Бронхиальная астма и беременность

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА): данной патологией страдают от 3 до 15% населения планеты [9]. Такая ситуация обусловлена загрязнением окружающей среды, курением, вирусными инфекциями, увеличением распространенности атопического синдрома. Согласно данным эпидемиологических исследований в настоящее время БА встречается у 1-4% беременных женщин [7].
Период беременности сопровождается значительными изменениями гормонального и иммунного статуса [1, 11]. В научной литературе накоплены данные, подтверждающие участие половых гормонов в формировании бронхообструктивного синдрома. Однако взаимодействия репродуктивной и дыхательной систем в период беременности изучены недостаточно. Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. Недостаточный контроль БА на ранних сроках беременности повышает риск развития врожденных дефектов. В канадском исследовании приняли участие 3477 женщин, страдающих БА, которые родили детей в период с 1990 по 2000 год. Было отмечено, что у женщин, отмечавших обострения и приступы БА в первом триместре беременности, на 48% чаще рождались дети с врожденными дефектами. У 13% детей, рожденных от женщин с приступами БА на ранних сроках беременности, отмечался как минимум один порок развития. Среди пороков чаще всего встречались аномалии развития сердца, уродства, нарушения развития позвоночника иди желудочно-кишечного тракта. При этом у женщин, контролирующих течение этого заболевания во время беременности, данный показатель составил всего 9%.

В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Особенности течения бронхиальной астмы в период беременности.
Многие клиницисты считают беременность фактором, ухудшающим течение БА [1, 5, 7, 25]. Согласно данным ретроспективных исследований характер течения БА во время беременности изменяется в различных направлениях: примерно у 1/3 больных течение БА ухудшается, у 1/3 – улучшается, 1/3 пациенток не отмечают значительных изменений в течении заболевания [9, 19]. M.М. Шехтман и соавт. [13] приводят несколько иные данные, свидетельствующие об утяжелении течения БА на фоне беременности у 70% женщин, улучшении – у 10%, стабильном течении – у 20%, причем частота обострений была выше в I триместре беременности M. Schatz [27] приводит данные о том, что тяжелая БА имеет тенденцию к ухудшению на протяжении беременности, в то время как легкая форма патологии имеет склонность к улучшению или же не изменяется.
Причины ухудшения течения БА до конца не изучены. Часть исследователей связывают ухудшение течения БА у беременных с изменениями гормонального и иммунного статуса в период гестации. Так, согласно исследованиям О.С. Андреевой [1], у больных БА на фоне беременности наблюдалось достоверное снижение уровней кортизола и прогестерона, что негативно сказывалось на течении заболевания. Причиной утяжеления БА может быть повышение концентрации бронхоконстрикторных субстанций, в частности простагландина F2α [25]. Существует точка зрения, согласно которой ухудшение течения БА в период гестации является результатом провоцирования иммунных процессов в организме матери антигенами плода [13]. Результаты исследований, проведенных W.J. Metzger и соавт., свидетельствуют о повышении титра IgЕ у беременных с БА [2].

У больных БА, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом, можно ожидать утяжеления симптоматики в период беременности, обусловленного физиологическим повышением сывороточного прогестерона, вызывающего расслабление гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера [11], и увеличением внутрижелудочного давления, что свойственно периоду беременности [13].

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: изменяется механика дыхания, происходит перестройка вентиляционно-перфузионных процессов [2]. В І триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения РаСО 2 [26]. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, остаточный объем легких [15]. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки [2]. В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.
Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистой оболочки носоглотки, трахеи и крупных бронхов [2]. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.
Способствует ухудшению течения БА и низкий комплайенс: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикоидов из-за боязни их тератогенного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод.
Симптомы БА могут впервые появиться во время беременностивследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α [26]. Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, однако могут трансформироваться в истинную БА.
Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияет на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического АМФ, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения [13].
Влияние бронхиальной астмы на течение беременности и развитие плода
Актуальным вопросом является изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.
По данным М.М. Шехтмана и соавт. [13], беременные с БА имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%). Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания.
Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза [3].
Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками [6, 16]. Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в том числе и БА, у ребенка составляет 45-58% [11, 13]. Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении наблюдается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой БА. Причиной развития низкой массы новорожденных является недостаточный контроль БА, способствующий развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела [22]. Представляет интерес работа V. Murphy и соавт. [23], выявившая достоверное снижение массы тела у девочек, рожденных от матерей, не принимавших ингаляционных глюкокортикоидов, по сравнению с девочками, рожденными от женщин, получающих глюкокортикоидную терапию. Подобные нарушения не отмечены у новорожденных мальчиков. Выявленные изменения связывают с пониженной активностью плацентарного фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа, который предотвращает поступление избыточного количества кортизола от матери к плоду, преобразуя кортизол в его неактивные формы. Снижение активности этого фермента 2 типа приводит к воздействию на плод высоких концентраций глюкокортикоидов. Это предположение подтвердилось высоким уровнем кортизола в пупочной вене у данной категории новорожденных.
Ведение беременных, страдающих бронхиальной астмой
Глобальная стратегия по лечению БА рассматривает пять основных вопросов, касающихся наблюдения и лечения женщин с БА в период беременности [20]:

•клиническая оценка состояния матери и плода;
•устранение и контроль триггерных факторов;
•фармакотерапия БА в период беременности;
•образовательные программы;

• психологическая поддержка беременных.

Учитывая важность достижения контроля над симптомами БА, рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18-20 нед гестации, 28-30 нед и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии.
Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в том числе и пассивного, стремиться предупреждать острые респираторно-вирусные инфекции, исключить чрезмерные физические нагрузки.
Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания.

Контакт с "виновным" аллергеном провоцирует симптомы, приводит к обострению заболевания. С другой стороны, если этот контакт удается исключить (или хотя бы существенно ограничить), болезнь отступает. Поэтому меры по ограничению контакта с аллергенами необыкновенно важны при бронхиальной астме вообще, а в период беременности особенно. Для успешной терапии это является обязательным условием, и чем более полного устранения аллергенов удается добиться, тем легче протекает заболевание и тем меньше лекарств необходимо для контроля над ним.
Индивидуальный спектр причинно-значимых аллергенов устанавливает аллергологическое обследование. Но даже при отрицательных результатах обследования беременная женщина должна подумать и о будущем ребенке: пребывание в запыленном, захламленном, поросшем плесенью доме не полезно для его здоровья и способствует формированию аллергических заболеваний. Поэтому общие меры по борьбе с пылью и плесневыми грибками могут быть рекомендованы в любом случае.

Уменьшение количества пыли. Общие мероприятия по ограничению контакта с аллергенами домашней пыли Современное жилище, как правило, перегружено предметами, накапливающими пыль. Нагромождение мягкой мебели, ковры, пышные шторы, стопки книг, старые газеты, разбросанная одежда служат нескончаемым резервуаром аллергенов. В отопительный сезон, когда влажность воздуха резко понижена, мельчайшие пылинки вздымаются в воздух и не оседают часами. С каждым вдохом они попадают в наши дыхательные пути, вызывая раздражение и - у чувствительных людей - аллергическую реакцию. Вывод прост: следует уменьшить количество предметов, собирающих пыль. Пушистые шерстяные ковры, драпировки и кровать с балдахином - не для астматика. Обстановка должна быть спартанской. Количество мягкой мебели надо свести к минимуму. Лучше выбрать модели без декоративных деталей - пуговок, складок и т.д. или заменить мебель на кожаную. Ковры и ковровые покрытия не рекомендуются. Вместо штор лучше использовать вертикальные жалюзи (на горизонтальных плоскостях тоже собирается пыль). Книги и безделушки надо убрать на застекленные полки.
Оптимальная влажность воздуха (40-50%) облегчает дыхание и улучшает самочувствие, а главное, уменьшает количество взвешенной пыли в воздухе. Для определения относительной влажности воздуха используются специальные приборы - гигрометры. Если влажность понижена, следует подумать об увлажнителе воздуха. Но повышенная влажность тоже вредна: она способствует бурному росту плесневых грибков и размножению клещей домашней пыли - основных аллергенов помещений. Если влажность повышена, нужно подумать об использовании осушителя воздуха.
Существуют приборы, специально предназначенные для очистки воздуха от пыли и аллергенов, вредных газов и неприятных запахов. Они так и называются: очистители воздуха. Разработано множество моделей подобных приборов, но не всякая модель подходит астматику, тем более беременной женщине. Рекомендуется использовать фильтровые очистители, оснащенные специальными фильтрами для очистки воздуха от пыли и аллергенов и дополнительными угольными фильтрами для избавления от вредных газов. Аллергены по своей сути являются мельчайшими частицами, и для их улавливания созданы особые фильтры тонкой очистки. Наиболее распространенные фильтры соответствующего класса называются НЕРА (английское сокращение, которое читается "хепа" и в переводе означает "высокоэффективный фильтр для задержки частиц"). Применяются также различные модификации НЕРА-фильтров: ProHEPA, ULPA и др. В некоторых моделях используются высокоэффективные фотокаталитические фильтры. А вот недорогие электростатические фильтры и бесфильтровые ионизаторы не рекомендуются: при работе таких очистителей выделяется озон - химически активное и в больших дозах токсическое соединение, которое представляет опасность при легочных заболеваниях вообще, а для беременных женщин и маленьких детей - в особенности.
Если женщина сама проводит уборку, рекомендуется ношение респиратора, защищающего от пыли и аллергенов. В настоящее время имеется немало одноразовых респираторов тонкой очистки. Разработаны и специальные модели с НЕРА-фильтрами, предназначенные для многоразового использования. После уборки нужно на 45 минут переключить очиститель воздуха на режим интенсивной очистки или хотя бы проветрить помещение.
Обычный пылесос задерживает лишь крупную пыль, а мельчайшие частицы и аллергены "проскакивают" его насквозь и вновь попадают в воздух. После такой уборки загрязненность воздуха возрастает в 3 раза и более. Для нужд аллергиков и астматиков разработаны специальные модели пылесосов, оснащенных фильтрами, подобными тем, что применяются в очистителях воздуха.
Постель, которая для здорового человека служит местом отдыха, для аллергика превращается в основной источник аллергенов. В обычных постельных принадлежностях скапливается пыль, хитин перовых подушек и шерсть одеял служат отличной питательной средой для развития и размножения плесневых грибков и клещей домашней пыли - основных источников домашних аллергенов. Необходимо заменить постельные принадлежности на специальные гипоаллергенные - из легких и воздушных современных материалов (полиэстера, гипоаллергенной целлюлозы и др.). Требования к таким материалам довольно высоки: волокно не должно вызывать аллергию, быть экологически чистым, не иметь запаха, обладать хорошими антистатическими показателями (не притягивать пыль), хорошей воздухо- и влагопроницаемостью и свойством терморегуляции. Наполнители, в которых для скрепления волокон применялся клей или латекс (например, синтепон), применять не рекомендуется.
Но просто поменять подушку недостаточно. За новыми постельными принадлежностями необходим надлежащий уход: регулярное взбивание и проветривание, регулярная частая стирка при температуре 600С и выше. Современные наполнители легко стираются и восстанавливают форму после многократных стирок, но выполнение данной рекомендации для многих затруднительно. Что ж, можно стирать реже и в то же время повысить уровень защиты от аллергенов, поместив подушку, матрас и одеяло в противоаллергенные защитные чехлы. Они изготовлены из ткани плотного переплетения, свободно пропускающей воздух и водяные пары, но непроницаемой даже для мелких частиц. Такие чехлы надежно защищают спящего человека от источников аллергенов, притаившихся в постели. Ну а все, что не защищено чехлами (простыни, наволочки, пододеяльники), необходимо менять не реже 1 раза в неделю и стирать при температуре 60 градусов и выше. Летом полезно просушивать постельные принадлежности под прямыми солнечными лучами, зимой - промораживать при низкой температуре.

Специальные меры Домашняя пыль - целый комплекс аллергенов. В ее состав входят текстильные волокна, частички отмершей кожи (слущенный эпидермис) человека и домашних животных, плесневые грибки, аллергены тараканов и мельчайших паукообразных, живущих в пыли - клещей домашней пыли (эти клещи не разносят никаких заболеваний и не "кусают", но их выделения и частички панциря являются основным источником аллергенов в пыли помещений).
Детальное аллергологическое обследование, проводимое в наше время, позволяет не просто определить наличие аллергии на домашнюю пыль, но и установить, какой из ее компонентов наиболее значим для пациента. Это имеет большое значение, т.к. позволяет применить дополнительные меры: для целого ряда аллергенов разработаны специальные средства, помогающие от них избавиться.
. Средства для уничтожения клещей называются акарицидами. Известны акарициды растительного - Милбиол: - и химического - Акаросан: - происхождения. Устранить аллергены клещей помогут средства для обработки - препараты растительного происхождения Mite-NIX: (читается "майт-никс").
Mite-NIX: способны нейтрализовать не только аллергены клещей домашней пыли, но и аллергенные компоненты животного происхождения (аллергены домашних животных). Наиболее эффективны они в отношении основных аллергенов кошки, что позволяет применять их для обработки помещений после того, как там обитали животные (снижение концентрации аллергенов естественным путем - долгий процесс).
Для борьбы с плесневыми грибками и их аллергенами в серии Mite-NIX: создано специальное средство обработки.
Несмотря на высокую безопасность указанных средств, процесс обработки не должен выполняться самой беременной женщиной.
Все указанные меры, применяемые в комплексе, позволяют создать гипоаллергенную окружающую среду: и добиться снижения аллергенной нагрузки на организм беременной.
К сожалению, не разработаны специальные средства для специфической нейтрализации аллергенов пыльцы. В этом случае применяется комплекс гигиенических и поведенческих мер большую роль играют очистители воздуха. Некоторые модели очистителей имеют специальные режимы для устранения пыльцы. Кроме того, пыльцевая аллергия - один из немногих видов респираторной аллергии, при которой эффективно применение кондиционеров (моделей, оснащенных НЕРА-фильтрами:). Рекомендуется планировать беременность так, чтобы ее наиболее уязвимые периоды не приходились на время активного цветения растений-аллергенов. Нередко временный переезд в другую климатическую зону в период цветения становится наиболее безопасным и эффективным способом избежать контакта с пыльцой и, тем самым, обострения БА.

Животные в доме Рыбий корм, перья и экскременты птиц, перхоть, слюна и другие выделения домашних животных - сильнейший источник аллергенов. Если у Вас выявлена аллергия к любому из этих компонентов, дальнейший контакт с "виновным" аллергеном недопустим. Опасность угрожает не только самой женщине. Беременным женщинам категорически нельзя курить! Необходимо тщательно избегать любого контакта с табачным дымом. Пребывание в накуренной атмосфере, курение в доме наносят колоссальный вред и женщине и ее будущему ребенку. Даже если в семье курит только отец, вероятность развития астмы у предрасположенного ребенка повышается в 3-4 раза.

Инфекции. Респираторные инфекции, представляющие опасность для любой беременной женщины, многократно опаснее при БА, поскольку несут в себе риск обострения. Избегать респираторных инфекций, разумеется, необходимо, но, конечно, полностью оградить себя от контакта с ними почти невозможно. Поэтому при высоком риске заболевания гриппом в тех случаях, когда грипп и ранее провоцировал тяжелые обострения астмы, рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной (но не ранее 3 месяцев беременности).

Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента.
Психоэмоциональные нарушения являются одним из факторов обострения БА. Большинство беременных без соматической патологии отмечают изменения психоэмоциональной сферы. В связи с этим беременные с БА нуждаются в создании атмосферы доверия в семье, при необходимости целесообразно применение психотерапии, препаратов с легким седативным эффектом [6].