Особенности течения и сложности диагностики ревматизма при беременности

} Во время беременности важно уточнение степени активности ревматического процесса, так как она определяет не только необходимость лечения, профилактики, но и акушерскую тактику. В частности, она служит одним из критериев возможности сохранения или необходимости прерывания беременности, одним из условий выбора метода родоразрешения.

} Охарактеризовать активность ревматического процесса у беременных очень сложно. Этим объясняются столь разноречивые показатели, полученные многими исследователями. В.Х.Василенко и соавт. (1983) пишут, что в противоположность прежним представлениям следует считать, что ревматический процесс почти никогда не обостряется во время беременности, а отмечаемые повышения температуры иногда приписывают ревматизму ошибочно.

} Совершенно иного мнения придерживаются И.З.Закиров и соавт. (1979), наблюдавшие активацию ревматического процесса в 63,8% случаев. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии три десятилетия назад рецидивы ревмокардита диагностировали у 12-16% беременных с пороками сердца; в последние годы нами ревмокардит не выявлен ни у одной беременной.

Сложность диагностики ревматизма у беременных объясняется рядом факторов:

} Первичный ревмокардит, обычно богатый симптоматикой, у беременных развивается редко.

} Возвратный ревмокардит обычно не сопровождается выраженными клиническими, тем более экстракардиальными, проявлениями.

} До сих пор существует мнение, что изменение обменных и аллергических процессов в организме беременной обостряет течение ревматизма, значительно утяжеляет проявления кардита, плохо поддается лечению, и декомпенсация вследствие эндомиокардита может стать причиной гибели больной.

Однако в последние десятилетия происходит пересмотр этих представлений. На основании данных, полученных при использовании новых диагностических тестов, многие исследователи считают, что беременность не способствует рецидиву ревматизма и даже наоборот, подавляет ревматическую активность.

} Затруднение выявления активного ревматизма во время беременности связано не только с преобладанием стертых, вялых форм его течения, но и с общностью ряда симптомов ревматизма и физиологического состояния организма при беременности. К ним могут быть отнесены субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, тахикардия, аритмии, слабость, утомляемость, лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

} Патогномоничные для ревматизма клинические и лабораторные симптомы отсутствуют. Акцентирование внимания врача на таких признаках, как боли в области сердца, снижение аппетита, лабильность пульса, изменчивость звучности тонов сердца, потливость, головные боли и пр., только способствуют гипердиагностике ревмокардита у беременных.

} Субфебрилитет не является надежным признаком ревматизма. Он выявлен у 14% здоровых небеременных женщин и у 20% здоровых беременных (Шехтман М.М., 2005).

} Имеют значение и трудности диагностики активности ревматизма во время беременности, так как типичные клинические признаки и лабораторные данные - субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, тахикардия, аритмия, лейкоцитоз и СОЭ могут быть и при физиологическом течении беременности.

} И в то же время ревматизм во время беременности может протекать под маской анемии и нарушениями кровообращения.

} Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца, иногда с иррадиацией в руку или лопатку. Отмечаются повышение температуры (при измерении каждые 4 ч), ускорение пульса в первой половине беременности до 90, во второй — до 100 и более в минуту, а также выраженное ухудшение компенсации кровообращения.

} Наблюдаются повышение СОЭ в первой половине беременности до 35, во второй — до 50 мм/ч, уменьшение количества гемоглобина, появление С реактивного белка, увеличение титра стрептококковых антител (антистрептолизина О — более 1: 250, антистрептогиалуронидазы.— до 1: 550, антистрептокиназы — выше 1: 313), увеличение показателя дифениламиновой реакции в первой половине беременности до 0,23 ед, во второй — выше 0,25 ед, повышение уровня фибриногена крови в первой половине беременности до 3,8 г/л (380 мг%), во второй — до 4,9 г/л (490 мг%).

Таким образом, в диагностике ревматизма во время беременности имеют значение:

а) анамнез - ревматизм в анамнезе в прошлом, факторы, способствующие рецидивированию (переохлаждение, инфекция ЛОР-органов, переутомление и пр.). Начало последнего обострения;

б) ЭКГ - признаки: синусовая тахикардия или брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолы), мерцательная аритмия и нарушение коронарного кровотока. Но коронарная недостаточность может быть нарушением вегетативной иннервации, а не ревматическим коронаритом. Для последнего характерны болевой синдром и отрицательная проба с нидералом и калием.

Частота обострения ревматизма во время беременности у больных с ревматизмом составляет 12-16%, и при этом наблюдается два пика обострения. 10% обострений совпадает на 1 триместр. Это обострение обусловлено:

} ранней иммунной депрессией

} продолжение латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. Характерным для этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность кровообращения.

Второй пик обострения ревматизма - послеродовой период на фоне истощения иммунных резервов, ослабления защитных механизмов при наличии раневой поверхности в матке. В остальные сроки беременности обострение наступает редко.

} В активной фазе ревматизма значительно чаще встречаются такие осложнения, как преждевременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит, а после оперативных вмешательств — плохое заживление раны эвентрация, перитонит и т.д.

} Наличие гипоксии у беременной, а также изменения в плаценте, обусловленные обострением ревматизма, иногда являются основной причиной гипотрофии и внутриутробной смерти плода.

} При обследовании детей отмечаются отставание в физическом развитии, замедленное восстановление первоначального веса, признаки нарушения функции нервной системы. Несколько чаще, чем обычно, у новорожденных встречаются пороки развития

Тактика при обострении Ревматизма:

} ОРЛ и наличие активного процесса в 1 триместре беременности является показанием для прерывания беременности, так как процесс активизации купировать не удается, а применение силицилатов и глюкокортикоидов противопоказано из-за тератогенного действия на плод.

} Салицилаты в период раннего органогенеза повреждают кроветворение, а перед родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80%.

} Глюкокортикоиды подавляют органо-, функциогенез надпочечников плода, вызывая врожденную надпочечниковую недостаточность;

} ОРЛ в любом сроке беременности (при 1 ст. активности по настоянию женщины беременность может быть сохранена, и лечить кортикостероидами можно только после 24 недель беременности небольшими дозами и короткими прерывистыми курсами);

} Если после активизации ревматизма прошло менее года - беременность прерывается.

 

План ведения беременной с ревматизмом

} Явка к терапевту в I половине беременности - 1 раз в месяц, во II половине беременности - 1 раз в неделю.

} Обследование: ЭКГ при взятии на учет по беременности и в 28-30 недель беременности, ФКТ по показаниям, ревмотесты при взятии на учет по беременности и в 30 недель, офтальмоскопия.

} Консультации специалистов: ревматолога, окулиста, невропатолога - по показаниям.

Госпитализация плановая в 10-12 недель беременности, в 28-30 недель, дородовая в 38 недель.

Профилактическое лечение при ревматизме в анамнезе во время беременности не проводится из-за опасности повреждающего действия препаратов. Проводится активная санация очаговой инфекции носоглотки, в послеродовом периоде необходимо специфическое профилактическое лечение.