Этиология пневмонии у беременных

• Streptococcus pneumoniae -26-50%

• Haemophilius influenzae

• Clamydophila pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae -10%

• Staphylococcus aureus -5%

• Вирусы гриппа А, ветряной оспы - 2 -15%

• Анаэробная пневмония

ДИАГНОСТИКА:

Жалобы и анамнез:

- Острая лихорадка в начале заболевания (tє > 38,0°С),

- кашель сухой или с мокротой,

- боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания или кашлем,

- одышка.

Физикальное обследование:

- тахипноэ,

- тахикардия,

- повышение или снижение АД,

- усиление голосового дрожания или бронхофонии над участком поражения,

- укорочение перкуторного звука,

- ослабленное или бронхиальное дыхание,

- фокус крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов,

Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови: миелотоксическая анемия, лейкоцитоз > 10 х 10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%), токсическая зернистость нейтрофилов.

- Биохимический анализ крови – креатинин, электролиты, печеночные ферменты

Инструментальные исследования:

- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

- Микробиологическое исследование мокроты: окраска мазка по Грамму, посев мокроты с количественным определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам,

- ЭКГ.

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики пневмонии требуется обнаружить очагово-инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. И хотя существует распространенное мнение, что физикальные признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показано, что выслушиваемая инспираторная крепитация и перкуторно определяемое уплотнение легочной ткани обладают невысокими чувствительностью и специфичностью в диагностике пневмонии. Хотя существует мнение, что по физикальным данным можно распознать пневмонию еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме, и этот промежуток времени составляет 24–48 ч

В части случаев причиной клинико-рентгенологической диссоциации оказывается и ложноотрицательный результат рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмонией, что может быть объяснено обезвоживанием (впрочем, данных в пользу этой теории недостаточно), глубокой нейтропенией (невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани), ранними стадиями заболевания и, наконец, инфекцией Pneumocystisjiroveci у ВИЧ-инфицированных больных (у 10–20% больных с пневмоцистной пневмонией на рентгенограмме отсутствуют патологические изменения).

Критерии тяжести течения пневмонии:

Легкое течение:

· невыраженные симптомы интоксикации,

· температура тела субфебрильная,

· отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики,

· легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента,

· лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л,

· ЧДД до 22-25/мин,

· ЧСС до 90-100 уд/мин,

· АД в пределах нормы,

· осложнения отсутствуют, нет сопутствующих заболеваний;

Средняя степень тяжести течения:

· умеренно выраженные симптомы интоксикации,

· повышение температуры тела до 38-39°С,

· легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов,

· ЧДД до 25-30/мин,

· ЧСС до 100 уд/мин,

· тенденция к гипотонии,

· лейкоцитоз со сдвигом влево,

· дыхательная недостаточность I-II степени

· осложнения единичные;

Тяжелое течение:

· выраженные симптомы интоксикации,

· температура тела > 39,0°С,

· дыхательная недостаточность II-III ст,

· нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС более 100 уд/мин, септический шок, потребность в вазопрессорах),

· лейкопения менее 4,0 х 109 /л или лейкоцитоз 20,0 х 109/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%,

· многодолевая, двусторонняя пневмоническая инфильтрация,

· быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения),

· развитие осложнений: плевральный выпот, абсцедирование, ДВС-синдром, сепсис,

· недостаточность других органов и систем, нарушения сознания,

· обострение сопутствующих заболеваний.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА:

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) остро возникшей лихорадки в начале заболевания >38,0 °С;

б) кашля с мокротой;

в) физикальных признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоза >10×10⁹/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%).

Показания для госпитализации:

- Наличие пневмонии средней или тяжелой степени тяжести

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле

- наличие полости (полостей распада)

- плевральный выпот

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток)

- возраст старше 60 лет

- наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, сахарный диабет, ХПН, застойная сердечная недостаточность, выраженный дефицит массы тела).

- неэффективность стартовой антибактериальной терапии

Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Показания для госпитализации в ПИТ или ОРИТ:

Данные физического обследования:

- Частота дыхания ≥ 30/мин.

- Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст.

- Систолическое АД < 90 мм рт. ст.

- ЧСС ≥ 125/мин.

- Тє тела < 35,0ºС или ≥ 38,0ºС.

- Нарушение сознания.

Лабораторные и рентгенологические данные:

- Лейкоциты периферической крови - < 4,0 х 10⁹/л или > 25,0 х 10⁹/л

- SaO₂ < 92% (по данным пульсоксиметрии)

- PaO₂ < 60 мм рт.ст. и/или PaCO₂ > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом

- креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле

- наличие полости (полостей распада)

- плевральный выпот

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток)

- гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л

- внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.)

- сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35), коагулопатией.

ЛЕЧЕНИЕ:

Цели лечения:

1 Эрадикация возбудителя. Антибактериальная терапия по возможности назначается в первые 8 часов эмпирически с учетом вероятного возбудителя пневмонии.

2 Купирование симптомов заболевания

3 Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений

4 Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани

5 Профилактика осложнений заболевания