Укладач: доцент Слободкін В.І., 2012 р.

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ЕПІДЕМІОЛОГІЇ № 7

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

Змістовий модуль 2. Епідеміологія спеціальна.

Тема 7. Протиепідемічні заходи в осередках інфекцій з фекально-оральним механізмом передачі (шигельози, черевний тиф і паратифи, гепатит А).

Навчальна мета

1.1. Висвітлити епідеміологічну характеристику групи кишкових інфекцій

1.2. Оволодіти методикою епідеміологічного обстеження осередку кишкової інфекції

1.3. Засвоїти протиепідемічні заходи в осередках кишкових інфекцій і заходи щодо їх ліквідації

Вихідні знання та вміння

2.1. З н а т и:

2.1.1. Епідеміологічну характеристику групи інфекцій з фекально-оральним механізмом передачі

2.1.2. Показання, за яких дільничний (сімейний) лікар має здійснювати протиепідемічні заходи в осередку кишкової інфекції.

 

2.2.В м і т и:

2.2.1. Здійснити протиепідемічні заходи в осередках шигельозів, черевного тифу, паратифів і гепатиту А.

 

Питання до самопідготовки

3.1.Шигельози. Етіологія, джерело збудника, механізм і шляхи передачі

· Заходи щодо хворих, носіїв і реконвалесцентів

· Профілактичні та протиепідемічні заходи

3.2. Сальмонельози. Етіологія, джерело збудника, механізм і шляхи передачі

· Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими

· Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими

· Профілактичні та протиепідемічні заходи

3.3. Черевний тиф. Етіологія, джерело збудника, механізм і шляхи передачі

· Заходи щодо хворих, носіїв і реконвалесцентів

· Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими

· Профілактичні та протиепідемічні заходи

3.4. Гепатит вірусний А (ВГА). Етіологія, джерело збудника, механізм і шляхи передачі

· Механізм розвитку епідемічного процесу

· Заходи щодо хворих і реконвалесцентів

· Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими

· Профілактичні та протиепідемічні заходи

Завдання (задачі) для самопідготовки

4.1. Наведіть протиепідемічні заходи в побутовому осередку шигельозу

4.2. Наведіть протиепідемічні заходи в побутовому осередку черевного тифу

4.3. Наведіть протиепідемічні заходи в побутовому осередку гепатиту А

 

Література

5.1. Основна:

 

5.1.1. Епідеміологія: Навчальний посібник / За ред. Ю.Д. Гоца, І.П. Колеснікової, Г.А. Мохорта. – Київ, 2007. – С. 12 – 33.

5.1.2. Андрейчин М.А., Козько В.М., Копча В.С. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362 с.

5.1.3. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник.- Г.: Медицина, 1989. – 416 с.

5.2. Додаткова:

 

5.1.1. Епідеміологія. За ред. проф. К.М. Синяка. - К.: Здоровье, 1993. – 464 с.

5.2.3. Офіційний сайт МОЗ України // www.moz.gov.ua

ЗМІСТ ТЕМИ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ЕПІДЕМІОЛОГІЇ № 4

Шигельози

Гострі кишкові інфекції за поширеністю поступаються тільки гострим респіраторним захворюванням. Однією з причин поширення кишкових інфекцій є збільшення спектра мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекційних процесів. Крім того, є ще цілий ряд чинників, які сприяють підвищенню вірулентних властивостей умовнопатогенної мікрофлори. Якщо раніше найбільш відомими збудниками гострих кишкових захворювань були офіційні патогени з родів Shigella, Salmonella, Vibrio сholerаe і Escherichia coli, то наразі все більше етіологічне значення мають умовнопатогенні бактерії та віруси.

Шигельоз – міжнародна назва хвороби, яку в Україні ще часто називають дизентерією. За даними ВООЗ, у світі щороку реєструють близько 2 млрд хворих на гострі кишкові інфекції. У структурі цих недуг частка шигельозу, за деякими даними, становить не менше 70-90%. Ця патологія є причиною смерті близько 1 млн людей за рік у світі. За даними МОЗ України, захворюваність на дизентерію в останні роки коливається на рівні 17-20 на 100 тис. населення.

 

Етіологія. Згідно з Міжнародною класифікацією (1982) шигели розподілено на 4 види: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. В Європі, зокрема в Україні, вид S. dysenteriae практично не виявляється.

Шигела Григор’єва-Шига утворює Шига-токсин, або екзотоксин, інші види продукують його у мізерних кількостях. Усі шигели синтезують ще й термолабільний ендотоксин. Найнижча інфікувальна доза характерна для бактерій Григор’єва-Шига, більша – для паличок Флекснера, найвища – для шигел Зонне.

Стійкість шигел тим вища, чим слабша їхня вірулентність. Так, шигели Зонне, які менш вірулентні, характеризуються значно більшою стійкістю в оточуючому середовищі й меншою вибагливістю до умов культивування. На посуді й вологій білизні вони можуть зберігатися протягом місяців, у грунті – до 3 місяців, на продуктах харчування – декілька діб, у воді – до 2 місяців. При нагріванні до 60 °С гинуть через 10 хв, при кип’ятінні – негайно, у дезінфекційних розчинах – протягом кількох хвилин. Важливо, що шигели Зонне порівняно зі збудниками Григор’єва-Шига і Флекснера інтенсивніше розмножуються в молоці та молокопродуктах. Крім того, саме шигели Зонне здатні набагато довше зберігатися у цих продуктах, які часто є факторами передачі збудника.

Резервуар збудників – людина.

Джерела інфекції – хвора людина з маніфестною або субклінічною формою недуги. Найбільшу небезпеку становлять особи зі стертою, субклінічною та легкою формами хвороби, які працюють на підприємствах громадського харчування, водопостачання, у дитячих дошкільних і лікувальних закладах, мешкають у гуртожитках, притулках для старих, казармах і т.д., приховують недугу або не знають про те, що інфіковані.

Виділення шигел з фекаліями починається одночасно з першими проявами хвороби, досягає максимуму на 3-5 день, у процесі видужання зменшується, але триває аж до загоєння слизової оболонки кишечнику (кілька тижнів або навіть місяців).

Можливість «здорового» носійства нині підлягає сумніву. Випадки носійства шигел розглядаються як стерта або субклінічна форма хвороби. В осіб з імунодефіцитними станами (ВІЛ-інфекція, променева хвороба, дистрофія тощо) виділення шигел може тривати місяцями, часто формуються стійкі розлади функцій травного каналу. Роль таких джерел інфекції залежить від інтенсивності виділення збудників та їх вірулентності.

Механізм передачі збудників шигельозу – фекально-оральний.

Шляхи передачі збудників – харчовий, водний, побутовий, а також переносяться мухами.

Основним шляхом поширення для шигел Григор’єва-Шига є побутовий, Флекснера – водний, а Зонне – харчовий. Щоправда, це не виключає можливості активації додаткових шляхів передачі.
Елементами харчового шляху передачі шигел частіше бувають продукти, які перед вживанням не піддаються термічній обробці: не пряжене молоко та кисломолочні продукти, особливо сметана; салати, холодні закуски, напої, овочі, фрукти тощо. Забруднені збудником харчові продукти за сприятливих для його розмноження умовах спричиняють спалахи, які за клінічними та епідеміологічними ознаками нагадують харчову токсикоінфекцію.

Водний спалах шигельозу характеризується різким підвищенням і відносно стрімким спадом захворюваності. Контамінація води шигелами відбувається, як правило, внаслідок пошкодження водогінної мережі та потрапляння до неї каналізаційних стоків.

У разі побутового шляху передачі зараження відбувається внаслідок безпосереднього спілкування з хворим, а також через забруднені виділеннями хворого або бактеріоносія елементи побуту (посуд, іграшки, дверні ручки, судна тощо). Через забруднені руки збудники можуть переноситися на харчові продукти. При побутовому шляху передачі шигел найчастіше відзначається спорадична захворюваність, рідше (в організованих дитячих колективах) – групова.

Епідеміологічний анамнез може засвідчити вживання підозрілого на контамінацію збудником продукту, перебування пацієнта в епідемічному осередку, можливий контакт з хворим, незадовільні побутові умови тощо.

Інкубаційний період триває звичайно 2-3 доби. У деяких випадках він може скорочуватися до 2 годин або подовжуватися до 7-10 діб.

Заразний період у хворих на гостру форму дизентерії закінчується через декількох днів після одужання. У разі переходу в хронічну форму – заразний період може тривати місяцями і навіть роками за відсутності лікування.

Сприйнятливість висока, практично всеохоплююча, враховуючи стерті форми хвороби.

Імунітет виробляється слабо, типоспецифічний.

Поширення повсюдне у вигляді спорадичних групових випадків та епідемічних спалахів. Останні можуть бути побутовими, харчовими і водними.

Сезонність характеризується підйомом захворюваності у літній період року.

Клініка. Розрізняють такі періоди клінічного перебігу: початковий, розпалу, згасання проявів та наслідків хвороби. Найчастіше виникає гостра форма шигельозу, що характеризується швидким перебігом – до 3 місяців. На початку захворювання, як правило, появляються симптоми загальної інтоксикації, до яких дещо пізніше приєднуються ознаки ураження травного каналу, у типових випадках – переважно дистального відділу товстої кишки.

У типових випадках розвивається колітичний синдром. Він проявляється переймоподібним ріжучим болем унизу живота, більше в лівій здухвинній ділянці, вираженість і тривалість якого залежить від тяжкості хвороби. Характерні тенезми (нестерпний тягнучий біль, що віддає у крижі, та печіння у прямій кишці, що виникає під час дефекації та зберігається протягом 5-15 хв. після неї), тривале відчуття неповного звільнення кишечнику, що створює враження незавершеності дефекації. Позиви до дефекації частіше безрезультатні (несправжні), випорожнення затяжне. Це зумовлено запальними змінами слизової оболонки ампули прямої кишки. При пальпації органів черевної порожнини визначають спазмовану, ущільнену й болючу товсту кишку, особливо сигмоподібну. Випорожнення часті, скупі, з домішками слизу та свіжої крові, а пізніше й гною. Основні симптоми, характерні для шигельозу:

• тенезми та несправжні позиви до дефекації;

• болючість і ущільнення сигмоподібної кишки;

• часті мізерні випорожнення, що набувають характеру «ректального плювка» (при колітній формі);

• домішки слизу й крові у калі.

Виявлено деякі клінічні розбіжності шигельозу залежно від виду збудника. Так, Шигельоз Зонне, порівняно з шигельозом Григор’єва-Шига і Флекснера, частіше характеризується гастроентеритною формою клінічного перебігу.

Лабораторна діагностика ґрунтується на виділенні збудника з фекалій (рідше з блювотних мас, промивних вод шлунка тощо) та його родовій і видовій ідентифікації. Клініко-епідеміологічне значення має встановлення антибіотикорезистентності та фаготипу шигел. З метою підтвердження динаміки протишигельозних антитіл проводять серологічні реакції з парними сироватками (РНГА, рідше РА). Діагностичним титром у РНГА вважають 1:100 – для шигельозу Зонне і 1:200 – для шигельозу Флекснера. Діагностично значущим є збільшення їх титрів як мінімум у чотири рази.

Негативні результати бактеріологічного й серологічного досліджень не виключають можливості діагностики шигельозу клінічно й епідеміологічно.

Для підтвердження діагнозу, крім класичних бактеріологічних і серологічних методів дослідження, усе більшого практичного значення набуває виявлення специфічних антигенів збудника за допомогою використання імуноферментних, імунофлюоресцентних і радіоімунних та імуносорбційних методів експрес-діагностики, генетичних праймерів (метод ПЛР) тощо. Нерідко істотну допомогу можуть надати традиційні копроцитограма, ректороманоскопія і тепловізійний метод.

Диференційний діагноз. У випадку харчової токсикоінфекції на відміну від шигельозу захворювання починається бурхливо з нудоти та блювання, болю у верхній частині живота. Випорожнення водянисті, без домішок крові та слизу, тенезмів немає. Після блювання та промивання шлунка хворий відчуває значне поліпшення самопочуття. Захворювання пов’язане з уживанням неякісних продуктів і нерідко розвивається у групи осіб одночасно.

Холера починається з проносу, який виникає частіше вночі або вранці. Відсутні біль у животі, тенезми. Випорожнення водянисті, рясні. Часто згодом приєднується блювання без нудоти. Температура тіла залишається нормальною або субнормальною. Інфекція характеризується епідемічним поширенням.

При гастроінтестинальній формі сальмонельозу більш виражені симптоми інтоксикації, температура тіла висока (досягає 39-40 °С), часто супроводжується ознобом. Живіт помірно здутий, при пальпації болючий в епігастрії, навколо пупка і в ілеоцекальній ділянці (так званий сальмонельозний трикутник). Випорожнення рідкі, рясні, пінисті, інколи кольору баговиння, смердючі.

Кампілобактеріоз може мати клінічний перебіг за типом гострого гастроентероколіту, але основним проявам хвороби часто передують продромальні явища – загальне нездужання, озноб, головний біль, міалгія. Далі приєднуються переймоподібний біль унизу живота, нудота, блювання. Кал рідкий, смердючий, іноді з домішками крові.

Деяку схожість з шигельозом може мати ротавірусний гастроентерит. До його особливостей належать ентеритні випорожнення, біль у верхній частині живота, відсутність колітного синдрому, розвиток катару верхніх дихальних шляхів, у крові – лейкопенія, лімфоцитоз та еозинофілія. [Андрейчин М.А., Козько В.М., Копча В.С. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362 с.].

Протиепідемічні заходи в осередку.

Ізоляція хворого за клінічними та епідеміологічними показаннями.

Госпіталізація є обов'язко­вою стосовно хворих із важкою та середньоважкою фор­мами захворювання, різко ослаблених і обтяжених супутніми захворюваннями, працівників харчових підприємств і осіб, при­рівняних до них. Госпіталізація необхідна у всіх випадках, коли дотримання протиепідемічного режиму за місцем проживання хворого є неможливим.

Після госпіталі­зації хворого в інфекційне відділення в його квартирі проводять заключну дезінфек­цію.

У разі ізоляції і лікування хворого вдома протягом всього періоду хворо­би в квартирі проводять поточну дезінфекцію.

Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими. За особа­ми, які контактували з хворим, встановлюють медичне спосте­реження протягом 7 днів для виявлення повторних захворю­вань в осередку.

Працівники поліклінік і дитячих дошкільних установ оглядають тих, хто спілкувався з хворим, і проводять медичне спостереження (термометрію, огляд калу, пальпацію кишечнику тощо).

Протиепідемічні заходи щодо хворих, носіїв і реконвалесцентів.

Хворих, що перенесли кишкові захво­рювання без бактеріологічно підтвердженого діагнозу, які ліку­валися в лікарні або вдома, виписують не раніше 3 днів після клінічного одужання, нормалізації випорожнень і температу­ри.

Осіб, що мають безпосереднє відношення до виробництва продуктів харчування, їх зберігання, транспортування і реалі­зації, а також прирівняних до них бактеріологічно обстежують одноразово (у терміни не раніше двох днів після закінчення лікування) і виписують при негативному результаті дослідження.

Хворих і реконвалесцентів, діагноз у яких підтверджено бак­теріологічно, що лікувалися в лікарні або вдома, виписують не раніше ніж через три дні після нормалізації випорожнень, тем­ператури й одного негативного результату бактеріологічного об­стеження.

Осіб, що займаються виробництвом, зберіганням, транспортуванням і реалізацією продуктів харчування, а також тих, кого до них прирівнюють, виписують за цих умов тільки після негативного дворазового бактеріологічного обстеження, проведеного у вказані вище терміни.

Особи, які зайняті у виробництві, зберіганні, транспорту­ванні і реалізації продуктів харчування, а також прирівняні до них, допускаються до виконання своїх обов'язків на підставі довідки лікаря стаціонару про одужання без додаткового бакте­ріологічного обстеження.

Дітей дошкільного віку виписують після перенесеного шигельозу не раніше ніж через З дні після нормалізації випорожнень, температури, а також після негативного результату бактеріологічного дослідження. Діти, які відвідують дошкільні установи, і діти зі спеціалі­зованих санаторіїв, виписані з лікарні, а також діти, що ліку­валися вдома, допускаються в колективи після клінічного оду­жання. Упродовж місяця за ними встановлюють спостережен­ня з метою своєчасного виявлення можливого розладу кишеч­ника. Діти з дитячих будинків і шкіл-інтернатів допускаються в колективи після одужання, але протягом 2 місяців їм заборо­няють чергування по харчоблоку.

Диспансерному спостереженню підлягають працівники хар­чових підприємств і особи, прирівняні до них, які перехворіли на шигельоз із встановленим видом збудника, а також бактеріоносії. З решти груп населення спостереженням охоплюються тільки хворі на хронічний шигельоз або ті, хто тривалий час страждає розладами випорожнень, працівники харчових підприємств і особи, прирівняні до них. Працівники харчових підприємств та особи, що до них прирівняні, які перенесли шигельоз у гострій формі, підлягають спостереженню протягом З міс, у хронічній формі — 6 міс із щомісячним бактеріологіч­ним обстеженням.

Особи, що страждають на хронічний шигельоз, підтвердже­ний виділенням збудника, а також бактеріоносії підлягають спо­стереженню протягом трьох місяців і щомісячному огляду інфек­ціоністом поліклініки або дільничним лікарем (дітей оглядає дільничний педіатр). Бактеріологічні обстеження перерахова­них контингентів проводять один раз на місяць. У ці самі терміни проводять обстеження осіб, які тривалий час страждають на роз­лади випорожнень. Працівники харчових підприємств і особи, прирівняні до них, після виписки залишаються під диспансер­ним спостереженням протягом 3 міс. їх щомісячно оглядає лікар КІЗ або дільничний лікар і один раз на місяць бактеріологічно обстежують.

Працівники харчових підприємств і особи, прирівняні до них, які страждають на хронічний шигельоз, підлягають дис­пансерному спостереженню протягом б міс і щомісячному бактеріологічному обстеженню. Після закінчення цього термі­ну у разі повного клінічного одужання вони можуть бути допу­щені до роботи за фахом. У всіх випадках тривалого бактеріоно-сійства проводять клінічне обстеження і повторне лікування до одужання.

Загальні профілактичні та протиепідемічні заходи. Профілактика шигельозу передусім передбачає комплекс санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на розрив механізму передачі збудника: комунальний благоустрій джерел водопостачання, ретельне очищення населених пунктів, посилення санітарного нагляду за громадським харчуванням і в місцях загального користування (вокзали, аеропорти, школи, турбази тощо), виявлення носіїв дизентерійних бактерій і відсторонення їх від роботи до завершення лікування під клінічним і бактеріологічним контролем, підвищення санітарної культури населення.

Специфічна профілактика передбачає застосування дизентерійного бактеріофагу та профілактичної вакцинації контактних осіб в осередках. Зазначені заходи дещо обмежені у зв’язку з їхньою слабкою ефективністю.

Черевний тиф.

 

Черевний тиф - гострий антропоноз з групи кишкових інфекцій, який спричиняє S. typhi, характеризується ушкодженням лімфатичних утворів кишок і супроводжується загальною інтоксикацією з гарячкою, висипкою, збільшенням селезінки. Паратифи А та В мають подібні патогенез, патологічну анатомію і клініку. їх збудником є відповідно S. paratyphi А й S. paratyphi В.

Джерелом зараженняі резервуаром при черевному тифі та паратифі А є лише людина: хвора або бактеріоносій. При паратифі В джерелом зараження може бути також сільськогосподарська тварина (велика рогата худоба, свині, коні). Особливе значення мають хронічні носії, які в минулому перенесли черевний тиф. Хворі на черевний тиф заразні в останні 2 дні інкубації, весь гарячковий період та в реконвалесценці ї, доки не припиниться виділення збудника з калом і сечею.

Механізм передачі – фекально-оральний.

Шляхи передачі: водний, харчовий і контактний (та іноді сечовий). При паратифі В переважає харчовий шлях передачі.

Сприйнятливість. Індекс сприйнятливості черевного тифу - 0,4. Частіше хворіють діти.

Сезонність літньо-осіння. Можливі водні та харчові епідемічні спалахи. Черевний тиф зустрічається частіше, ніж паратифи А та В, паратиф А - найрідше.

Імунітет. Після перенесеної хвороби у багатьох випадках залишається стійкий імунітет.

Поширення повсюдне. Захворюваність має низький рівень в упорядкованих населених пунктах. Звичайно носить спорадичний характер. Можливі побутові, водні, харчові (особливо молочні) епідемії.

Клініка. Інкубаційний період коливається від 7 до 21-23 діб (частіше 2 тижні). При класичній формі черевного тифу температура тіла підвищується з дня на день східцеподібно, досягаючи 39-40 °С наприкінці 1-го тижня, і надалі протягом 10-14 днів тримається приблизно на цьому рівні, а потім стає ремітуючою і, поступово знижуючись, приходить до норми (температурна крива типу Вундерліха). Перед нормалізацією температури спостерігаються великі ранкові і вечірні коливання - так звана амфіболічна стадія. При середньоважкому перебігу хвороби часто спостерігається хвилеподібний характер гарячкової реакції (температурна крива типу Боткіна). У багатьох хворих температура тіла протягом 1-3 днів досягає максимальних цифр, а потім східцеподібно знижується до норми (температурна крива має вигляд трикутника, тип Кільдюшевського). В осіб, які перехворіли на черевний тиф раніше, імунізованих проти нього і маленьких дітей спостерігається інтермітуючий тип гарячки (малярієподібна, тип Еллера ). У старих та виснажених людей може спостерігатись тривалий субфебрилітет. При тяжкому перебігу хвороби і ускладненнях гарячковий період затягується.

На 7-10-й день хвороби у половини хворих переважно на животі і бокових поверхнях тулуба спостерігається черевнотифозна розеольозна висипка. Вона інколи зберігається довше від гарячки.

Клінічна картина паратифів А та В подібна до черевного тифу, але інкубаційний період дещо коротший (2- 14 діб). Обидві хвороби мають легший порівняно з черевним тифом перебіг, без тифоїдного стану. Гарячка частіше ремітуючого, рідше - хвилеподібного або неправильного типу. На відміну від черевного тифу хворі часто потіють. Паратиф В може починатись з явищ гострого гастроентериту.

Висипка з'являється рано - на 4-7-й день, інколи - в перші дні хвороби. При паратифі А вона характеризується поліморфізмом: поруч з типовими розеолами може з'явитись рясна макуло-папульозна висипка, яка нагадує кір, деколи вона петехіальна. На початку хвороби спостерігаються гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, кон'юнктивіт, нежить, кашель, герпетичні висипання на губах.

Діагностика. Слід враховувати епідеміологічні дані. З клінічних ознак підозрілими є тривала гарячка, висипка, гепатоспленомегалія. Методом, що остаточно підтверджує діагноз черевного тифу і паратифу, є виділення гемо, культури. З цією метою у гарячковий період роблять посів крові з вени на жовчний бульйон чи середовище Раппопорта в співвідношенні 1: 10. На 1-му тижні захворювання необхідно взяти 10 мл крові, а кожного наступного тижня збільшувати її кількість на 5 мл (15, 20, 25). У пізніший період хвороби (з 10-12-го дня), як з метою діагностики, так і для контролю за реконвалесценцією, здійснюють бактеріологічні дослідження випорожнень і сечі. Дуоденальний вміст досліджують після 10-го дня нормальної температури.

Менше значення для діагностики має реакція аглютинації Відаля. Для дослідження беруть 2-3 мл крові. Позитивний результат спостерігається з 8-9-го дня хвороби, діагностичний титр 1:400. Більшу специфічність і чутливість має РНГА з О-, Н- і Vi -антигенами бактерій черевного тифу і паратифів А та В, яку можна проводити з 5-7-го дня хвороби. Діагностичний титр з О- та Н-ан-тигеном 1: 200, Vi -антигеном - 1:40. Перевагу надають результатам дослідження парних сироваток крові, діагноз підтверджує наростання титру антитіл у 4 рази і більше. РНГА з Vi -антигеном застосовують переважно для виявлення бактеріоносійства.

Заслуговує на увагу метод імунофлуоресценції, який дозволяє виявити збудника в крові через 10-12 год після посіву. Перспективним є пошук черевнотифозних і паратифозних антигенів за допомогою імуноферментного і радіоімунного методів.

У загальному аналізі крові хворих на черевний тиф виявляють лейкопенію, ан- чи гіпоеозинофілію, відносний лімфо- і моноцитоз, тромбоцитопенію, помірне збільшення ЩОЕ. У перші дні хвороби може спостерігатися лейкоцитоз. При паратифі А в гемограмі знаходять нормоцитоз або лейкоцитоз із лімфомоноцитозом, при паратифі В - нейтрофільний лейкоцитоз.

Диференціальний діагноз у початковий період хвороби дуже важкий. Запідозрити черевний тиф чи паратифи А та В можна на основі епідеміологічних даних (спілкування з черевнотифозним хворим або бактеріоносієм, свідчення щодо водного або харчового шляху передачі інфекції), поступового початку захворювання, наявності гарячки і симптомів інтоксикації без виражених уражень окремих органів. Підозріння посилюється, якщо поступове зростання температури тіла впродовж кількох днів супроводжується скаргами на постійний головний біль, безсоння, зниження апетиту і закрепи.

Протиепідемічні заходи щодо реконвалесцентів. Реконвалесцентів виписують зі стаціонару на 21-й день нормальної температури після клінічного одужання і отримання негативних бактеріологічних аналізів калу і сечі, здійснених на 5-й та 10-й дні нормальної температури. Осіб, які не отримували антибіотики, можна виписати зі стаціонару раніше - на 14-й день нормальної температури, якщо бактеріологічні аналізи негативні.

Особи, які перехворіли на черевний тиф і паратифи А та В, підлягають диспансерному спостереженню в КІЗ’і протягом 3 міс. Вони мають перебувати 2 роки на обліку в санепідстанції. В перший місяць реконвалесцентам вимірюють температуру 1 раз на тиждень, далі - 1 раз на 2 тиж. Під кінець 3-го місяця проводять бактеріологічне дослідження калу, сечі, жовчі. У випадку підвищення температури тіла чи погіршання загального стану проводять клінічне і лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, посіви на гемо-, копро- і уринокультури).

Працівників харчових і прирівнюваних до них підприємств протягом 1-го місяця диспансерного спостереження до роботи не допускають. За цей час у них п'ять разів досліджують кал і сечу. Якщо результати бактеріологічних досліджень негативні, то їх допускають до основної роботи, але в наступні 3 міс. щомісячно роблять посіви калу і сечі, наприкінці 3-го місяця - жовчі. Якщо було виділено збудника, то реконвалесцента переводять на іншу роботу, не зв'язану з харчовими продуктами і безпосереднім обслуговуванням людей. Через 3 міс після одужання у них повторно, п'ятиразово, з інтервалом 1-2 дні досліджують кал і сечу та одноразово жовч; при негативних результатах їх допускають до основної роботи. Протягом 2 років щоквартально обов'язково бактеріологічно досліджують кал і сечу. У наступні роки трудової діяльності щороку двічі проводять дослідження калу і сечі. Осіб, у яких при будь-якому з обстежень, проведених через 3 міс після одужання, хоча б одноразово було виділено збудника черевного тифу чи паратифу, вважають хронічними бактеріоносіями, не допускають до роботи, і вони повинні змінити професію.

Перед зняттям з обліку (крім осіб декретованої групи) у всіх осіб, які перехворіли, ставлять реакцію Vi - гемаглютинації. При позитивній серологічній реакції у не-привитих (у розведенні 1:40 і більше) проводять п'ятиразове дослідження калу і сечі.

Профілактика та заходи в осередку. Всі хворі з підозрою на черевний тиф і паратифи підлягають госпіталізації в інфекційний стаціонар. Комплекс заходів включає суворе дотримання постільного режиму, дієти, призначення антибіотиків - левоміцетину, рифампіцину або ампіциліну, патогенетичних засобів залежно від важкості перебігу хвороби і наявності ускладнень.

Обстеженню на тифо-паратифи підлягають всі хворі з гарячкою, яка триває 5 днів і більше. їм роблять одноразове дослідження на гемокультуру, а при збереженні гарячки понад 10 днів ставлять реакцію аглютинації Відаля або РНГА.

Протягом 21 дня в осередку черевного тифу (при паратифах-протягом 14 днів) здійснюють медичне спостереження за особами, які контактували з хворим: проводять термометрію, одноразове бактеріологічне дослідження калу і сечі, ставлять реакцію Vi -гемаглютинації з сироваткою крові, а при наявності в анамнезі черевного тифу і паратифів, хронічних захворювань сечових і жовчних шляхів, довготривалих гарячкових етанів здійснюють дворазове бактеріологічне дослідження калу і сечі і одноразове - дуоденального вмісту. Контактні особи підлягають триразовому фагуванню черевнотифозним бактеріофагом по 3 таблетки з 3-денним інтервалом. Підвищення температури у контактних осіб, підозра щодо початку захворювання на черевний тиф диктують негайну госпіталізацію їх і обстеження в умовах стаціонару.

З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують всіх, хто поступає на роботу на харчові і прирівнювані до них підприємства, а також осіб, які спілкувались з хворим в епідемічному осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше встановленим хронічним захворюванням печінки, жовчо- та сечовивідних шляхів. Після госпіталізації хворого в осередку проводять заключну дезінфекцію та епідеміологічне обстеження.

Загальні профілактичні та протиепідемічні заходи. В профілактиці черевного тифу важливе місце займають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на поліпшення забезпечення населення доброякісною питною водою, очищення населених пунктів, знешкодження стічних вод, контроль за об'єктами громадського харчування і торгівлею харчовими продуктами. [Андрейчин М. А., 1996].

Специфічна профілактика. Профілактичні щеплення проводять за епідемічними показаннями хімічною сорбованою черевнотифозною моно-вакциною. Для щеплень дітей використовують спиртову вакцину, збагачену Vi -антигеном.

Гепатит вірусний А (ВГА).

Джерело. Збудник ВГА віднесено до роду энтеровірусів (ентеровірус 72) сімейства пікорнавірусів. Лабораторні дані свідчать про гетерогенність та мінливість популяцій ВГА за рядом ознак, в тому числі по вірулентності. Неоднорідність популяції людей за ступенем сприйнятливості до вірусу гепатиту А проявляється в тому, що в одних й тих же осередках не всі заражені захворюють, а ті, хто захворіли, мають різний перебіг клінічних проявів.

Механізм передачі – фекакльно-оральний.

Шляхи передачі – аліментарний, водний, контактно-побутовий.

Механізм розвитку епідемічного процесу. Інкубаційний період при ВГА коливається від 10 до 50 діб, в середньому 25 діб. Вірус починає виділятися з організму ще в інкубаційному періоді. З початком клінічних проявів, особливо у жовтяничний період, відбувається поступове зниження інтенсивності видалення вірусу. В період реконвалесценції наявними методами виділити вірус не вдається.

Звичайно виділяють три форми: жовтянична, безжовтянична і безсимптомна.

Маніфестність ВГА відносно невелика і неоднакова в різних умовах. В середньому на жовтяничні форми припадає 1 — 10% випадків.

Встановлено тропність вірусу до гепатоцитів, виділення з організму з фекаліями та зараження через рот. Характер ураження гепатоцитів відображує механізм проникнення збудника у печінку з кишечнику. Таким чином, в даному випадку немає кишової локалізації збудника у повному розумінні цього поняття. Проте особливості популяційної взаємодії визначає фекально-оральний механізм його передачі. Одночасно в дитячих колективах переважне значення має виключно активний контактно-побутовий шлях передачізбудника. За певних умов домінуючими чинниками передачі є вода або їжа.

Заходи щодо хворих і реконвалесцентів. Хворі на ВГА підля­гають обов'язковій госпіталізації. Ізоляцію припиняють після зникнення клінічних явищ, відновлення функції печінки, нор­малізації рівня білірубіну в крові. Допускається виписка при підвищенні в 2—3 рази активності амінотрасфераз та при збільшенні печінки на 1—2 см. За реконвалесцентами ВГА вста­новлюють диспансерне спостереження на 3 міс. Система дис­пансеризації передбачає проведення першого огляду після виписки зі стаціонару через ЗО діб. За відсутності клінічних і біохімічних ознак патології печінки пацієнта знімають з дис­пансерного обліку. За особами, що мають залишкові прояви, продовжують подальше спостереження в КІЗі з обстеженням 1 раз на місяць. З обліку їх знімають через 3 міс після зникнен­ня скарг, нормалізації розмірів печінки і показників функціо­нальних проб.

Протягом 6 міс після виписки зі стаціонару про­типоказані профілактичні щеплення.

Заходи щодо осіб, які спілкувалися з хворими. Розмежу­вання не застосовують. В осередках ВГА проводять медичне спостереження протягом 35 днів від моменту останнього спілку­вання з хворим (термометрія, опитування, огляд із визначенням розмірів печінки, селезінки) не рідше 1 разу на тиждень; дітей дитячих дошкільних закладів — щоденно.

За показаннями про­водиться лабораторне обстеження (поява в колективі підвище­ної кількості ГРЗ, особливо тих, які супроводжуються збільшен­ням печінки, наявність гепатосплієнального синдрому неясної етіології, диспепсичних явищ, підйомів температури). У дитячих колективах при виникненні захворювання, окрім медичного спостереження, проводять лабораторне обстеження за призначенням лікаря-педіатра й епідеміолога.

Забороняється протягом 35 днів прийом нових дітей та переведення їх в інші групи після ізоляції останнього хворого. Діти та вагітні, які раніше не хворіли на ВГА, отримують імуноглобулін в дозі 1 мл, діти до 10 років — 1,5 мл, особи, яким більше 10 років, — 3 мл.

Після ізоляції хворого прово­диться завершальна дезінфекція.

Профілактичні та протиепідемічні заходи. Можна рекомендувативпровадження заходів особистої та суспільної профілактики як і при інших кишкових інфекціях. Основи проф­ілактики зараження — забезпечення населення доброякісною водою та створення умов, що гарантують виконання санітарних правил, які висувають для заготівлі, зберігання, виготовлення та реалізації продуктів харчування.

Протиепідемічні заходи при ВГА спрямовані на всі ланки епідемічного процесу. Особливе значення має виявлення хво­рих із безжовтяничними формами і осіб із субклінічними фор­мами захворювання на гепатит А.

Специфічна профілактика. В якості засобу специфічної профілактики рекомендована до використання вакцина проти ВГА (інактивовані віріони ВГА, які адсорбовані на гідроокису алюмінію).

Інструктивні документи: наказ МОЗ України "Про заходи щодо попередження захворюваності населення України на ге­патит А" № 240 від 01.10.1999; наказ МОЗ України "Про заго­стрення епідситуації з вірусного гепатиту А в Україні" № 348 від 19.12.2000.

Укладач: доцент