Сальмонеллез (МКБ-10 А 02. 0-02. 9)

Под диагнозом сальмонеллез объединяют группу инфекционных заболеваний людей и животных, вызываемых бактериями рода сальмонелл, которые проникают в организм через пищеварительный тракт. В нашей стране среди острых кишечных инфекций сальмонеллезы занимают второе место после дизентерии и наблюдаются в виде ограниченных вспышек или разрозненных спорадических заболеваний. Особенно неблагоприятно они протекают в раннем детском возрасте.

Сальмонеллез вызывается обширной группой бактерий рода сальмонелл, семейства кишечных бактерий, это грамотрицательные палочки, являющиеся факультативными аэробами, выделяющие эндотоксин. Сальмонеллы обладают достаточно выраженной устойчивостью во внешней среде. В нашей стране от заболевших сальмонеллезом людей выделено свыше 500 различных серотипов, ведущими являются сальмонеллы группы В (S. typhi murium, derbi, heidelberg), C (S. cholerae suis, newport), D (S. enteritidis, dublin), E (S. anatum) и другие.

Сальмонеллы высокоустойчивы к воздействию физических и химических факторов. В воде сохраняются до 5 месяцев, почве – 9 мес., высушенных фекалиях – 4 года, яйцах – 3 месяца, молоке – 20 дней, сливочном масле – 9 месяцев. При температуре 56⁰С погибают через 1-3 минуты, кипячение убивает их мгновенно. В пищевых продуктах они не только сохраняются, но и размножаются.

Эпидемиология

Источником инфекции являются животные и человек (больной и бактерионоситель). Основная роль в распространении сальмонеллеза принадлежит животным, у которых инфекция протекает в виде манифестных форм и бактерионосительства. Важнейшим источником инфекции является домашняя птица (куры, индейки, гуси, утки), крупный рогатый скот, свиньи, реже овцы и козы. Резервуаром инфекции являются так же грызуны, дикие птицы, водоплавающие и др.

Механизм передачи – фекально-оральный. Ведущим путем передачи является пищевой, к факторам передачи относятся в основном массивно инфицированное возбудителями мясо животных, мясопродукты, яйца, меньшая роль принадлежит молочным продуктам. Описаны водные вспышки, связанные с потреблением загрязненной воды. Возможен контактно-бытовой путь передачи, который отмечается чаще у недоношенных, детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Заражение происходит через полотенца, игрушки, пеленальные столы, руки медицинского персонала.

При госпитальном сальмонеллезе источником инфекции является больной ребенок, путь передачи – контактно-бытовой, реже – пищевой. Характерны высокая контагиозность, вялое, торпидное течение, преобладание тяжелых форм, высокая летальность, подъем заболеваемости в холодное время года, что обусловлено концентрацией детей в стационарах.

Иммунитет - типоспецифический, непродолжительный (5-6 лет).

Патогенез

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Массивное поступление живых бактерий сопровождается разрушением их в верхних отделах пищеварительного тракта, в результате чего высвобождается большое количество эндотоксинов, которые всасываясь в кровь, обуславливают возникновение токсического синдрома («фаза токсемии»), определяющего клиническую картину начального периода болезни.

Если факторы неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны, то сальмонеллы беспрепятственно поступают сначала в тонкую кишку, затем в толстую, где и происходит первичная локализация патологического процесса («энтеральная фаза»).

В зависимости от состояния иммунной системы организма и, в первую очередь, клеточного звена иммунитета, факторов неспецифической защиты, отмечается либо только местный воспалительный процесс, либо прорыв кишечного и лимфатического барьеров, и возникает следующий этап инфекционного процесса – «фаза бактериемии». С током крови сальмонеллы попадают в различные органы и ткани, где также может происходить из размножение («вторичная локализация») с развитием лимфогистиоцитарных и эпителиоидных гранулем в клетках с формированием септических очагов (менингит, эндокардит, остеомиелит, перитонит и др.) – септическая форма сальмонеллеза.

Таким образом, в патогенезе заболевания принимают участие как токсический, так и инфекционный факторы. Внутриклеточное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишечника определяет возможность их длительного персистирования в организме, возникновения обострений и рецидивов, а также формирование длительного бактериовыделения и низкую эффективность санирующего эффекта от антибиотикотерапии.

Классификация сальмонеллеза

По типу выделяют: 1. Типичные – желудочно-кишечные (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит).

2.Атипичные – тифоподобная, септическая, токсико-септическая, стертая, бессимптомная (инаппарантная), транзиторное бактерионосительство.

По тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую

По течению различают: острое до 1,5 месяцев, затяжное – до 3 месяцев, хроническое свыше 3 месяцев.

Клиника

Характер клинических проявлений и тяжесть болезни определяются массивностью инфицирования, путем заражения, возрастом детей, их преморбидным фоном к моменту заболевания, видом и свойствами сальмонелл.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2-3 суток при пищевом пути заражения и может удлиняться до 6 суток при контактно-бытовом инфицировании.

Типичная – желудочно-кишечная (гастроинтестинальная) форма встречается наиболее часто. Заболевание начинается остро с подьема температуры тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфункции. Клиническая картина определяется уровнем поражения желудочно-кишечного тракта.

Гастрическая форма наблюдается у детей старшего возраста и протекает по типу пищевой токсикоинфекции. Заболевание начинается остро, иногда бурно, появляется многократная рвота, боли в животе, повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита до анорексии. Язык обложен белым налетом, живот вздут, характер стула не изменяется. После проведения адекватной терапии выздоровление наступает через 2-4 дня.

Энтеритная форма развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном. Заболевание начинается постепенно со снижения аппетита, срыгивания, субфебрильной температуры, продолжительность 5-7 дней. Стул энтеритный (обильный, водянистый, пенистый, с примесью зелени) до 5-10 раз в сутки. Заболевание характеризуется неустойчивым стулом и длительным бактериовыделением.

Гастроэнтеритная форма характеризуется длительной лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, рвотой, учащением стула до 3-8 раз в сутки. Испражнения обильные, жидкие, пенистые с примесью слизи и зелени. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, отмечается урчание, шум плеска по ходу толстой кишки. У ряда больных развивается обезвоживание I-II степени.

У детей чаще отмечаются симптомы гастроэнтероколита илиэнтероколита, характеризуются острым началом, повышается температура тела до 38,5 – 39,5⁰С, которая сохраняется в течение 5-7 дней. Отмечается рвота, нечастая, но упорная. С первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый с неприятным запахом, буро-зеленого цвета (в виде «болотной тины»), с большим количеством слизи и крови. Частота стула 5-12 раз в сутки, дефекация болезненная, живот вздут, при пальпации – разлитая болезненность. С первых дней болезни отмечается увеличение размеров печени, селезенки – с 5-7 дня.

При всех вариантах желудочно-кишечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия), почек (инфекционно-токсическая нефропатия).

По степени выраженности явлений интоксикации и желудочно-кишечных нарушений заболевания расценивают как легкие, средне-тяжелые и тяжелые.

При легких формах сальмонеллеза, которые чаще встречаются у детей старшего возраста, общее состояние мало нарушено, рвота не превышает 1-2 раз в сутки, температура отсутствует, либо возможен кратковременный подъем до 38⁰, стул сохраняет каловый характер и учащен до 3-6 раз.

При средне-тяжелых формах более выражены явления интоксикации, температура повышается до 38,5⁰, нарушается сон, отмечаются вялость, бледность кожного покрова, сердечно-сосудистые расстройства, упорная рвота, стул более 6 раз в сутки с кровью, зеленью и слизью.

При тяжелых формах болезни наблюдаются многократная, иногда неукротимая рвота, стул 12-15 раз в сутки, может быть кишечное кровотечение. При массивном пищевом заражении возможно развитие эндотоксинового шока, чаще у взрослых и детей старшего возраста. Отмечаются нарастающая вялость, заторможенность, циркуляторные расстройства (цианоз, похолодание конечностей, падение артериального давления, глухость сердечных тонов).

Атипичные формы:

Тифоподобная форма встречается чаще у детей школьного возраста. Начало острое, повышается температура тела до фебрильных цифр, лихорадка волнообразного или постоянного типа в течение 10-14 дней. Выражены изменения со стороны нервной системы: головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации. Кожа бледная, язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов. Живот вздут, печень и селезенка увеличены. Стул жидкий, непереваренный зеленого цвета. На коже груди и живота отмечается скудная розеолезная сыпь.

Септическая форма – наблюдается чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном. Начинается остро или постепенно, сопровождается фебрильной температурой со значительными колебаниями в течение суток. Выражены симптомы интоксикации (восковидная бледность, мраморность кожи, субиктеричность, периоральный, периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей, тахипное, тахикардия. У всех больных отмечается гепатоспленомегалия тромбогеморрагический синдром. Часто формируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и др. органах. У большинства наблюдается учащенный стул энтероколитного характера. Летальность при данной форме высокая.

Лабораторная диагностика

Клиническая симптоматика и данные эпиданамнеза позволяют заподозрить сальмонеллез, однако окончательный диагноз устанавливается при бактериологическом и серологическом подтверждении.

Ведущая роль в лабораторной диагностике принадлежит бактериологическому методу, материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы, промывные воды, при необходимости кровь, моча, ликвор и гной из очагов.

Важным диагностическим методом является реакция пассивнойгемагглютинации с применением стандартных эритроцитарных диагностикумов. Диагностический титр суммарных антител 1:100 (у детей до 1 года) и 1:200 (старше 1 года).

Исследование крови следует проводить в динамике повторно, через 7-10 дней. Диагностическую значимость имеет нарастание титров антител в 4 раза и более, наибольшая интенсивность серологического ответа наблюдается на 3-ей неделе.

С целью экспресс-диагностики используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА.

Копроцитограмма не имеет специфических особенностей. Вовлечение в патологический процесс толстой кишки сопровождается появлением эритроцитов и лейкоцитов. В периферической крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися симптомами колита или гемоколита.

Для дизентерии, в отличие от сальмонеллеза, характерна кратковременная температурная реакция, выраженный колитический синдром (тенезмы или их эквиваленты, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса), скудный стул со слизью, зеленью, гноем, прожилками крови («ректальный плевок»), развитие всех симптомов с первого дня болезни. Для сальмонеллеза характерно более длительное повышение температуры, нередко ее волнообразный характер, стул более жидкий, обильный, зловонный, цвет болотной тины, бурый, боли в эпигастральной и правой подвздошной области, интоксикация при сальмонеллезе более длительная.

Инвагинация, в отличие от сальмонеллеза, у детей раннего возраста начинается с приступообразных болей в животе, сопровождающихся криком и беспокойством ребенка при нормальной температуре. С первых часов заболевания отмечается вздутие живота, усиленная перистальтика выше инвагината. Стул вначале каловый, затем состоит из жидкой алой крови и слизи – «малиновое желе». При пальпации живота и пальцевом ректальном исследовании удается пропальпировать инвагинат, на пальце после исследования появляется алая кровь. При рентгенологическом исследовании выявляются локальная тень, затем горизонтальный уровень жидкости в кишке.

Острый аппендицит у детей сопровождается не только рвотой, но и появлением жидкого стула со слизью и зеленью. При аппендиците боли в животе схваткообразные, не связанные с актом дефекации, отмечается вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, напряжение мышц брюшной стенки, характерны сухость и обложенность языка. Наблюдается тахикардия, несоответствующая температуре.

Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики сальмонеллеза с эшерихиозами, вызванными энтероинвазивными кишечными палочками, со стафилококковыми энтероколитами. Решающим в постановке диагноза являются эпидемиологические и лабораторные данные.

Лечение больного сальмонеллезом должно быть комплексным (патогенетически обоснованным, этиотропным и симптоматическим), индивидуализированным с учетом тяжести, возраста и преморбидного фона.

Госпитализации подлежат больные по клиническим показаниям: (тяжелые, среднетяжелые, затяжные формы, дети с отягощенным преморбидным фоном и при наличии сопутствующих заболеваний).

По эпидпоказаниям: дети из закрытых детских учреждений (дома ребенка, детские дома), общежитий и из семей декретированных групп населения.

Назначается палатный режим.

В питании предпочтение отдается кисломолочным продуктам. При нормализации стула в питание вводят творог, каши, пюре. Детям старшего возраста – овощное и фруктовое пюре, каши, творог, овощной суп, мясной бульон, мясное суфле, сухари, яблоки, бананы.

Патогенетическая терапия сводится к введению достаточного количества жидкости как внутрь, так и парентерально. Дезинтоксикационные препараты глюкозо-солевые и др. вводят в дозах, соответствующих возрасту. Из этиотропных препаратов при лечении больных легкой и средне-тяжелой форм сальмонеллеза препаратами выбора являются нитрофурановые (энтерофурил, эрцефурил) и поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Антибиотики назначают детям до 1 года в связи с реальной опасностью генерализации, а также детям старшего возраста при тяжелых, иногда и среднетяжелых формах, микст-инфекциях, при неблагоприятном преморбидном фоне, наличии сопутствующих воспалительных очагов и осложнениях. Целесообразно использовать канамицин, гентамицин через рот. При тяжелых формах допустимо парентеральное введение антибиотиков с последующим переходом на энтеральное: амикацин, карбенициллин, цефтазидим (фортум), цефотаксим (клафоран), левомицетин-сукцинат. Курс лечения 7-10 дней.

Нецелесообразно назначение повторных курсов антибактериальной терапии, а также использование антибиотиков при бактерионосительстве.

Рекомендуется назначение поливалентного сальмонеллёзного бактериофага первым или вторым курсом после антибактериальной терапии, а также - биопрепараты, отвары трав.

Профилактика сальмонеллёза основывается на проведении ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний среди сельскохозяйственных животных и птиц, а также на обеспечение должного санитарного режима на мясоперерабатывающих и мясо-молочных предприятиях. Важно соблюдать санитарно-гигиенические нормы, правила хранения, транспортировки и, кулинарной обработки пищевых продуктов.

В целях предупреждения внутрибольничной заболеваемости все детские стационары должны работать по режиму инфекционных больниц.