Антибактериальные средства в лечении пневмоний.

 

Таблица 1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных

Группа	Возбудители	ЛС выбора	Альтернативные ЛС
Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболевании	Streptococcus pneumoniae Mucoplasma pneumoniae Chlamydophila Pneumonia? Haemophilus influenzae	Амоксициклин внутрь или макролиды внутрь*	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь**

Примечание:*Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, роситормицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C. pneumoniae, M. Pneumonia);

** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. Pneumonia,M. Pneumonia),однако следует учитывать высокий(>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

 

Таблица 2. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии.

На первом этапе	На втором этапе

У амбулаторных больных

Амоксициллин	Макролиды, доксициклин
Амоксициллин+клавулановая кислота, Цефуроксим	Макролиды,доксициклин, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,моксифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь
Макролиды	Амоксициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,моксифлоксацин, спарфлоксацин)

У госпитализированных больных

Ампициллин	Заменить/добавить макролид При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид
Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим	Присоединить макролид
ЦефалоспориныIII поколения	Присоединить макролид

Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: температура < 37,5 °С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови < 10х 10⁹ /л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

 

При выборе антибактериального препарата у беременных при пневмонии необходимо помнить следующее:

 

• ОТНОСИТЕЛЬНО БЕЗОПАСНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ГРУППА В)

• ПЕНИЦИЛЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, АЗТРЕОНАМ, МЕРОПЕНЕМ, КЛИНДАМИЦИН,ЭРИТРОМИЦИНЫ,

• АЗИТРОМИЦИН

 

• ТОКСИЧНЫ, НО ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕВОСХОДЯТ РИСК (ГРУППА С)

• ИМИПЕНЕМ/ЦЕЛАСТИН, ФТОРОХИНОЛОНЫ, ТИНИДАЗОЛ, ВАНКОМИЦИН, КЛАРИТРОМИЦИН,

• СУЛЬФАНИЛАМИДЫ,ЛЕВОМИЦЕТИН

 

• ВЫСОКИЙ РИСК (ГРУППА D)

ТЕТРАЦИКЛИНЫ, АМИНОГЛИКОЗИДЫ

 

Но необходимо отметить, что при развитии тяжелой пневмонии у беременных токсичность препарата для плода не имеет значения и выбор препарата для лечения пневмонии должен определяться необходимостью для проведения адекватной терапии для матери.

Госпитализированные больные

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в табл.3.

 

Таблица 3 Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных.

 

Группа	Возбудители	Рекомендованные режимы
Пневмония нетяжелого течения	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S.aureus Enterobacteriaceae	ЛС выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин+ клавулановая кислота в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м   Альтернативные ЛС: Респираторные фторхинолы (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в, спарфлоксацин п/о)
Пневмония тяжелого течения*	S. pneumoniae Legionella spp. S.aureus Enterobacteriaceae	ЛС выбора: Амоксициллин+ клавулановая кислота в/в+макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в, Цефепим в/в + макролид в/в Альтернативные ЛС: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин**, моксифлоксацин, спарфлоксацин ***) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в\в, офлоксацин в\в+ цефалоспорины III поколения в\в)

 

Примечания: * При подозрении на инфекцию, вызванную Р.aeruginosa препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Эти ЛС можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II-III поколений. При подозрении на аспирацию следует назначать: амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам, карбапенемы. **Рекомендованный режим дозирования левофлоксацина — 500мг 2 раза в сутки.

***Рекомендованный режим дозирования спарфлоксацина — 400 мг в первый день 1 раз в сутки, последующие дни по 200 мг 1 раз в сутки.

 

У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии [14].

При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводитьсячерез 48-72 ч после начала лечения. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии в случае его неэффективности приведены в табл.3.

Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этиологии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.

Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии. Вместе с тем длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и ренгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования: общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии; биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании; исследование газового состава крови (при тяжелом течении) — ежедневно до нормализации показателей; рентгенография грудной клетки — через 2-3 нед после начала лечения (перед выпиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток; при стафилококковой пневмонии сроки антибактериальной терапии - 14-21 день. Допускается изначальное применение пероральных противомикробных лекарственных средств.