Корректировка поведения на ранней стадии аутизма

О чем говорят исследования?

Аутизм. Этот термин используется более полувека, многие понимают его как пожизненный приговор человеку с таким диагнозом. Считалось, что большинство обречены на серьезный или постоянный дефицит общения, игр, отношений с другими и учебы. Очень малая часть людей с аутизмом (менее 5%) в состоянии достичь независимости в действиях, став взрослыми, но и в этой малой группе многие сохраняют, по крайней мере, признаки аутизма. История показывает, что люди с аутизмом требуют продолжительного лечения и поддержки на протяжении всей жизни. Сегодня главное положение состоит в том, что аутизм – это «тяжелая форма пожизненной недееспособности». Считают, что она поддается лечению. Действительно, существует большой выбор лечений, терапий, технологий, которые претендуют помочь (и даже вылечить) и новые методики постоянно появляются.

Однако до недавнего времени ни одно из этих лечений не предложило какого-либо солидного реалистичного основания, меняющего точку зрения о том, что аутизм – это постоянная недееспособность. Теперь несколько работ показали, что один подход к лечению – раннее интенсивное обучение, использующее методы прикладного анализа поведения – может принести реальные результаты для детей с аутизмом: успешное вливание в обычную школу для многих, совершенно нормальное функционирование для некоторых. На самом деле, есть немало научных подтверждений того, что методы прикладного анализа поведения (его еще называют вмешательством в поведение или лечением поведения) могут производить общие и длительные улучшения многих важных навыков для большинства людей с аутизмом, несмотря на возраст. Ни одно другое лечение не предлагает доказательств эффективности, сравнимых с этим.

Не взирая на факты, семьям с маленькими аутичными детьми часто неверно говорят, что все лечения одинаково эффективны, или что еще более неверно, что вмешательство в поведение неэффективно и вредно. Им часто советуют попробовать какое-либо новомодное лечение или сочетать разные методики, которые появились на рынке. Семьи же более удачливые, нашедшие один подход с научным обоснованием эффективности, часто выражают потребность в едином, достаточно сжатом описании исследования по раннему вмешательству в поведение детей с аутизмом. Эта глава отвечает вашим запросам. Ее цель: а) предоставить краткий обзор принципов и методов РВПА; б) сделать обзор статей, опубликованных по этой теме; и в) сделать выводы о том, что нам этот материал дает, и какие вопросы предстоит решать в будущем.

Вмешательство выбора. Анализ поведения

Прикладной анализ поведения использует методы, основанные на научных принципах поведения, чтобы создать социально-полезные навыки и снизить те, что вызывают проблемы. С этой точки зрения, аутизм – это синдром поведенческих дефицитов и избытков, которые имеют неврологическую базу, но, тем не менее, могут меняться под воздействием специальных, тщательно спланированных, конструктивных взаимодействий с окружающими. Исследования показывают, что дети с аутизмом не готовы учиться в типичной обстановке, но многие могут усвоить соответствующие инструкции.

Аналитическое лечение поведения при аутизме базируется на обучении малыми измеряемыми циклами систематически. Каждый навык, который ребенок не проявляет – от относительно простых реакций, как например, смотреть на других, до сложных действий, как спонтанное общение и социальное взаимодействие – разбивается на малые шаги. Каждому шагу обучают (часто поначалу один на один с ребенком) путем специальной реплики (намека) или инструкции (команды). Иногда добавляют подсказку (в виде жеста, движения), чтобы ребенок начал. (Предупреждение: подсказки любого вида надо использовать нечасто и неброско, чтобы ребенок не стал от них зависим). Правильная реакция должна сопровождаться определенным следствием, что установлено, действует эффективно как закрепление—т.е. если одинаковые действия следуют за правильно выполненной командой постоянно, то считается, что этот навык закрепится. Приоритетная цель – чтобы занятия доставляли ребенку удовольствие. Другая цель – научить различать разные стимулы (раздражители): свое имя от других слов, цвета, формы, буквы, цифры и т.д. друг от друга; правильное поведение от неподобающего. Несоответствующие реакции (вспышки гнева, стереотипия, нанесение себе повреждений, уход) явно не закрепляются, они требуют систематического анализа, чтобы определить, какие события действуют как усилители для таких реакций. Предпочтительно, чтобы ребенка приобщали к правильным реакциям, которые не совместимы с неподобающими.

Попытки научить повторяются много раз, первоначально в быстрой последовательности, пока ребенок не отреагирует без подсказок взрослого. Действия ребенка записываются и оцениваются по специальным объективным позициям и критериям. Данные заносятся в таблицу, чтобы была видна картина достижений ребенка, позволяющая учителю или родителю регулировать обучение, если желаемых результатов нет. Время и этапы определяются точно для каждого ребенка и каждого навыка. В это смысле обучение высоко индивидуализировано.

Чтобы добиться лучших результатов, самые необходимые навыки отрабатываются и закрепляются во многих незапланированных ситуациях. Некоторых детей отдельным навыкам можно учить в относительно непланируемой обстановке с самого начала. Такие «случайные» и «естественные» возможности тренировки следует тщательно продумывать. Однако помните, что они должны быть последовательными и частыми. В идеале, постепенный переход от индивидуальных занятий к малым группам, а затем к большим. Простые ответы систематически соединяются в сложные. Основное внимание уделяется тому, как научить ребенка учиться самому у окружающих и как действовать в этом окружении, производя положительные действия для себя, семьи и других.

Эффективное и этическое применение методов прикладного анализа поведения требует специальной подготовки, которую заинтересованным родителям следует искать. Как любое лечение, это может быть применено неверно, намеренно или нет. Крайне важно иметь компетентное, хорошо подготовленное руководство аналитического поведения и консультации по нескольким причинам. Исследования показывают, что стереотипное, разрушительное поведение часто вызвано специфическими (не всегда очевидными) событиями, подкрепленными сенсорной стимуляцией, вниманием других, прекращением просьб и команд или сочетанием этих элементов. С благими намерениями, но, не зная этого, не имеющие опыта в необходимой оценке и процессах изменения поведения, вы будете контактировать с ребенком так, что лишь увеличите проблемы. Например, предоставляя ребенку внимание, сенсорную стимуляцию или возможность не выполнять требования, следующие за примерами самоповреждения, можно увеличить вероятность таких случаев.

К тому же, процедуры, которые предназначены для сокращения неподобающих реакций, такие как тайм-аут из положительного закрепления, могут принести обратный эффект. Одно из ключевых условий достижения целей продолжительного лечения – постоянство. Тот, кто ухаживает за ребенком и не знает событий, которые могут привести к проблемному поведению, часто непоследовательны в обращении с ребенком. Они могут непреднамеренно давать ребенку путанные команды, которые будут мешать выработке навыков адаптации и усиливать, а не снижать неверную реакцию. Далее, если процедуры изменения поведения не проводятся постоянно и последовательно в привычной обстановке, с привычными людьми и в обычное время, любые успехи, которые малыш делает, могут пропасть даром. К счастью, исследования показывают, что многие родители учатся быть последовательными учителями для своего ребенка и могут играть жизненно важную роль в его лечении.