Зміст теми практичного заняття з епідеміології № 8

 

Дифтерія (лат. diphthera — плівка).

Збудник — токсигенний штам СогуnеЬасtегium diphtheriae.

Популяції дифтерійних бактерій неоднорідні за культуральними, біохімічними властивостями та антигенній структурі. Гетерогенність популяцій дифтерійних бактерій щодо продукції дифтерійного токсину виражається в існуванні токсигенних і нетоксигенних варіантів дифтерійних корінебактерій, а серед токсигенних — варіантів, що розрізняються за інтенсивностю токсиноутворення.

Неоднорідність організмів людей виявляється в неоднаковому характері реакцій на впровадження збудника, а також в неоднаковій здатності до вироблення і збереження протидифтерійного імунітету. Диференціюють антимікробний і антитоксичний імунітет. Від захворювання оберігає антитоксичний імунітет. Антимікробний імунітет оберігає від проникнення корінебактерій в організм.

За місцем впровадження і локалізації збудника в організмі людини розрізняють дифтерію зіву, дифтерійний круп, дифтерію носа, дифтерію рідкісних локалізацій (очей, зовнішніх статевих органів, шкіри).

Резервуар збудника – людина.

Джерела збудника – хворі, носії-реконвелесценти, імунні та здорові носії токсигенних паличок. Епідеміологічне значення носіїв визначають масивність вогнища, тривалість носійства і вірулентність (токсигенність) бактерій. В результаті взаємодії популяцій дифтерійних бактерій з колективами людей формується конкретна імунологічна структура населення, а також структура населення за ознакою носійства токсигенних корінебактерій.

Механізм передачі – аерозольний.

Шляхи передачі – крапельний, аерозольний, аліментарний, контактний, трансмісивний (в тропіках) і побутовий.

Чинники передачі збудника – аерозоль, пил, різноманітні побутові предмети, харчові продукти тощо.

Основна локалізація збудника дифтерії на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів визначає популяційний рівень взаємодії паразита і хазяїна аерозольним механізмом передачі. Головна роль належить краплинній передачі. Контактний і побутовий шляхи передачі визначають виникнення захворювань нефарингеальної локалізації. При переважанні шкірної формі дифтерії признається трансмісивна передача збудника за допомогою мух.

Інкубаційний період складає 5 – 10 діб. Клінічні прояви дифтерії та патологічні зміни в організмі хворого обумовлені переважно дифтерійним токсином. На індивідуальному рівні взаємодія виявляється маніфестними і безсимптомними формами інфекції. Важкість перебігу захворювання при одній і тій же вірулентності (токсигенності) збудника визначається індивідуальною резистентністю та імунітетом.

Заразний період (носійство збудника) може тривати від 2 – 3 неділь до кількох місяців після одужання. Високий рівень антитоксичного імунітету (більше 0,03 МЕ/_МЛ) захищає організм від захворювання дифтерією, але не перешкоджає проникненню і розмноженню збудника дифтерії на слизових оболонках дихальних шляхів. За рахунок цього можливо носійство токсигенних корінебактерій імунними особами.

Імунітет антитоксичний, набувається внаслідок перенесеного захворювання і безсимптомної інфекції (бактеріоносійства), а також шляхом активної імунізації.

Поширення повсюдне. Залежно від прошарку сприйнятливих осіб мають місце окремі спорадичні випадки захворювань або групові спалахи. Проте спорадичні випадки захворювань на ендемічних територіях виникають лише на тлі епідемій носійства.

Окремі ж від носійства випадки захворювань мають місце лише у разі приїзду на вільну від дифтерії територію осіб, які знаходилися до прибуття на цю територію в інкубаційному періоді хвороби.

В регіонах, де ретельно здійснюється вакцинація проти дифтерії, захворюваність знаходиться на низькому рівні.

Механізм розвитку епідемічного процесу. В даний час спостерігаються території і колективи, ендемічні по дифтерії (наявність маніфестних форм інфекції і носійства токсигенних корінебактерій або лише носійство), а також території і колективи, вільні від неї (відсутність не лише захворювань, але і носійства токсигенних корінебактерій). В результаті виражених міграційних процесів є досить високий ризик занесення збудника дифтерії на території і в колективи, вільні від дифтерії. Ризик приживлення занесеного збудника на територіях і в колективах, вільних від дифтерії, залежить від ряду обставин. При вираженому колективному імунітеті і налагодженому епідеміологічному нагляді тривалого приживлення занесеного збудника не спостерігається.

На територіях, ендемічних з дифтерії, механізм розвитку епідемічного процесу визначається процесами перемішування колективів — формуванням дошкільних, шкільних і підліткових колективів, що визначають сезонність інфекції. Сформовані колективи характеризуються гетерогенністю складу. До них приходять носії токсигенних корінебактерій і особи, які не мають достатнього антитоксичного імунітету (в результаті недоліків в організації щеплень). Пасаж збудника в таких колективах визначає формування стійких вогнищ носійства токсигенних корінебактерій і появу маніфестних випадків інфекції у сприйнятливих осіб, які частіше зустрічаються серед дорослих.

Заходи щодо хворих, носiїв i реконвалесцентiв. Усі хворі на дифтерію та носії токсигенних штамів підлягають обов’язковій госпіталізації.

Тих, хто перехворів, виписують із лікарні після отримання дворазового негативного результату дослідження, яке проводиться з дводенним інтервалом, на наявність коринебактерiй дифтерії в слизу ротоглотки i носа.

Діти до відвідування дитячої установи допускаються після додаткового двократного бактеріологічного дослідження з негативним результатом (через З дні після виписки з лікарні i ще через 2 дні). Носії нетоксигенних дифтерійних паличок допускаються в дитячі колективи. Питання про допуск бактеріоносія токсигенного штаму в колектив вирішується комiсiйно за участю епідеміолога, педіатра й отоларинголога.

Носії токсигенних коринебактерій дифтерії, які допущені в колектив, підлягають щотижневому бактеріологічному обстеженню з перевіркою виділеного штаму на токсигеннiсть (до отримання двох негативних результатів дослідження мазків iз ротоглотки i носа) i продовженню лікування носоглотки; за колективом, куди допущений носій, спостерігає епідеміолог, періодично проводяться медичні огляди з метою виявлення дітей iз гострими запальними процесами в носоглотці, їх лікування й обстеження на носiйство коринебактерій. У період перебування в колективі носіїв токсигенних штамів до такого колективу приймають тільки дітей, правильно щеплених проти дифтерії.

Бактерiоносiї нетоксигенних штамів з гострими або хронічними процесами в носоглотці підлягають лікуванню і можуть відвідувати колектив. Носії нетоксигенних штамів не підлягають госпіталізації й лікуванню антибіотиками, їм проводиться консультація ЛОР-лiкаря.

Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими. Медичне спостереження за осередком відбувається протягом 7 діб після госпіталізації хворого, з одноразовим бактеріологічним дослідженням слизу iз ротоглотки та носа у контактних осіб. Особи з ЛОР-патологiєю, що виявленi в колективi, пiдлягають бактерiологiчному обстеженню на коринебактерії i провiзорнiй госпіталізації.

У дитячих дошкільних закладах медичний огляд дітей, обслуговуючого персоналу проводить оториноларинголог щоденно з термометрією. Перевіряють стан протидифтерійного імунітету, у разі потреби проводять щеплення.

У разі виявленя коринебактерій дифтерії розмежування припиняють після дворазового негативного результату бактеріологічного дослідження, проведеного з дводенним інтервалом.

Профiлактичнi та протиепiдемiчнi заходи. Протиепiдемiчнi заходи відносно джерела інфекції дифтерії проводять за такими напрямами: виявлення хворих, раннє встановлення діагнозу і виявлення бактеріоносіїв. В осередку дифтерії проводять завершальну дезінфекцію.

Нормативні документи: наказ МОЗ України «Про стан імунітету населення України до дифтерії та правця» № 545 від 24.11.2003; наказ МОЗ України «Про недоліки в профілактиці захворюваності на дифтерiю” № 359 від 17.12.1998.

 

Менінгококова інфекція.

Збудник –менінгокок Neisseria meningitidis.

Джерело інфекції – хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні найбільш небезпечними є особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з Іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій носоглотки містять менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб.

Механізм передачі інфекції повітряно-крапельний. Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий - квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-ЗО років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання у міжепідемічному періоді - серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

Клініка. Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів, у середньому він складає 3-4 дні.

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової інфекції. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та менінгококовий назофарингіт, до генералізованих - менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт. З клінічних форм найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт.

Діагностика менінгококової інфекції базується на клінічних та епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров'я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.

Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м'яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової щік і язика, щоб не зазнати антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор - при люмбальній пункції. Посів ліпше робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вимогливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур - 36-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.

Одночасно роблять бактеріоскопію «товстої» краплі крові, взятої з м'якоті пальця або мочки вуха, та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють палатному лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору - не раніше 7-го дня.

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензиммічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції.

Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

Хворі на менінгококову інфекцію підлягають негайній госпіталізації.

Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов'язково госпіталізувати і хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в домашніх умовах. Санують їх в основному місцево: полоскання 0,05-0,1 % розчинами перманганату калію, 0,02 % фурациліну (30), гідрокарбонату натрію, при стійкому носійстві - УФО, ультразвук, імуноглобулін, загальнозміцнюючі та десенсибілізуючі препарати. При назофарингіті середньої важкості призначають антибіотики пеніцилінового ряду, левоміцетин. Для санації носіїв також використовують антибіотики: дорослим - ампіцилін або левоміцетин протягом 4 днів, дітям - ті самі препарати у віковому дозуванні. В закритих колективах дорослих використовують рифампіцин протягом 2 днів. Важливого значення надають лікуванню супутніх хвороб носоглотки, в необхідних випадках за участю отоляринголога.

Реконвалесцентів виписують із стаціонара після повного клінічного одужання без обов'язкового бактеріологічного дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5 днів після виписки зі стаціонара чи клінічного одужання при лікуванні вдома у зв'язку з назофарингітом. У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не проводять.

Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар при консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у 3 міс, на 2-му - 1 раз у півроку. Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс, реконвалесцентів після назофарингіту - на 2 міс, а після генералізованих форм менінгококової інфекції - на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту подається термінове повідомлення до санепідстанції, на групові захворювання (5 випадків і більше) - позачергове донесення міністерству охорони здоров'я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин, включаючи медичний огляд за участю отоларинголога і щоденну термометрію. В оточенні хворого проводять бактеріологічне дослідження усіх контактних осіб: дітей - 2 рази, дорослих - 1 раз. Дітям віком до 7 років з профілактичною метою вводять імуноглобулін (1,5-3 мл). Виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв виводять з дитячих закладів, з колективів дорослих - не ізолюють. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з використанням дезінфікуючих засобів, кип'ятіння посуду; в стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя застосовують менінгококову вакцину серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1 до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають в гуртожитку; дітям, яких приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків на 100 тис. населення вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої форми менінгококової інфекції - контактним в епідемічному осередку, а також особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити роз'яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з гарячкою і назофарингітом.

[Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., перероба. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.].

 

Кір.

Кір — гостра вірусна хвороба людини з групи інфекцій дихальних шляхів, яка супроводжується інтоксикацією, гарячкою, запаленням верхніх дихальних шляхів, кон'юнктив, специфічною енантемою і макуло-папульозною висипкою.

Збудник – вірус сімейства параміксовірусів, що містять РНК – Моrbilivirus morbillorum.

Резервуар збудника – людина.

Джерела – хвора людина.

Механізм передачі. Локалізація збудника на слизистій оболонці дихальних шляхів визначає аерозольний механізм його передачі за допомогою крапель і, очевидно, «ядер», що містять вірус. Можливо побутовий шлях передачі (через іграшки, посуд тощо).

Інкубаційний період – 8—21 день.

Заразний період. Виділення збудника із зараженого організму спостерігається в останні 1 —2 дні інкубаційного періоду і триває до перших 3 – 5 днів з моменту висипання. Особливо заразним періодом вважається продромальний.

Сприйнятливість практично абсолютна. Різноманіття форм прояву інфекції свідчить про неоднакову сприйнятливість людей до вірусу. При високій маніфестності безсимптомні форми часто залишалися не заміченими.

Імунітет після перенесеного захворювання досить стійкий.

Поширення повсюдне.

Клініка кору досить типова. Продромальний період протікає за типом ОРЗ (риніт, фарингіт, кон'юнктивіт, інколи діарея, підвищення температури).

Діагностика кору при типовій екзантемі і відповідних епідеміологічних даних не викликає сумніву. Диференційна ознака: плями Бєльського – Філатова – Копліка на слизовій оболонці щік; висип папульозного характеру на голові, тулубі і кінцівках. Для підтвердження етіології використовують вірусологічні дослідження (виділення в перші дні вірусу з носоглоткового змиву, секрету кон'юнктив на культурі тканини або методом імунофлуоресценції), серологічні методи (реакція нейтралізації, РЗК, РГГА, РНГА, ІФА з коровим антигеном у динаміці хвороби), які дають змогу виявити наростання титру протикорових антитіл.

Механізм розвитку епідемічного процесу. Кір володіє властивістю саморегуляції, її спалахи зазвичай припиняються до вичерпання всього сприйнятливого до неї населення. Тому постійне існування прошарку сприйнятливих осіб забезпечує виживання і резервацію збудника в період, коли його біологічна активність і поширення обмежені.

Прояви епідемічного процесу. В історичний період до початку щеплень прояви епідемічного процесу корової інфекції характеризувалися чітко вираженими ознаками: i циклічністю в багаторічній динаміці (період 2— 5 років), сезонністю (зимово-весняна) в річній динаміці і переважною ураженістю дітей. Масова планова вакцинація призвела до значного скорочення показників захворюваності, зміни проявів епідемічного процесу в багатолітній і річній динаміці, а також серед різних груп населення.

Профiлактичнi та протиепiдемiчнi заходи в осередку. Про кожний випадок захворювання подається термінове повідомлення в СЕС. Хворого на кір ізолюють на 4 дні з моменту висипки, а в ускладнених випадках - на 10 днів. В осередку, де виявлений хворий на кір, проводиться поточна дезінфекція, забезпечується медичне спостереження за дітьми, які спілкувалися з хворим, та стеження за станом щепленостi, а також щоденно проводять профілактичний огляд і термометрію, всіх виявлених хворих терміново ізолюють.

Заходи щодо хворих i реконвалесцентiв. Як правило, хворих на кір ізолюють вдома. Госпiталiзацiї підлягають діти за клінічними й епідеміологічними показаннями, а також діти до З років. Ізоляцію хворого припиняють після 4 днів (на 5 день) від початку висипання, а за наявності ускладнень — не раніше 11-го дня (після 10-го дня від початку висипання). Хворі не підлягають диспансерному обліку, але оглядаються терапевтом упродовж 1 міс 1 раз на 10 днів з проведенням загально клінічного аналізу крові, сечі, ЕКГ.

Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими. Заходи серед щеплених проти кору дітей не проводяться. Дітей у віці до 2 років, не щеплених проти кору i які не хворіли на кір, а також ослаблених дітей старшого віку імунізують противокоровим гамма-глобуліном. Усі не щеплені і діти до 8 років, що не хворіли на кір, які спілкувалися з хворим, підлягають відокремленню на 17 днів, а тi, що одержали гамма-глобулін, — на 21 день. До 5-ї доби від моменту контакту таким дітям можливе проведення екстреної імунізації шляхом введення корової вакцини. Діти, не щеплені проти кору за медичними протипоказаннями, що були в контакті з хворим, допускаються в дитячий дошкільний заклад до 8-го дня інкубації, потім роз’єднуються до 17 – 21 дня, щеплені – з 8-го до 21-го дня.

Планову вакцинацію проводять за чинним Календарем профілактичних щеплень. Протиепідемічний ефект досягається, якщо 95 % дітей імунні. Термінову вакцинацію здійснюють контактним дітям, які не були щеплені, за відсутності протипоказань.

 

 

Кашлюк.

 

Кашлюк — гостра інфекційна хвороба, що характеризується приступами судорожного кашлю. Щороку в світі реєструється близько 50 млн випадків захворювання на кашлюк і близько 300 тис. випадків смерті від цього захворювання у країнах, що розвиваються. Летальність від кашлюку в таких країнах сягає 4%. Європейський регіональний комітет ВООЗ поставив за мету скоротити захворюваність з 2010 р. до рівня 1 на 100 тис. населения.

Збудник коклюшу — Bordetella pertussis.

Резервуар – людина.

Механізм передачі – трансмісивний.

Шляхи передачі. Інфекція передається крапельним шляхом при кашлі, чханні хворого. Можливо зараження через побутові предмети (іграшки, посуд тощо).

Контагіозність (імовірність зараження при контакті з хворим) є дуже високою — становить до 90 %.

Сприйнятливість. Кашлюк традиційно вважається дитячою хворобою (половина усіх випадків припадає на дітей до 2 років).

Імунітет. Після першого захворювання імунітет від кашлюку на подальше життя зазвичай не розвивається, але повторна інфекція (в разі її виникнення) має переважно більш слабкий перебіг, і нерідко навіть не діагностується. Також від хвороби немає вродженого імунітету.

Інкубаційний період при кашлюку триває 7—9 діб (за деякими даними 2-14 діб).

Профілактикою захворювань на кашлюк є рання ізоляція хворого до його повного видужання, карантин на 40 діб дітей, що були в контакті з хворим, активна імунізація дітей відповідно до чинного Календаря профілактичних щеплень.

За епідемічними показаннями госпіталізують дітей із закритих дитячих установ (незалежно від тяжкості захворювань) і сімейних вогнищ.

 

Епідемічний паротит

 

Епідемічний паротит («Свинка») – гостре високо контагіозне інфекційне захворювання, яке характеризується лихоманкою, загальною інтоксикацією, ураженням слинних залоз, а іноді статевих та інших залоз, нервової системи.

Збудник – вірус сімейства Раrаmyxoviridae, роду Раrаmyxovirus, який паразитує у клітинах епітелію слинних залоз. Він містить 8 структурних білків, зокрема, гемаглютинін, гемолізин та нейрамінідазу, а також не має антигенних варіантів (таких, як вірус грипу).

Резервуар збудника – людина.

Механізм передачі – аерозольний.

Шляхи передачі повітряно-краплинний та побутовий (іграшки, посуд тощо).

Інкубаційний пері од – в середньому 11-19 днів, можливо до 26 днів.

Заразний період – є найбільш виражений наприкінці інкубаційного періоду та до 9-го дня захворювання включно.

Сприйнятливість – висока.

Сезонність - березень-квітень.

Імунітет. Частіше хворіють діти. Після одужання формується стійкий імунітет.

Поширення – повсюдне у вигляді спорадичних захворювань і спалахів, особливо у дітей і підлітків.