Нарушения гемостаза и беременность

Система гемостаза - комплексная система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а также своевременное предупреждение и остановку кровотечений. Реализуется гемостаз тремя взаимодействующими компонентами: стенками кровеносных сосудов (в первую очередь интимой), клетками крови и плазменными ферментными системами - свёртывающей, фибринолитической (плазминовой), калликреин-кининовой и др.

Процесс гемокоагуляции осуществляется двумя механизмами:

Сосудисто-тромбоцитарный

Первичный, поскольку микрососудам и тромбоцитам принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечений в зоне микроциркуляции. Продолжительность этой стадии определяется:
Адекватностью эндотелиальной и субэндотелиальной гемостатических функций. Интактный эндотелий обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в сохранении жидкого состояния циркулирующей крови. Повреждение стенок сосудов и, в частности, оголение субэндотелия способствует активации свёртывания крови и тромбоцитарного гемостаза следующими путями:

выделением в кровь тканевого тромбопластина и других активаторов свёртывания (инициация внешнего механизма гемокоагуляции), а также стимуляторов тромбоцитов (адреналин, АДФ)
продукцией плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов - фактора Виллебранда и др.;

контактной активацией коллагеном и другими компонентами субэндотелия адгезии тромбоцитов и XIIфактора (запуск внутреннего механизма коагуляции);

Адгезивно-агрегационной функцией тромбоцитов (способность закупоривать повреждённые сосуды путём образования первичной тромбоцитарной пробки).
Оценивается сосудисто-тромбоцитарный гемостаз пробами на продолжительность и величину кровотечения, резистентность (ломкость) капилляров, изучением числа и формы тромбоцитов. В настоящее время исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов проводится на специальных аппаратах - агрегометрах.

Формирование тромбоцитарной пробки и остановка кровотечения из микрососудов в норме завершаются при проведении пробы Дьюка за 2-4 мин, а капли крови на фильтровальной бумаге (что также оценивается!) должны быть сравнительно невелики и начинают быстро уменьшаться в размере, начиная с 1-1,5мин. Выраженное удлинение времени кровотечения регистрируется не только при 10/л), но и при значительной тромбоцитопении(менее 30-50 неполноценности тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, тромбоцитопатии), а также их дисфункции из-за дефицита плазменных кофакторов или появления ингибиторов адгезии и агрегации(продукты протеолиза, парапротеины).

Коагуляционный

Вторичный, т.к. несколько позже обеспечивает формирование фибриновых сгустков и стабилизацию тромбов. Это сложный многоэтапный ферментный процесс, в котором участвует ряд белков-протеаз, неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свёртывания на фосфолипидных мембранах.

Его развитие возможно в двух направлениях: внешнем и внутреннем.
Внешний механизм гемокоагуляции - свёртывание стимулируется поступлением из субэндотелия в плазму тканевого тромбопластина и активацией VIIфактора (типичного только для внешнего механизма). В лабораторных условиях этот механизм имитируют тестом протромбинового времени (ПВ) - время свёртывания рекальцифицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого тромбопластина определённой чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X,V,II). Как известно, это самый распространённый метод лабораторной диагностики при исследованиии системы свёртывания крови. Существующее положение исключает контроль качества ПТ в нашей стране. Основная причина неподконтрольности ПТ - в отсутствии международной стандартизации используемого тромбопластина. Согласно международным требованиям этот реагент должен быть стандартизирован фирмой-изготовителем и иметь следующие характеристики:

активность в протромбиновом тесте на контрольной нормальной плазме должна определяться в пределах от 11 до 14 секунд
препарат тромбопластина должен быть растворимым
на маркировке или в спецификации должен быть указан международный индекс чувствительности (МИЧ) - характеристика степени чувствительности тромбопластина к дефициту факторов протромбинового комплекса, призванный свести к минимуму разнородность результатов определений протромбинового времени при использовании разных тромбопластинов. Это особенно важно для правильного контроля при лечении непрямыми (оральными) антикоагулянтами. Следует отметить также, что использующийся во многих лабораториях нерастворимый (кадаверный) тромбопластин не калиброван по МИЧ, имеет низкую активность и по многим параметрам не соответствует международным требованиям
На основании имеющегося МИЧ и полученного ПВ, рассчитывают международное нормализационное отношение (МНО или INR).
Внутренний механизм коагуляции - свёртывание реализуется активацией XII фактора (фактора Хагемана) в результате ферментного расщепления протеазами (калликреин) или контакта крови с субэндотелием (коллагеном), а в лабораторных условиях - с чужеродной поверхностью (стеклом, каолином, и проч.).

Оценивается свёртывание по внутреннему механизму путём определения общего времени свёртывания крови, но намного более точно - по активированному частичному (парциальному) тромбопластиновому времени (АЧТВ). В этом тесте усиливаются и стандартизируются контактная (коллаген-стекло) и фосфолипидная (каолин) активация процесса свёртывания. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII и прекалликреина (так называемого фактора Флетчера)) и наблюдается при их значительном снижении (ниже 25-10 %). Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме активации, в связи с чем при их дефиците нарушается АЧТВ, тогда как протромбиновое время остаётся нормальным. У больных, получающих антикоагулянты, АЧТВ в 1,5-2 раза больше контрольных значений.
Показания АЧТВ не отражают дефицит тромбоцитов или их качественную неполноценность.
Конечным этапом, на котором замыкаются оба механизма свёртывания, является превращение протромбина в тромбин с последующей трансформацией фибриногена в фибрин с участием факторов X, V, II, I. При дефиците этих факторов патология выявляется во всех перечисленных выше тестах.

Гипо- и дисфибриногенемии, приём антикоагулянтов (гепарин), быстрое нарастание уровня продуктов расщепления фибриногена плазмином выявляются в тромбиновом тесте (оценка конечного этапа свёртывания по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количества тромбина).

Существующие альтернативные механизмы гемокоагуляции (активированный эндотоксином макрофагально-моноцитарный) выполняют барьерную функцию, локализуя очаг поражения и инфицирования, но могут стать источником патологического тромбообразования, нарушая микроциркуляцию в органах.

Таким образом, с помощью трёх базисных тестов - АЧТВ, протромбинового и тромбинового - можно получить ориентировочное представление о состоянии всего гемокоагуляционного каскада.

Противосвёртывающие механизмы

В системе свёртывания крови действуют силы не только самоускорения, но и последующего торможения, в силу чего факторы свёртывания крови и их метаболиты приобретают антикоагулянтные свойства. Так, например, фибрин связывает и инактивирует большие количества тромбина и фактораХа, тромбин в соединении с тромбомодулином сосудистой стенки утрачивает способность вызывать образование фибрина и активировать фактор XIII, но сохраняет способность активировать систему антикоагуляции («тромбиновый парадокс»). Тормозят конечный этап свёртывания и продукты расщепления фибриногена плазмином.
Важнейшую роль в поддержании жидкого состояния крови играет группа первичных физиологических антикоагулянтов (плазменный антитромбин - антитромбинIII; гепарин; протеины С и S; тромбомодулин; «контактные ингибиторы»-фосфолипидный, плацентарный; антитромбопластины: ингибиторы комплемента, полимеризации фибрин-мономеров и проч.)
Антитромбин III - универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свёртывания, на его долю приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. При наследственном или приобретённом снижении антитромбина III возникает тяжёлое тромбофилическое состояние, характеризующееся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей, и внутренних органов, тромбоэмболиями, инфарктами органов. Дефицит антитромбина III формирует гепаринрезистентность (последняя может быть обусловлена и повышением концентрации белков острой фазы).Также клинически значим дефицит протеина С, способствующий склонности к рецидивирующим тромбозам. При иммунных нарушениях появляются патологические антикоагулянты, например, волчаночный антикоагулянт.
Ферментная система, вызывающая прогрессирующее асимметричное расщепление фибриногена и фибрина обозначается как фибринолитическая или плазминовая. Её действию противостоит в свою очередь антиплазминовая система. Активация плазминогена, как и свёртывания крови, может осуществляться по внешнему (активаторы-тканевой эндотелиальный плазминогеновый активатор, урокиназа почек и проч.) и по внутреннему (активаторы - комплекс фактора XIIа с калликреином, протеины С и S) механизму. Каскад последовательных реакций завершается образованием плазмина.

Плазминовая система преимущественно адаптирована к лизису фибрина, но при очень сильной активации - отмечается как фибринолиз, так и фибриногенолиз. О содержании плазминогена в плазме судят по лизису сгустка в так называемой «эуглобулиновой фракции», в процессе получения которой в исследуемом образце фибриновый сгусток отделяется от антиплазминов. В этом тесте полный лизис сгустка происходит за несколько часов. Резкое замедление последнего наблюдается при дефиците плазминогена, а ускорение – при естественном или искусственном (введение урокиназы) усилении фибринолиза. Результаты теста зависят от содержания фибриногена в плазме.

Активный плазмин вызывает последовательное расщепление фибриногена и фибрина на мелкие фрагменты – продукты деградации фибриногена/фибрина. Продукты расщепления фибриногена фрагменты E и D, а фибрина – более крупные димеры D-D, тримеры D-E-D и др. Повышенное содержание в плазме D-димера является одним из главных маркеров активации системы гемостаза, поскольку он отражает как образование фибрина, так и его лизис. Этот маркер является одним из наиболее надёжных свидетелей появления тромбов в магистральных сосудах и тромбоэмболий.

Принципы диагностики нарушений гемостаза

В акушерской практике наибольшую опасность представляют скрытые дефекты гемостаза, которые будучи недиагностированными, могут стать причиной неожиданного массивного кровотечения во время беременности, в родах, при операции кесарева сечения или в различные сроки послеродового и послеоперационного периодов. Исключительно грозным осложнением является тромбоэмболия лёгочной артерии, риск которой после родов и операций многократно выше у лиц со склонностью к тромбофилии.
Клиническими признаками дефектов гемостаза, угрожаемых кровотечениями, могут быть следующие:

Мелкоточечные кровоизлияния на коже всего тела или конечностей и на слизистых оболочках
Кровоточивость дёсен, слизистых оболочек
Кровоизлияния в суставы
Желудочно-кишечные кровотечения, гематурия
Плохое заживление ран
Кровотечения после абортов, родов, операций
Длительные и обильные менструации (ювенильное маточное кровотечение может быть первым свидетельством наследственного дефекта гемостаза)
Геморрагические проявления после приема лекарств
Наличие подобных проявлений у ближайших родственников
Для правильного выбора профилактических и лечебных мер принципиально важно определить, в каком звене системы гемостаза имеются нарушения.
Беременность женщин с дефектами гемостаза может протекать без выраженных геморрагических нарушений. Это обусловлено физиологической перестройкой свёртывающей системы крови, приводящей к состоянию гиперкоагуляции (при неосложнённой беременности возрастание потенциала свёртывания крови начинается с конца II триместа). Однако присоединение акушерских осложнений, экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся синдромом ДВС, могут приводить к истощению коагуляционного потенциала с развитием массивного кровотечения.У больных с дефицитом факторов свёртывания плазмы крови геморрагический синдром сразу после родов или операций может не проявиться. В это время остановка кровотечения осуществляется за счёт тромбоцитарного гемостаза. Однако без образования устойчивого фибринового сгустка тромбоцитарные агрегаты долго существовать не могут и в конечном счёте разрушаются. Это может проявиться отсроченными кровотечениями на 2-3 сутки после родов или операции. Возможно образование больших гематом различной локализации.Для тромбоцитопатий более характерны повышенная кровоточивость во время операций, кровотечения после абортов, меноррагии, плохое заживление ран, быстрое появление «синяков». Ранним появлением, нарушением в тромбоцитарном звене системы гемостаза (особенно при болезни Виллебранта) могут быть ювенильные маточные кровотечения.

Клиническими маркерами наследственной тромбофилии являются следующие:

Семейный тромбоэмболический анамнез
Рецидивирующие тромбозы
Идиопатический или артериальный тромбоз без видимых факторов риска (травма, операция, злокачественное новообразование, длительная иммобилизация и пр.)
Тромбоэмболические осложнения при приёме гормональных контрацептивов
Венозный тромбоз у лиц моложе 40 лет
Мигрирующие тромбы
Проявления массивного тромбоэмболизма
Атипичная локализация тромбозов
Тромбозы мелких вен кожи с некрозом отдельных её участов, возникающими спонтанно или при терапии непрямыми антикоагулянтами
Ранние инсульты или инфаркты
Обязательным этапом является лабораторное обследование состояния свёртывающей системы крови.

Гемостазиологическое исследование включает:

Подсчёт количества тромбоцитов, обнаружение их аномальных форм,
Определение АЧТВ,
определение протромбинового времени,

Расчёт МНО (INR),

определение тромбинового времени,

определение продуктов деградации фибрина (Д-димер и проч.),

исследование концентрации фибриногена (норма - 8-13г/л),
измерение времени кровотечения (по Айви) для оценки функциональных свойств тромбоцитов,

экспресс-диагностика тромбоцитопатии и болезни Виллебранта на агрегометре

Оценка общих коагуляционных тестов.

Укорочение протромбинового времени - встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения (исключение – в лечении гемофилии). Иногда укорочение ПТ на 1-3 сек отражает, вместе с укорочением АЧТВ, гиперкоагуляционный сдвиг коагулограммы
Удлинение протромбинового времени (ПВ) при нормальных показаниях АЧТВ и тромбинового времени (ТВ) свойственно только дефициту фактора VII
Нарушение показаний АЧТВ при нормальных ПВ и ТВ наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часты (более 97%) и сопровождается выраженной кровоточивостью дефицит и/или ингибиция факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранта, более редко - появление в крови прежде здоровых людей иммунных ингибиторов фактора VIII, дефицит фактораXI - гемофилия С
Замедление свёртывания только в тромбиновом тесте имеет место при дисфибриногенемии и нарушениях полимеризации фибрин-мономеров (в том числе под влияния ПДФ)
Замедление свёртывания как в АЧТВ, так и в протромбиновом тесте при нормальном ТВ и уровне фибриногена в плазме более 1,0 г/л наблюдается при дефиците факторов V, X, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов
Нарушение (удлинение) показаний всех трёх базисных тестов встречаются в связи с уменьшением синтеза факторов свёртывания при системном нарушении белок-синтетической функции печени (идёт параллельно со снижением фракции альбуминов в сыворотке крови). Характерно для гепатитов и циррозов печени
Синтез функционально неполноценных факторов крови на фоне приёма антагонистов витамина К (непрямые антикоагулянты). Схожая картина может быть при обтурационной форме желтухи, когда нарушается отток жёлчи и в 12-перстной кишке нарушается всасывание жирорастворимого витамина К. Дефицит витамина К может вызвать в свою очередь недостаток вит.К-зависимых факторов (II, VII, IX, X). При этом удлинение ПВ наступает быстро, на 2-3 день после обтурации и носит выраженный характер
Наблюдается при гепаринотерапии, терапии кровезаменителями, такими как реополиглюкин и гемодез, глубокой гипофибриногенемии, воздействии на систему свёртывания продуктов фибринолиза, лечении активаторами фибринолиза, интенсивном потреблении факторов свёртывания при внутрисосудистом свёртывании крови, ДВС-синдроме.

 

ДВС-СИНДРОМ

ДВС-СИНДРОМ наблюдается при многих заболеваниях и всех терминальных состояниях. Он характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием и агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свертывающей и фибринолитической систем (в том числе физиологических антикоагулянтов), нарушением микроциркуляции в органах с их дистрофией и дисфункцией, выраженной наклонностью к тромбозам и кровоточивости. Микротромбообразование и блокада микроциркуляции могут распространиться на всю систему кровообращения с преобладанием процесса в органах-мишенях (или шокорганах-легких, почках, печени, головном мозге, желудке и кишечнике, надпочечниках и др.) либо в отдельных органах и частях тела (региональные формы). Процесс может быть острым (часто молниеносным), подострым, хроническим и рецидивирующим с периодами обострения и стихания.
Этиология, патогенез. Острый ДВС-синдром сопутствует тяжелым инфекционно-септическим заболеваниям (в том числе при абортах, во время родов, у новорожденных- более 50% всех случаев), всем видам шока, деструктивным процессам в органах, тяжелым травмам и травматичным хирургическим вмешательствам, острому внутрисосудистому гемолизу (в том числе при несовместимых гемотрансфузиях), акушерской патологии (предлежание и ранняя отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными, ручное отделение плаценты, гипотонические кровотечения, массаж матки при ее атонии), массивным гемотрансфузиям (опасность возрастает при использовании крови более 5 дней хранения), острым отравлениям (кислоты, щелочи, змеиные яды и др.), иногда острым аллергическим реакциям и всем терминальным состояниям. Патогенез в большинстве случаев связан с массивным поступлением из тканей в кровь стимуляторов свертывания крови (тканевого тромбопластина и др.) и активаторов агрегации тромбоцитов, повреждением на большой площади эндотелия сосудов (бактериальными эндотоксинами, иммунными комплексами, компонентами комплемента, продуктами клеточного и белкового распада). При инфекционно-септических процессах стимуляторы свертывания крови и ферменты, повреждающие стенки микрососудов, интенсивно продуцируются также макрофагами (моноцитами) и нейтрофилами; секретируемая последними эластаза играет важную роль в формировании легочного дистресссиндрома (шокового легкого).
Подострый ДВС-синдром, сменяющийся в терминальной фазе острым, наблюдается при более легком течении всех перечисленных выше заболеваний, а также при поздних токсикозах беременности, внутриутробной гибели плода, лейкозах, иммунокомплексных болезнях (подострые формы геморрагического васкулита),темолитикоуремическом синдроме (может возникнуть и острый ДВС-синдром.
Схематично патогенез ДВС- может быть представлен следующей последовательностью патологических нарушений: активация системы, гемостаза со сменой фаз гипер-и гипокоагупяции - внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов - микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией - истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеопитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек. Этот протеолитический взрыв с накоплением в крови и внесосудистом пространстве токсических продуктов белкового распада послужил основанием для разработки и использования ряда новых эффективных способов лечения ДВС-синдрома - плазмафереза и трансфузий свежей нативной или свежезамороженной плазмы, введения высоких доз ахантипротеаз и использования методов экстракорпорального очищения крови.
Симптомы, течение. Клиническая картина складывается из признаков основного (фонового) заболевания, обусловившего развитие внутрисосудистого свертывания крови, и самого ДВС-синдрома. Последний в своем развитии проходит следующие стадии: 1 - гиперкоагуляции и тромбообразования; II - переход от гипер- к гипокоагупяции с разнонаправленными сдвигами разных параметров свертываемости крови; III- глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении);
IV - обратного развития ДВС-синдрома.
При остром ДВСсиндроме первая кратковременная фаза часто просматривается. Для ее выявления следует обращать внимание на легкое тромбирование пунктируемых вен и игл при заборе крови на анализы, очень быстрое свертывание крови в пробирках (несмотря на смешивание ее с цитратом), появление немотивированных тромбозов и признаков органной недостаточности (например, снижение диуреза вследствие нарушения микроциркуляции в почках как ранний признак развивающейся почечной недостаточности). Чаще острый ДВС-синдром впервые обнаруживают в момент появления множественных геморрагии в местах инъекций, пальпации, ниже места наложения манжеты для измерения АД, в отлогих частях тела; при длительном и нередко повторном кровотечении из мест прокола кожи на пальцах или в области локтевого сгиба, резком усилении кровоточивости диффузного типа из операционных ран; при кровотечениях из матки (во время родов, после аборта и др.) без видимых локальных причин, кровоточивости серозных оболочек, плохой свертываемости вытекающей крови (малые, быстро лизирующиеся сгустки, полная несвертываемость). Часто одновременно возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, появляются признаки нарушения микроциркуляции в органах - легких (внезапно развивающееся частое неэффективное дыхание, цианоз, хрипы), почках (падение диуреза, белок и эритроциты в моче), мозге (заторможенность, загруженность), надпочечнике (повторные падения АД), печени (боль в правом предреберье, гипербилирубинемия, желтуха). Могут преобладать то одни, то другие органные нарушения.
Лабораторные признаки - разнонаправленные сдвиги в свертывающей системе крови, переходящие в глубокую гипокоагуляцию (замедление свертываемости крови и плазмы в парциальном тромбопластиновом тесте, аутокоагуляционном тесте, на тромбоэластограмме, удлинение тромбинового и протромбинового времени, снижение уровня плазменных факторов свертывания крови (включая фибриноген); повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов (хлопья в плазме) в сочетании с тромбоцитопенией; повышенное содержание в крови разрушенных (фрагментированных) эритроцитов;
положительные результаты одного или нескольких паракоагуляционных тестов, выявляющих циркуляцию в крови активного тромбина и растворимых комплексов фибрин-мономе-ров (РФМК)- этанолового, протаминсульфатного, бета-нафтолового, ортофенантролинового. Вследствие интенсивного фибринолиза повышается содержание в плазме продуктов ферментной деградации фибрина (ПДФ), определяемых иммунологически или по тесту склеивания стафилококков (ТСС). В результате интенсивного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза в циркуляции снижается содержание не только факторов свертывания крови и тромбоцитов, но и важнейших антикоагулянтов - антитромбина III (кофактор гепарина), белков С и S, а также плазминогена (профибринолизина) и его активаторов (плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и др.).
В связи с блокадой микроциркуляции и гипоксией органов выявляются нарушения газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, позднее нарастает содержание в плазме креатинина, мочевины (острая почечная недостаточность), билирубина (гемолиз, поражение печени).
Таким образом, острый ДВС-синдром - тяжелая катастрофа организма, ставящая его на грань между жизнью и смертью, характеризующаяся тяжелыми фазовыми нарушениями в системе гемостаза, тромбозами и геморрагия-ми, нарушением микроциркуляции и тяжелыми метаболическими нарушениями в органах с выраженной их дисфункцией, протеолизом, интоксикацией, развитием или углублением явлений шока (гемокоагуляционно-гиповопемическсй природы).
Диагноз. Ранняя диагностика носит ситуационный характер и базируется на выявлении тех заболеваний и воздействий, при которых закономерно развивается ДВС-синдром (инфекционно-септические процессы, все виды шока и тяжелой гиповолемии, острый внутрисосудистый гемолиз, ряд видов акушерской патологии и т. д.). Во всех этих случаях необходима ранняя профилактическая терапия ДВС-синдрома до развития выраженных клинических и лабораторных его признаков. При наличии причинных факторов, вызывающих
ДВС-синдром, развитие последнего становится несомненным при появлении геморрагии разной локализации, признаков острой дыхательной недостаточности (тахипноэ, удушье, цианоз), острой почечной или гепаторенальной недостаточности, усилении и рецидивировании явлений шока, разнонап-равленных нарушений различных параметров свертываемости крови, перехода гиперкоагуляции в глубокую гипокоагу-ляцию в сочетании с агрегацией в плазме клеток крови (муть, хлопья) и тромбоцитопенией. Тип кровоточивости смешанный. Дополнительно ДВС-синдром документируется положительными паракоагуляционными тестами (этаноловым, протаминсульфатным, бета-нафтоловым, орто-фенантролиновым), выявлением повышенного содержания в плазме ПДФ (экспресс-метод - тест склеивания стафилококков), выявлением в сыворотке после свертывания заблокированного фибриногена при добавлении к ней яда змеи песчаной эфы (образование в сыворотке второго сгустка). Все эти тесты быстро выполнимы, но терапию не следует откладывать до их выполнения.
Лечение острого ДВС-синдрома должно быть направлено в первую очередь на быструю ликвидацию его причины. Без рано начатой успешной этиотропной терапии нельзя рассчитывать на спасение жизни больного. Больные нуждаются в немедленном направлении или переводе в реанимационное отделение, обязательном привлечении к лечебному процессу реаниматологов-трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза. Основными патогенетическими методами лечения являются противошоковые мероприятия, внутривенное капельное введение гепарина, струйные трансфузии свежезамороженной плазмы, борьба с кровопотерей и глубокой анемизацией (кровезаменители, свежецитратная кровь, эритровзвесь), острыми нарушениями дыхания (раннее подключение искусственной вентиляции легких) и кислотно-щелочного равновесия, острой почечной или гепаторенальной недостаточностью.
Гепарин следует вводить внутривенно (в изотоническом растворе натрия хлорида, с плазмой и др.), в некоторых случаях в сочетании с подкожными инъекциями его в клетчатку передней брюшной стенки ниже пупочной линии. Доза гепарина варьирует в зависимости от формы и фазы ДВС-синдрома: в стадии гиперкоагуляции и в начале исходного периода при достаточно сохраненной еще свертываемости крови суточная доза его при отсутствии обильного исходного кровотечения может доходить до 40 000 - 60 000 ЕД (500-800 ЕД/кг). Если же начало ДВС-синдрома сопровождается профузным кровотечением (например,маточным) либо имеется высокий риск его возникновения (например, в раннем послеоперационном периоде), суточная доза гепарина должна быть снижена в 2-3 раза. В этих ситуациях, как и в фазе глубокой гипокоагуляции (II-111 стадия ДВС-синдрома), введение гепарина используют в основном для прикрытия трансфузий. При наличии в крови больного белков острой фазы (например, при острых инфекционно-септических процессах) дозы гепарина, наоборот, должны быть наивысшими, поскольку эти белки связывают гепарин и препятствуют его антикоагулянтному действию. Недостаточный эффект гепарина может быть связан с блокадой и снижением содержания в плазме больного его плазменного кофактора - антитромбина III. Поэтому часто существенное повышение эффективности лечения достигают не наращиванием доз гепарина, а ранним подключением струйных трансфузий свежезамороженной плазмы (до 800-1600 мл в сутки в 2-4 приема). Такие трансфузии показаны во всех стадиях ДВС-синдрома, они возмещают недостаток всех компонентов свертывающей и фибринолитической систем, в том числе антитромбина III и белков С и S (истощение которых при ДВС-синдроме идет особенно интенсивно - в несколько раз быстрее, чем всех прокоагупянтов), позволяют ввести в кровоток полный набор естественных антипротеаз и факторов, восстанавливающих антиагрегационную активность крови и тромборезистентность эндотелия.

В ряде случаев (особенно при инфекционно-токсических формах) трансфузии свежезамороженной плазмы проводят после сеансов плазмафереза - удаления 600-1000 мл плазмы больного (только после стабилизации гемодинамики!). При ДВС-синдроме инфекционно-септической природы и развитии легочного дистресс-синдрома показан плазмацитаферез, поскольку в патогенезе этих форм существенную роль играют лейкоциты, одни из которых начинают продуцировать тканевый тромбопластин (мононуклеары), а другие-эстеразы, вызывающие интерстициальный отек легких (нейтрофилы). Эти методы плазмотерапии и плазмозамены значительно повышают эффективность лечения ДВС-синдрома и вызывающих его заболеваний, снижают в несколько раз летальность, что позволяет считать их основным способом терапии больных с этим нарушением гемостаза. Не следует стремиться к быстрой и полной нормализации показателей красной крови, так как умеренная гемодилюция необходима для восстановления нормальной микроциркуляции в органах. Следует помнить, что обильные гемотрансфузии (особенно консервированной крови более 3 дней хранения) усугубляют ДВС-синдром, в связи с чем при трансфузионной терапии необходимы определенная сдержанность, строгий учет количества перелитой крови, ее компонентов и кровезаменителей, а также кровопотери, потери организмом жидкости, диуреза. Следует помнить, что острый ДВС-синдром легко осложняется отеком легких, поэтому значительные перегрузки системы кровообращения опасны.

В III стадии при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др.) плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием малых доз гепарина - 2500 ЕД на вливание) сочетают с повторным внутривенным введением больших доз контрикала (до 300 000- 500 000 ЕД и более) или других антипротеаз. Важным звеном комплексной терапии является применение дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию
в органах [курантил, дипиридамол в сочетании с тренталом; допамин - при почечной недостаточности, к-адреноблока-торы (сермион),тиклопидин,дефибротид и др.]. Важный компонент терапии - раннее подключение искусственной вентиляции легких. Выведению больного из шока способствует применение антиопиоидов - налоксана и др.
При подостром ДВС синдроме характерен более длительный начальный период гиперкоагуляции- бессимптомный либо проявляющийся тромбозами и нарушениями микроциркуляции в органах (загруженность, беспокойство, чувство безотчетного страха, снижение диуреза, отеки, белок и цилиндры в моче).

Диагностика основывается на выявлении сочетания симптомов основного заболевания с тромбозами и (или) геморрагиями разной локализации (синяки, особенно на местах инъекций, тромбозы в местах венепункций) и признаками нарушения микроциркуляции в органах. При исследовании крови выявляют смену фаз гипер- и гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов, гипер- или умеренную гипофибриногенемию, нередко гипертромбоцитоз. Паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) стабильно положительные; ПДФ в плазме повышены.

Лечение - присоединение к терапии основного заболевания капельных внутривенных и подкожных введений гепарина (суточная доза от 20 000 до 60 000 ЕД), дезагрегантов (дипиридамол, трентал и др.). Быстрое купирование или ослабление процесса часто достигается лишь при проведении плазмафереза (удаление 600-1200 мл плазмы ежедневно) с заменой частично свежей, нативной или свежезамороженной плазмой, частично - кровезамещающими растворами и альбумином. Процедуру ведут под прикрытием малых доз гепарина.

Антифосфолипидный синдром

Термином «Антифосфолипидный синдром» (АФС) обозначается группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся значительным количеством антител к содержащимся в плазме крови фосфолипидам (антифосфолипидные антитела), а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (β2-гликопротеину-I, аннексину V или протромбину).