Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей при физиологической беременности

При физиологической беременности в организме женщины происходит ряд изменений, которые касаются регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, общей и внутрипочечной гемодинамики и состояния мочевыводящих путей (табл. 1).

Уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды и снижение осмолярности плазмы. К концу беременности суммарная ретенция жидкости достигает 6–8 л, из которых 1/3 распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, часть жидкости остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается аппарентная гиперволемия, не воздействующая на волюморецепторы, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы (до 50%), минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Следует иметь в виду, что ограничение соли и назначение диуретиков в этой ситуации приводят к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому беременным рекомендуется свободный солевой режим.

Несмотря на гиперволемию, артериальное давление (АД) не только не повышается, но и, напротив, снижается уже с I триместра (в среднем на 5–15 мм рт. ст.), что обусловлено повышенным синтезом вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия. За счет физиологической гипотензии может маскироваться исходная АГ, и показатели АД, нормальные для здоровых женщин, у беременных в I–II триместре в сущности являются повышенными. Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления и уровень АД возвращается к фоновому (или превышает его на 10–15 мм рт. ст.).

Таблица 1. Изменения со стороны почек при нормальной беременности (по P. August и M.D. Lindheimer)

Изменение	Проявление	Клинические ассоциации
Увеличение размеров почек	Длина почки на ~1 см больше (по данным УЗИ)	Уменьшение размеров почки в послеродовом периоде не следует расценивать как сморщивание
Дилатация чашечек, лоханок, мочеточника	Выглядит как гидронефроз при УЗИ (более выражено справа)	Не путать с обструктивной уропатией, необходимо динамическое исследование через 12 нед после родов. Провоцирует инфекцию мочевых путей
Повышение почечной гемодинамики	Почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации повышаются на 35–50%	Уровень КР при нормальной беременности снижается, поэтому КР>0,8 мг/дл требует дообследования. Экскреция белка, глюкозы и аминокислот повышается
Изменения кислотно-щелочного баланса	Снижается почечный порог для бикарбоната	Концентрация бикарбоната в сыворотке крови при нормальной беременности ниже, чем у небеременных на 4–5 мкмоль/л
Задержка воды	Нарушение осморегуляции Осмотический порог жажды и высвобождения вазопрессина снижается, метаболический клиренс вазопрессина повышается, повышен уровень циркулирующего плацентарного энзима – вазопрессиназы	Осмолярность сыворотки снижается на 10 мосм/л (натрий сыворотки ниже на 5 мэкв/л) при нормальной беременности Повышенный метаболизм вазопрессина может вызывать развитие транзиторного несахарного диабета у беременных

 

Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120–150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина сыворотки крови (КР) оказывается более низким, чем до беременности (<0,8 мг/дл). Соответственно, показатели, считающиеся нормальными для небеременных (1,0–1,2 мг/дл), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования. Поскольку увеличение СКФ не сопровождается усилением канальцевой реабсорбции, может развиваться физиологическая протеинурия (до 0,3 г/сут), глюкозурия без изменений концентрации глюкозы в крови, аминоацидурия, бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи. Последняя может способствовать развитию мочевой инфекции.

Наконец, под влиянием прогестерона происходит дилатация чашечно-лоханочной системы, которая также развивается уже в начале беременности. Начиная со второй половины дополнительным фактором, уже не гормональным, а механическим, становится сдавление мочеточников увеличенной маткой. Это может приводить к появлению болей, развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита, ухудшению функции почек, и иногда требует установки мочеточниковых стентов.