Важнейшие сведения о методах диагностики при подозрении на кишечные инфекции и противоэпидемические мероприятия

I. Данные эпидемиологического анамнеза,

при сборе эпиданамнеза необходимо обратить внимание на возраст ребенка и сезон года, которые необходимо уточнить у пациента с ОКИ.

У детей грудного возраста уточняется, в каком родильном доме родился ребенок, эпидемиологическая ситуация в нем, наличие гнойной инфекции у матери и ребенка, состояние пупочной ранки, на каком вскармливании находится ребенок (естественном или искусственном), готовит смеси мама или пользуется молочными продуктами из молочной кухни или магазина.

У детей раннего и старшего возраста необходимо выяснить - организованный или неорганизованный ребенок, какое детское учреждение посещает, какая эпидемиологическую ситуацию в детском дошкольном учреждении, которое посещает заболевший.

Следует уточнить условия проживания (отдельная благоустроенная квартира, деревянный дом с частичными удобствами или частный дом), выяснить, где питается ребенок (дома или в столовой), какие пищевые продукты употреблял накануне заболевания, пьет ли ребенок некипяченое молоко и воду. Важно уточнить наличие дисфункций кишечника у детей и взрослых, окружающих больного ребенка, выяснить, где ребенок был в течение последних трех недель, не выезжал ли за пределы данного региона, каким видом транспорта возвращался (автомашина, самолет, автобус, поезд), не лечился ли ребенок в этот период в стационаре. Особое внимание обращается на антибиотикотерапию.

II. Лабораторная диагностика, используемая у детей с ОКИ.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Кал общий анализ, я/глистов, соскоб на энтеробиоз.

3. Посев испражнений на энтеропатогенную группу (дизентерийную палочку, сальмонеллу, ЭПКП) 3-х кратно взятый в первые дни болезни до этиотропного лечения.

4. Посев испражнений на условно-патогенную флору (детям 1-го года жизни).

5. При необходимости исследование испражнений на ротавирусы, иерсинии, кампилобактерии и др.

6. Серологическое исследование проводится на второй неделе от начала болезни (диагностический титр антител при дизентерии и иерсиниозе составляет 1:200, при сальмонеллезе – 1:400).

Работа в очаге

1. Изоляция больного на весь период заболевания до полного клинико-бактериологического выздоровления.

2. Экстренное извещение в ФГУЗ, центр гигиены и эпидемиологии, форма 058-У.

3. Наблюдение за контактными в течение 7 дней, контролируется самочувствие, аппетит, температура, характер стула.

4. Всем контактным в первые 3 дня после разобщения с больным берется посев кала на кишечную группу. Противоэпидемические мероприятия особенно важно проводить в отношении детей, посещающих дошкольное учреждение и находящихся в закрытых детских учреждениях.

5. Текущая дезинфекция проводится родителями до полного выздоровления ребенка. Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного.

6. Госпитализации подлежат больные тяжелой и средней степени тяжести, по эпидемическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, многодетных семей, при наличии в семье декретированных лиц, проживающие в общежитиях, коммунальных квартирах, дети из социально неблагополучных семей.

7. Выписываются дети при исчезновении клинических проявлений болезни и отрицательном посеве, взятом через 1-2 дня после окончания антибактериального лечения.

8. За переболевшими устанавливается наблюдение сроком на 1 месяц.

 

Шигеллез (дизентерия) (МКБ-10 А 03. 0-03. 9)

Дизентерия (шигеллез) – инфекционное заболевание, характеризующееся развитием острого инфекционного токсикоза и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Этиология

Возбудители шигеллезов относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Shigella. В настоящее время изучено и описано более 50 сероваров шигелл. Согласно современной классификации род Shigella включает 4 подгруппы (А,В,С,Д) и 4 вида: S.disenteriae (бактерии Григорьева-Шиги, Штуцера-Шмитца и Ларджа-Сакса); S.flexneri с подвидом S.newcastle; S.boydii; S.sonnei.

Шигеллы имеют О-антиген, определяющий серологическую специфичность и К-антиген, который является оболочечной структурой. При гибели шигелл высвобождается эндотоксин, бактерии вида S.disenteriae серовара 1 продуцируют высокоактивный цитотоксин (токсин Шиги). Они устойчивы во внешней среде: в воде, почве, пищевых продуктах, на предметах, посуде и т.д. остаются жизнеспособными от 5 до 14 дней. Прямые солнечные лучи, УФО, кипячение, 1% раствор фенола действуют губительно. Наибольшей устойчивостью обладают S.sonnei, наименьшей – Григорьева-Шиги.

На территории России доминируют шигеллы Зонне и Флекснера.

Эпидемиология

Дизентерия – типичная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, при которой человек является единственным резервуаром и источником заболевания (больной и бактериовыделитель). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легкими, стертыми и субклиническими формами болезни, так как они своевременно не диагностируются и не изолируются.

Пути передачи инфекции контактно-бытовой и алиментарный (пищевой и водный). Ведущий путь передачи при шигеллезе Григорьева-Шиги – контактно-бытовой, при шигеллезе Флекснера – водный, при Зонне – пищевой.

Контактно-бытовой путь передачи инфекции чаще наблюдается среди детей раннего возраста (до 3-5 лет), пищевой – у детей старших возрастных групп.

Среди всех заболевших дизентерией удельный вес детей достигает 40-70%, при этом заболеваемость у детей первого года жизни наиболее низкая, детей в возрасте от 2 до 7 лет – наибольшая.

Сезонность – заболевание регистрируется в течение всего года, подъем отмечается в летне-осенее время.

Иммунитет после перенесенной дизентерии типоспецифический и кратковременный. Патогенез

Входными воротами является ротовая полость, где начинается воздействие на возбудителей факторов неспецифического иммунитета. В желудке под действием соляной кислоты и пищеварительных ферментов шигеллы частично гибнут, при этом высвобождается эндотоксин. Далее возбудители достигают дистальных отделов толстой кишки, где происходит внедрение в эпителиоцентры и размножение шигелл. Внутриклеточное размножение бактерий вызывает повреждение и гибель клеток и образование характерных изъязвлений слизистой.

Основной фактор, определяющий тяжесть клинических проявлений – эндотоксин, который оказывает повреждающее действие на все органы и системы организма, прежде всего на центральную нервную систему. Наряду с токсинемией, в патогенезе дизентерии играет роль местный воспалительный процесс в кишечнике, преимущественно в его дистальном отделе.

Одновременно с токсинемией и инвазией шигелл в энтероциты формируются защитные иммунологические реакции организма.

Из организма человека шигеллы выделяются только с фекалиями.

Классификация

Наиболее приемлема классификация, предложенная А.А.Колтыпиным (распределение по типу, тяжести и течению).

К типичным формам дизентерии относятся случаи, при которых имеют место все симптомы, характерные для этого заболевания.

В зависимости от тяжести клинических проявлений при типичной дизентерии различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Критериями тяжести являются симптомы общей интоксикации и изменения со стороны кишечника, которые не всегда развиваются параллельно. Когда на первый план выступают симптомы интоксикации, а изменения со стороны кишечника выражены умеренно, говорят о дизентерии типа А. При дизентерии типа Б преобладают изменения со стороны кишечника (частый скудный стул с примесью слизи, зелени, крови, наличие тенезмов). Случаи, при которых имеют место симптомы общей интоксикации и тяжелые изменения со стороны кишечника, относят к смешанному типу В.

К атипичным формам относятся: стертая, дизентерияпри которой симптоматика скудная, отсутствуют температура, интоксикация, нет колитного характера стула, выявляется спазмированная сигмовидная кишка, ослабление наружного сфинктера анального отверстия. Подтверждением диагноза является высев шигеллы в посевах кала и обнаружение антител в реакции пассивной гемагглютинации. Энтеритная форма – наблюдается редко, в основном у детей первого года жизни. Проявляется снижением аппетита, срыгиванием, иногда рвотой, кашицеобразным характером стула, обнаружение возбудителя в посевах кала.

К атипичным относят и гипертоксическую форму, которая начинается сверхостро, с гипертермии, судорог, нарушения сознания, развивается инфекционно-токсический шок (выражен акроцианоз, конечности холодные, регистрируется тахикардия, малый частый пульс, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления). Местный процесс не успевает развиться и больной погибает на исходе 1-2-х суток заболевания.

Клиника

Инкубационный период зависит от путей передачи инфекции, дозы возбудителя и колеблется от нескольких часов до 7 дней (чаще 2-3 дня).

Начало острое с максимальным нарастанием всех симптомов в течение 1-2 суток. Ведущими являются синдром интоксикации и колитический (синдром дистального колита).

Наблюдается повышение температуры от субфебрильной до гипертермии (в зависимости от степени тяжести), к признакам токсикоза относят вялость или беспокойство ребенка, бледность кожи. Как правило, дети отсутствием аппетита не страдают, в редких случаях наблюдается его снижение. Характерный признак дизентерии – кратковременность симптомов интоксикации, в том числе и лихорадки.

Рвота одно-двукратная, являясь показателем интоксикации сохраняется в первые двое суток.

При типичной дизентерии у некоторых детей синдром интоксикации опережает развитие дисфункции кишечника на несколько часов. До появления колитического синдрома диагностика вызывает затруднение.

Колитический синдром – при дизентерии стул учащается, становится жидким с примесями слизи, зелени, прожилок крови, имеет каловый характер. В дальнейшем (на 2-3 день болезни) стул теряет каловый характер, становится скудным, в разгар заболевания испражнения содержат только одну зелень, прожилки крови и гноя. Такой стул образно называют «ректальным плевком». Спастическое сокращение мышц нижнего отдела толстой кишки приводит к появлению ложных позывов на дефекацию (тенезмы, или их эквиваленты у детей первого года жизни (беспокойство, «сучение» ножками, крик, тужение с покраснением лица при дефекации). Тенезмы и натуживание во время дефекации могут привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, схваткообразные, усиливаются перед дефекацией, живот втянут, отмечается болезненность, урчание по ходу толстой кишки, часто определяется уплотненная, малоподвижная, болезненная сигмовидная кишка, отмечается податливость ануса с явлениями сфинктерита.

Легкая степень тяжести характеризуется кратковременным (1-2 дня) повышением температуры тела до 38,5⁰, незначительной вялостью, учащенным (5-8 раз в сутки) жидким каловым стулом с примесью небольшого количества слизи и зелени. При объективном обследовании больных выявляют умеренную болезненность и урчание по ходу толстой кишки. Клиническое выздоровление наступает к 5-7 дню.

При среднетяжелой форме – температура повышается до 38,6⁰ –39,5⁰, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки дистального колита. В первые дни болезни наблюдается повторная рвота. Стул учащается до 10-15 раз в сутки, испражнения скудные со слизью, зеленью и прожилками крови. При осмотре отмечается бледность кожи, обложенность языка, болезненность при пальпации левой подвздошной области, податливость или зияние ануса. Выздоровление наступает чаще к концу 2-й недели.

Тяжелая форма с преобладанием симптомов токсикоза. Заболевание начинается остро, резко повышается температура тела свыше 39,5⁰ (гипертермия), наблюдается озноб, многократная рвота. Общее состояние ухудшается, развиваются тяжелые нарушения функций всех органов и систем с преимущественным поражением ЦНС. Нередко развивается потеря сознания, появляются судороги, выраженные менингеальные симптомы (проявления нейротоксикоза). Первоначально расстройства стула может не быть. При этом почти у всех больных пальпируется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка, отмечаются боли в животе. Через несколько часов или к концу первых суток появляется частый жидкий стул, который быстро становится скудным, слизисто-кровянистым, с примесью гноя. Могут наблюдаться тенезмы. Выздоровление затягивается до 3-4 недель.

Тяжелая форма с преобладанием местных нарушений – начинается также остро, повышается температура тела свыше 39,5⁰ и отмечаются быстро проходящие симптомы интоксикации. Ведущим в клинической картине является синдром дистального колита. Дети жалуются на схваткообразные боли по всему животу, больше в левой подвздошной области, болезненные тенезмы. Стул очень частый, почти без счета, быстро теряет каловый характер, становится в виде «ректального плевка». Язык обложен белым налетом, живот втянут, пальпируется спастически сокращенная болезненная сигмовидная кишка, отмечается зияние ануса. Может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Репарация слизистой кишки происходит медленно.