ДВС-синдром является причиной маточных, желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений.

Вирусный гепатит Е и беременность оказывают взаимоотягощающее влияние. У беременных женщин с тяжелым течением гепатита снижена вероятность выживания плода и рождения полноценного ребенка. Из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни. Для детей оставшихся в живых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

Диагностика: Подтверждением диагноза ВГЕ является обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM к вирусу (анти-ВГЕ IgM) в ИФА, которые появляются на 10-12 день болезни и продолжают циркулировать 1-2 мес. Наличие антител IgG (анти-ВГЕ) свидетельствует о перенесенном ранее ВГЕ, у большинства больных они сохраняются в течение жизни.

Вирусный гепатит В

Возбудителем гепатита В (HBV) является вирус из семейства гепаднавирусов. Вирус высоко устойчив к низким и высоким температурам, к химическим и физическим воздействиям. В замороженном виде возбудитель сохраняется годами: при температуре -20°С в сыворотке крови – 15 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Источником инфекции являются больные с различными проявлениями острого и хронического гепатита В и вирусоносители. При острых формах инфекционность больных начинается с момента заражения-фазы инкубации и продрома, и продолжается до полной санации организма. При хронических формах продолжительность эпидемически опасного периода не ограничена. Высока потенциальность заражения от лиц с клиникой манифестного течения гепатита.

Механизм передачи инфекции парентеральный. К естественным путям передачи относятся половой, перинатальный, контактно-бытовой. Перинатальная передача HBV (от матери плоду) происходит в случае болезни женщины острым вирусным гепатитом в период беременности и при родах.

Клиника. Инкубационный период от 30-180 дней (обычно 2-4 мес). Начало болезни постепенное, с нарушения самочувствия. Больных беспокоят слабость, потеря аппетита, головные боли, лихорадка, артралгия, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея). Симптомы продромального периода продолжаются 1-2 недели и заболевание переходит в желтушную или безжелтушную формы. С появлением желтухи отмечается нарастание симптомов интоксикации, и самочувствие больного ухудшается. Усиливается слабость, головные боли; появляется горечь во рту и тяжесть в правом подреберье, зуд кожи. Моча становится темной, кал обесцвечивается. Увеличиваются размеры печени и селезенки. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем медленно исчезает. Наличие кровоточивости десен, геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках свидетельствует о тяжелом течении болезни и возможных осложнениях.

Восстановительный период и период реконвалесценции длятся от 2 до 6 мес и характеризуются постепенным исчезновением всех симптомов.

У новорожденных и детей вирусный гепатит преимущественно (в 90–95%) протекает бессимптомно, без классической желтухи, но в 70–90% случаев переходит в хронический процесс.

Особенности течения ВГВ у беременных. У 72,7-84,8% беременных наблюдается среднетяжелая форма и у 11,4% — тяжелаяформы болезни. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни.

В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к внутриутробной гибели плода и преждевременным родам, следствием которых могут быть массивный некроз печени и смерть.

Прерывание беременности в остром периоде ГВ (как и при других формах ОВГ) при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни.

Гепатит В оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 29-35% женщин, гестоз - у 22% (но не тяжелый). Характерным осложнением беременности является угроза ее прерывания (у 53%). Преждевременные роды происходят у 22-38% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры

Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, могут инфицироваться 10% случаев, при этом примерно у 15% развивается хронический гепатит. Около 95% случаев пeринатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются HBV еще в утробе матери.

При кесаревом сечении риск передачи инфекции ниже, чем во время родов через естественные родовые пути (10 и 25% соответственно ). Инфицирования ребенка не происходит, если ВГВ завершается в течение первых 2 триместров беременности или когда к моменту родов HBsAg в крови не определяется. Риск заражения плода при обнаружении HBeAg повышается до 90%. Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре — риск заболевания для потомства составляет 25—76%.Дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдаются отставание в общем развитии и предрасположенность к различным заболеваниям.

Терапия острого гепатита В во время беременности состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водно-электролитного баланса, постельный режим). При развитии коагулопатии переливается свежезамороженная плазма, криопреципитат.Пациенткам с различными формами гепатита В необходимо ограничить показания к проведению инвазивных процедур во время беременности и родов. Следует постараться снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом.

Профилактика. Медицинским работникам, а также половым партнерам лиц — носителей вируса гепатита B — до беременности показана иммунизация. Современные вакцины против гепатита B безопасны, поскольку содержат рекомбинантный HBsAg. Доза для взрослых обычно составляет 0,02 мг в/м (вводят в дельтовидную мышцу или в прямую мышцу бедра, но не в ягодичную). Инъекции повторяют через 1 и 6 мес. Беременным вакцинация не рекомендуется. Регулярный осмотр с определением вирусных маркеров и печеночных ферментов (3 раза за беременность). Вакцинация детей против ВГВ проводится согласно Национальному календарю прививок. Схема вакцинации для детей до 1 года: 0-2-4 мес. На фоне иммунопрофилактики допустимо естественное вскармливание. Медицинский персонал, ухаживающий за матерью и ребенком, должен тщательно мыть руки, пользоваться перчатками и обеззараживать отходы.

Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С (ВГС)- характеризуется признаками острого поражения печени с наклонностью к хронизации процесса и возможным переходом в цирроз и первичный рак печени. Возбудитель ВГС (НСV) - небольшой вирус, относится к семейству флавивирусов. Заболевание имеет повсеместное распространение. Носителями вируса являются 10% жителей планеты, а среди умерших от хронических заболеваний печени больные вирусным гепатитом С составляют 70%.

Источником возбудителя инфекции являются больные всеми формами острого и хронического гепатита С. Заражение ВГС может реализоваться через искусственные и естественные пути передачи. Инфицирование может произойти при гемотрансфузиях или парентеральных манипуляциях (инъекции, прививки, аборты, стоматологические процедуры). Возможна передача НСV от матери плоду. В отличие от ВГВ, вирус гепатита С редко передается половым путем.

Клиника. Инкубационный период ВГС в среднем составляет 6-7 мес. Заболевание проявляется в острой и хронической формах. При острой форме ВГС клиническая симптоматика характеризуется слабо выраженной интоксикацией. У большинства больных самочувствие удовлетворительное. Беспокоит умеренная слабость, ухудшение аппетита. Отмечается гепатомегалия без сочетанного увеличения селезенки. Желтуха нерезкая и непродолжительная. Наблюдается повышение активности трансаминаз, которые сохраняются и после выписки больного.

Безжелтушные и субклинические формы болезни ввиду скудности клинической симптоматики и легкости течения часто не диагностируются, и больные выявляются уже на стадии хронического гепатита.

Желтушная форма острого ВГС заканчивается выздоровлением, безжелтушные формы часто переходят в латентную фазу хронического гепатита. Хроническое вирусоносительство может продолжаться 10-20 лет, далее наступает реактивация (прогрессирование) заболевания с формированием цирроза печени (25-50% случаев) с возможным развитием первичного рака печени (15-20%).

ВГС у беременных. Частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ребенок естественным путем или матери произведено кесарево сечение, были у нее травмы промежности во время родов или нет. Частота передачи не связана с кормлением грудью и не увеличивается с каждой последующей беременностью. При высокой вирусной нагрузке у матери (большое количество циркулирующего в крови вируса — более 1 млн. копий на 1 мл) вероятность инфицирования ребенка выше. Коинфекция ВИЧ также увеличивает вероятность инфицирования ребенка ВГС. Связи генотипа ВГС матери с частотой инфицирования ребенка не выявлено.

При подозрении на ВГ проводят следующие эпидемиологические мероприятия:

· изоляция больной в отдельную палату;

· выделение посуды и индивидуальных инструментов;

· вызов врача инфекциониста;

· проведение следующих лабораторных анализов: ОАК, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, ИФА на НВsАg, биохимические пробы (билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность АлАТ, щелочной фосфатазы, холестерин).

· За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ, устанавливается наблюдение - при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ - в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови на НВsАg, билирубин, активность АлАТ.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар. Не прерывать беременность в острой стадии гепатита. В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного. Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

Профилактика парентеральных гепатитов:

· Применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов.

· Обследование женщин в разные сроки беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени.

· Переливание крови по строгим показаниям.

ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ

Свыше 90% случаев заражения детей происходит в результате вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребёнку (ВПИМР). Ежегодно 600 тыс. детей инфицируются вследствие ВПИМР, ежедневно число таких детей доходит до 1600 человек.

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции у беременных не имеет отличительных особенностей. Риск заражения плода колеблется от 7 до 71%.

К факторам риска внутриутробного заражения относятся выраженная виремия (высокое содержание в сыворотке антигена p24), количество лимфоцитов CD8 выше 180 мкл–1, количество лимфоцитов CD4 ниже 60 мкл–1, плацентит. В отсутствие этих факторов риск заражения плода не превышает 7%.

При СПИДе риск заражения плода выше, чем при бессимптомной ВИЧ-инфекции. В отсутствии антивирусной профилактики и лечения, ВИЧ-инфекция развивается у 40% детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами. Передача ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку может происходить во время беременности – трансплацентарно (5-10%), во время родов (15%) и во время грудного вскармливания (5-15%).

Согласно Приказа МЗ РК №699 от 29 декабря 2008 г. «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Республике Казахстан» при проведении профилактических осмотров женщинам фертильного возраста предлагается добровольное тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования.

Тестирование на ВИЧ беременных проводится двукратно:

1) первичное - при взятии на учет или перед прерыванием беременности;