитализация в 10-12, 20-24, 34-36 нед

- неотложная помощь: сахара (3–6 кусков, лучше растворить в воде или чае) + 1кусок хлеба или 2 столовые ложки каши - при потере сознания (1 мл глюкагона в/м, в/в струйно вводят 20–60 мл (максимум 100 мл) 40% раствора глюкозы. - в первом триместре требуется снижение суточной дозы инсулина на 20 %.. - конс. эндокринолога

Осложнения, развивающиеся во время беременности

У матерей с СД

} Декомпенсация СД (на фоне гипергликемии выкидыши, гипоксия или внутриутробная гибель плода в 3 триместре при гликемии более 8,3 ммоль/л)

} Гестозы первой и второй половины беременности

} Артериальная гипертензия беременных

} Пиелонефрит и другие виды инфекции

} Многоводие

} Преждевременные роды

} Аномалии родовой деятельности

} Травматизм во время родов

} Родоразрешение путем операции кесарева сечения (25%)

} Послеродовые осложнения

} Гипогалактия

} Возникновение и прогрессирование поздних осложнения СД:
– ретинопатии
– нефропатии
– невропатии
– макроангиопатии (ИБС)

} Материнская смертность

РОДЫ

} Родоразрешение следует планировать на 38 неделю беременности при весе плода более 3800-4000 г..

} При удовлетворительной компенсации диабета, весе плода менее 3800 г на 38 нед., отсутствии акушерской патологии не требуется досрочной госпитализации и родоразрешения больной.

} Необходим мониторинг плода и амниоцентез.

} Индукцию родов проводят при помощи в/в введения синтоцинона и/или амниотомии, если планируются обычные роды.

} При затянувшихся родах (более 10ч) или при наличии осложнений, макросомии может производиться операция кесарева сечения. Это происходит примерно в 25% случаев

} При несвоевременном излитие околоплодных вод, родовозбуждении назначается а/б терапия (ампициллин 0,5-1,0г 4р/д в/м или в/в, макролиды).

Ведение родов

} Уровни гликемии поддерживать в пределах 5,0-7,0 ммоль/л

} У больных СД 1 типа продолжать вводить продленный инсулин 2 р в день в прежней дозе (в 6ч и 23ч)- не отменять

} Контроль гликемии каждые 2 ч.:

} При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта) или 5% раствор глюкозы 200 мл в/в

} При гликемии более 8-9 ммоль/л дополнительно р-р 4% калия хлорида 10 мл на 200 мл физ.р_ра,

} При гликемии более 9 ммоль/л дополнительно 2 ед простого инсулина.

} После родов снизить дозу продленного инсулина на 30-50% и при восстановлении обычного питания вводить короткий инсулин по 2-6 ед перед едой под контролем гликемии (на период в среднем с 1-10 день после родов),

} При преждевременных родах потребнось в глюкозе может увеличится. Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.

} При диабете 2 типа (если ранее вводился инсулин более 10 ед.): введение продленного инсулина накануне вечером, дальнейшие рекомендации аналогичны 1 типу

} При ГСД и СД 2 типа если потребность в инсулине была менее 4-10 ед в сутки поддержки инсулином в родах чаще всего не требуется