Системная красная волчанка и беременность

Системная красная волчанка – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующиеся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное заболевание внутренних органов.

СКВ – заболевание, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста, у которых фертильность не страдает.

Еще в 1955 г. J.A. Merrill и соавт. в одном из первых литературных обзоров «СКВ и беременность» отметили, что плодные потери при СКВ составляют 36%. Последующие многочисленные исследования подтверждали факт неблагоприятного влияния СКВ на течение беременности, ее материнские и перинатальные исходы. По данным G. Burkett (1985), частота самопроизвольных абортов при СКВ составляет 50%, мертворождений – 35%, преждевременных родов – 25%, и около 5% младенцев страдает внутриутробной задержкой развития.

К факторам риска неблагоприятного течения и исхода беременности, относятся:

· активность волчаночного процесса при зачатии и в период гестации

· наличие поражения почек и гипертензии у беременной

· наличие вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС)

· позитивность по антифосфолипидным антителам (АФА)

· присутствие Ro / SSA или La / SSB антител

· гипокомплементемия.

Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации

1. Эритема на лице («бабочка»)

2. Дискоидная волчанка

3. Фотосенсибилизация

4. Язвы полости рта

5. Артрит

6. Серозит

7. Поражение почек (протеинурия 0,5 и более гр в сутки, наличие цилиндров в моче)

8. Неврологические нарушения (судороги или психоз)

9. Изменения крови: а) гемолитическая анемия, б) содержание лейкоцитов 4Х10⁹ /л при двух и более исследованиях. г) тромбоцитопения 100х10⁹ /л

10. Иммунологические нарушения

По характеру течения СКВ выделяют 3 варианта: острый, подострый и хронический

• При остром течении болезнь начинается внезапно, быстро прогрессирует, и больные погибают через 1-2 года. Беременные с острым течением СКВ встречаются крайне редко.

• Подострое течение СКВ характеризуется постепенностью, волнообразностью, причем при каждом обострении в процесс вовлекается новый орган или система и заболевание приобретает полисиндромный характер с почти обязательным поражением почек и ЦНС

• При хроническом течении длительное время заболевание проявляется поражением одной или многих систем, но в конце концов приобретает свойственную СКВ полисиндромность.

Характерные для СКВ изменения происходят и в плаценте. Имеется продуктивное воспаление сосудов хориона, в материнской части плаценты – обширный некроз. Изменения в сосудах в виде острого артериолиза, нарушающего децидуально-плацентарное кровообращение, являются одной из причин перинатальной гибели плода.

При иммуноморфологическом исследовании плаценты женщин, болеющих СКВ, обнаружены отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобласта, что также может приводить к смерти плода.

Наиболее частой причиной смерти женщин при СКВ является прогрессирующая почечная недостаточность.

Беременность нередко определяет дальнейшее ухудшение функций почек у больных с люпус-нефритом и может привести к летальному исходу в ближайшие годы после родов.

У больных СКВ, как у беременных с другими заболеваниями почек наличие почечной недостаточности определяет выживаемость плода. В литературе приводится от 36% до 50% потерь плода у женщин с СКВ и почечной недостаточностью. В целом отмечено, что наличие до зачатия активного волчаночного гломерулонефрита с протеинурией более 3,0 г/сутки с нарушением функции почек (сывороточный креатинин более 130 ммоль/Л, креатининовый клиренс менее 50 мл/мин) и/или артериальной гипертензии рассматривается как неблагоприятный фактор прогноза для матери и плода.

Наступление и вынашивание беременности у больной СКВ могут быть разрешены при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности заболевания, продолжающейся не менее 6-12 месяцев до зачатия, и отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или систем.

Противопоказаниями для беременности при СКВ являются высокая активность заболевания, симптомы волчаночного нефрита, нефротический синдром, почечная недостаточность, артериальная гипертензия и поражение ЦНС.

Госпитализация в родильный дом должна быть не позднее 36-37 недели гестации. В более ранние сроки при обострении течения болезни женщину целесообразно госпитализировать в ревматологический или терапевтический стационар.

Показания для оперативного родоразрешения беременных с СКВ, кроме акушерской патологии, являются: высокая активность заболевания, наличие повторных выкидышей у больных с сопутствующим АФС с симптомами поражения ЦНС, артериальная гипертензия.

Базисная терапия – кортикостероидные препараты (5-15 мг/сут в пересчете на преднизолон). Прием преднизолона, как и других кортикостероидов недлительного действия в подобных дозах не вызывает осложнений у беременных и плода. При наступлении беременности на фоне поддерживающей глюкокортикостероидной терапии показано продолжение лечения в дозе, принимаемой на момент зачатия, так как ее уменьшение, а тем более отмена повышает риск обострения болезни и как следствие, угрозу потери плода. Рекомендуется ограничиться дозой преднизолона 20 мг в первом триместре и 30 мг – во втором и третьем триместрах беременности и после родов.

Антипростогландиновый эффект НПВП используется и в акушерской практике при угрозе прерывания беременности, в профилактике коагулопатических нарушений, наблюдаемых у беременных с антифосфолипидным синдромом, и таких осложнений гестации, как гестоз и внутриутробная задержка развития плода, но систематический прием этих препаратов может иметь опасность для нормально развития беременности.

В лечении больных с СКВ так же применяются антикоагулянты прямых и непрямых действий с учетом их неблагоприятных эффектов: развития гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, прогрессирования остеопороза и кровотечения при ведении в родах.

При показаниях к применению антикоагулянтов лечение следует начинать с гепарина (5000 ед 2-3 раза в день).

Лечение аспирином (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном (10-15 мг/сут) не уступают по эффективности низким дозам непрямого антикоагулянта варфарина, но существенно превосходит иммуносупрессивную терапию преднизолоном с азатиоприном или циклофосфаном.

Применение микродоз аспирина (75-100 мг/сут) и курантила (75-150 мг/сут) значительно повышает соотношения простаоциклин/тромбоксана как в системной, так и в плацентарной циркуляции, и таким образом удается снизить частоту осложнений, связанных с тромботическими процессами и плацентарной недостаточности.

При тяжелых обострениях СКВ и при недостаточной эффективности лекарственной терапии рекомендуется применять плазмаферез. Плазмаферез является действенным средством и не представляет опасности для плода.

Практические рекомендации

· Наступление и вынашивание беременности у больной с СКВ могут быть разрешены при клинической ремиссии и минимальной иммунологической активности заболевания, продолжающейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

· В качестве объективной оценки активности СКВ у беременных может использоваться шкала SLEPDAI, специально предложенная для периода гестации.

Диспансерное наблюдение за беременными с СКВ предусматривает:

· выделение беременных с СКВ в группу повышенного риска по перинатальным осложнениям;

· обследование больной в каждом триместре беременности;

· госпитализация в родильный дом должна осуществляться по показаниям и не менее чем за 2 недели до предполагаемых родов;

· роды должны планироваться с учетом состояния беременной и плода.

Сопутствующий АФС или отдельные его синдромы у больных СКВ требует проведения повторных исследований на присутствие антифосфолипидных антител на этапе планирования беременности и осуществления мониторинга во всех триместрах с целью своевременной коррекции тактики ведения, для предупреждения осложнений течения заболевания и самой беременности. С целью профилактики развития ФПН и улучшения неонатальных исходов беременности рекомендуется проведение исследования гормонов ФПК и АФП, с момента наступления беременности и в последующем в динамике каждые 6 недель.

Ведение беременных с СКВ должно осуществляться совместно ревматологом и акушером-гинекологом, а также с участием перинатологов и неонатологов.