Основные клинические проявления АФС

— Тромбоз глубоких вен конечностей

— Спонтанные аборты на ранних сроках беременности

— Тромбоцитопения

— Сетчатое ливедо

— Мигрень

— Инсульт

— Тромбоэмболия легочных артерий

— Транзиторные ишемические атаки

— Спонтанные аорты на поздних сроках беременности

— Утолщение и дисфункция клапанов сердца

— Гемолитическая анемия

— Преэклампсия

— Язвы ног

— Переходящая слепота

— Инфаркт миокарда

— Эклампсия

— Псевдоваскулитные поражения

— Гангрена пальцев рук и ног

— Кардиомиопатия

— Стенокардия

— Вегетация на клапанах

— Поражение почек

— Некроз кожи

— Легочная гипертензия

— Острая энцефалопатия

— Поражение ЖКТ

— Инфаркт селезенки

— Легочный микротромбоз

— Нейропатия зрительного нерва.

 

Таблица 1. Критерии АФС

Клинические признаки	Лабораторные признаки
Венозные тромбозы	IgG антитела к кардиолипину (аКЛ) в умеренном/высоком титре
Артериальные тромбозы	IgM аКЛ в умеренном/высоком титре
Повторные выкидыши	Положительный тест на (волчаночный антикоагулянт) ВА
Тромбоцитопения

 

Предварительные критерии АФС:

Клинические критерии:

Тромбоз сосудов

А) Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью ангиографии, допплеровского исследования сосудов. При морфологическом исследовании признаки тромбоза должен наблюдаться при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

Акушерская патология

А) Один или более эпизодов необъяснимой гибели морфологически нормального плода до 10 недель беременности или

Б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности в связи с выраженной преэклампсией или тяжелой плацентарной недостаточности или

В) три или более эпизодов необъяснимых, последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 недель беременности при исключении анатомических и гормональных нарушении у матери и хромосомных нарушении у матери и отца.

 

Лабораторные критерии:

Антитела к кардиолипину классов IgG или IgM в сыворотки в средних или высоких титрах, определенные по крайней мере дважды на протяжении 6 недель с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяющего выявлять β2 –гликопротеинозависимые антитела

Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме по крайне мере дважды на протяжении 6 недель стандартизированным методом, включающим следующие этапы:

А) удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании скринингового теста (АЧТВ, коалиновый тест, тест с ядом гадюки Расселя, протромбиновое время, текстариновое время)

Б) отсутствие нормализации времени свертывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой

В) нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов

Г) исключение других коагулопатий.

Таблица 2. Критерии диагностики СКВ и клинические проявления АФС, имитирующие СКВ

Критерии СКВ	Клинические проявления АФС
1. «Бабочка»
2. Дискоидные высыпания
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы в полости рта
5. Артрит
6. Серозит	Может быть связан с тромбоэмболией легочной артерии
7. Поражение почек	Тромбоз сосудов почек, ишемическая гломерулопатия
8. Поражение ЦНС	Судороги, психоз, хорея
9. Гематологические нарушения	Тромбоцитопения, гемолитическая анемия
10. Иммунологические нарушения	Ложноположительная реакция Вассермана
11. АНА	а-н ДНК при ИМФ, АНФ

 

Таблица 3. Рекомендации по ведению беременных женщин с АФС

Группа пациентов	Рекомендации
Группа 1 · С АФС (преэклампсия или ранний спонтанный аборт), но без экстраплацентарных тромбозов (например, тромбоз глубоких вен голени) в анамнезе.	Ацетилсалициловая кислота (81 мг/сут) с момента зачатия в сочетании с нефракционированным гепарином (5000 – 7000 ед/подкожно каждые 12 часов) с момента подтвержденной беременности (обычно через 7 недель после зачатия) в течении первого триместра; 5000 – 10000 ед гепарина каждые 12 часов во II и III триместрах до момента родов. Возобновить лечение гепарином (или варфарином) через 12 часов после родов и продолжать его 6 недель.
Группа 2 С аФЛ и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 – й недели беременности) в анамнезе	Низкомолекулярный гепарин: Эноксапарин 40 мг/сут или дальтепарин (Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед/сут Или Эноксапарин 30 мг/день каждые 12 часов или дальтепарин (Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед каждые 12 часов При сохраняющемся риске преждевременных родов заменить низкомолекулярный гепарин на нефракционированный гепарин.
Группа 3 С экстраплацентарными тромбозами в анамнезе (нередко уже получают варфарин)	Как можно раньше (до шестой недели беременности) отменить варфарин Нефракционированный гепарин 7500 – 1000 ед каждый 12 часов в первом триместре; 10000 ед каждый 12 часов во втором и третьем триместрах Низкомолекулярный гепарин: Эноксапарин 40 мг/сут или дальтепарин (Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед/сут Или Эноксапарин 30 мг каждые 12 часов или дальтепарин (Фрагмин, Пфайзер) 5000 ед/сут каждые 12 часов
Группа 4 Только с аФЛ (без предшествующей беременности, с одним эпизодом необъяснимого спонтанного аборта до 10 – й недели беременности), без тромбозов в анамнезе	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или низкомолекулярного гепарина (особенно при стойком увеличении уровня аФЛ более 500 ед GPL)

 

Стандартом профилактики повторных спонтанных абортов и гибели плода (а также венозных и артериальных тромбозов послеродовом периоде) при АФС является применении низких доз ацетилсалициловой кислоты (81мг/сут) в сочетании с нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином в течении всего периода беременности и по крайней мере в течении шести месяцев после родов (таблица 3).

При родоразрешении кесаревым сечением введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2-3 дня и возобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов. Лечение аспирином и гепарином позволяет снизить риск венозных и артериальных тромбозов, которые нередко развиваются у пациентов АФС на фоне беременности и в послеродовом периоде.

Необходимо иметь в виду, что длительная терапия гепарином у беременных женщин может приводить к развитию остеопороза, осложняющегося переломами костей.

Для уменьшения потери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция (1500 мг) в сочетании с витамином Д. Лечение низкомолекулярным гепарином реже приводит у остеопорозу, чем лечение нефракционированным гепарином. Одним из ограничений для применения низкомолекулярного гепарина является опасность развития эпидуральной гематомы при проведении регионарной анестезии. Поэтому, если предполагается преждевременное родоразрешение, лечение низкомолекулярным гепарином следует прекратить не позже 36 недели беременности.

Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципе противопоказано, так как приводит к варфариновой эмбриопатии, для которой характерно нарушение роста эпифизов и гипоплазия носовой перегородки, а также неврологические нарушения.

Лечение средними\высокими дозами ГК, популярные в 80-х годах, в настоящее время практически не применяется из-за отсутствия доказательств его эффективности. Более того, глюкокортикоидная терапия приводит к развитию тяжелых побочных эффектов, которые включают преждевременный разрыв оболочек плода, преждевременные роды, задержку роста плода, инфекции, преэклампсию, сахарный диабет, остеопению и остеонекроз. Однако, если женщина получала во время беременности ГК, отменять их перед родами не следует. Таким женщинам во время родов необходимо дополнительное внутривенное введение ГК, для того чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Применение ГК оправданно при вторичном АФС (в сочетании с СКВ) и направлено на лечение основного заболевания. Лишь в некоторых случаях у пациенток при неэффективности лечения невынашивания беременности низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и гепарином (а также внутривенным иммуноглобулином) возможно назначение преднизолона (20-40 мг\сут).

Таблица 4. Рекомендации по динамическому наблюдению пациенток с АФС во время беременности

В начале беременности

В процессе беременности

• ЭхоКГ для исключения вегетации на клапанах • Анализ мочи: суточная протеинурия, клиренс креатинина • Биохимическое исследование: печеночные ферменты

• Уровень тромбоцитов: каждую неделю в течение первых 3 недель от начала лечения гепарином, затем 1 раз в месяц • Обучение: самостоятельное выявление признаков тромбоза • Измерение веса, АД, белка в моче (для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома • Ультразвуковое исследование плода (каждые 4-6 недель, начиная с 18-20-й недели беременности) для оценки его роста • Оценка частоты сердечных сокращений у плода, начиная с 32-34-й недели беременности • У пациенток с преэклампсией требуется более тщательный контроль состояния

Таблица 5. Риск антитромботической терапии во время беременности

	Ацетилсалициловая кислота (в низких дозах)	Варфарин	Нефракционированный гепарин	Низкомолекулярный гепарин
Мать	Относительно безопасен	Кровотечения	Кровотечения (маточно-плацентарные, особенно во время родов) Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Остеопороз	Риск кровотечений (особенно во время родов)
Плод и новорожденный	Потенциальный риск дефектов у плода в I триместере Безопасен во II и III триместере	Эмбриопатия при приеме между 6-12 неделями беременности Поражение ЦНС в любой период беременности	Безопасен	Безопасен