Противоэпидемические мероприятия.

Детей с подозрением на ротавирусную инфекцию госпитализируют по клиническим (тяжесть заболевания) и эпидемиологическим показаниям. Детей в возрасте до 1 года с выраженной симптоматикой ротавирусного гастроэнтерита госпитализируют в первую очередь.

Одним из основных направлений профилактики ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является борьба за рациональное, естественное вскармливание.

Норфолк-вирусная инфекция (МКБ-10 А08.1).

 

Норфолк-вирусная инфекция (норовирусная инфекция) – острое, высококонтагиозное заболевание, протекающее в виде гастроэнтерита, реже энтерита с маловыраженными симптомами интоксикации и лихорадкой.

Этиология.

В 1968г при расшифровке вспышки гастроэнтерита в г. Норфолк (США), был идентифицирован новый вирус, названный Норфолк-вирусом впоследствии ставший прототипом норовирусов. Это РНК содержащий вирус из семейства калицивирусов (Caliciviridae). Диаметр вирусных частиц около 27-35 нм, при электронной микроскопии вирусы по форме напоминают чашечку (лат. calyx – чашка). Норовирусы разделяются на 3 генотипа, 1 и 2 из которых патогенны для человека. Вирусы культивируются в клеточных субстратах и обнаруживаются в копрофильтратах.

Эпидемиология.

Заболевание распространено повсеместно, поражает преимущественно детей, но могут болеть и взрослые. Наиболее часто болеют дети дошкольного возраста, младшие школьники и взрослые старше 60 лет.

По данным литературы, частота норовирусного гастроэнтерита у детей среди ОКИ составляет от 6-17%, причем Норовирусы 1генотипа встречаются в 10 раз чаще, чем 2.

Возможна как спорадическая, так и вспышечная заболеваемость.

Сезонность осенне-зимняя.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути передачи – контактно-бытовой, водный, пищевой, не исключается аэрогенный.

Норовирусы хорошо сохраняются в свежих ягодах, овощах, птице, мясных и морепродуктах, хлебобулочных изделиях. Описаны вспышки, связанные с загрязнением питьевой воды, вирус обладает способностью накапливаться в источниках питьевой воды.

Широкое распространение вируса возможно благодаря длительной жизнеспособности вирусов на предметах обихода, высокой устойчивости к дезинфектантам, низкой инфицирующей дозе.

Патогенез и патоморфология.

При норовирусной инфекции чаще поражаются верхние отделы тонкой кишки (12-перстная кишка, реже тощая и подвздошная). Характерны воспалительные изменения слизистой оболочки, сопровождающиеся атрофией кишечных ворсин и гипертрофией кишечных желез. Вирус поражает только зрелые столбчатые эпителиоциты, прикрепляясь к рецепторам на мембране щеточной каймы с помощью бета-галактозидаз. Размножение вирусов ведет к гибели эпителиоцитов и их десквамации, при этом кишечные ворсинки остаются покрытыми незрелыми кубическими эпителиоцитами с малым содержанием на апикальном полюсе микроворсинок щеточной каймы. Утрата зрелых энтероцитов, которые выполняют абсорбтивную функцию и замещение их клетками кишечных желез, которые секретируют жидкость и электролиты в просвет тонкой кишки, является основной причиной потери жидкости и возникновения диареи.

Гистологические изменения при норовирусном гастроэнтерите сходны с ротавирусным. Характерно утолщение и укорочение отечных кишечных ворсинок, инфильтрация собственной пластинки слизистой мононуклеарами, с развитием «пестрой» воспалительной реакции, снижение ферментативной активности щеточной каемки и вторичная дисахаридазная недостаточность. При норовирусной инфекции в апикальном полюсе зрелых столбчатых эпителиоцитов отмечается вакуолизация цитоплазмы и увеличивается глубина кишечных желез, чего не бывает при ротавирусном гастроэнтерите.

Иммунитет.

Вопросы иммунитета при норовирусной инфекции окончательно не решены. Известно, что иммунитет против гомологичного норовируса сохраняется от 1,5 мес. до нескольких лет.

Клиника.

Инкубационный период от 15-48 часов

Характерна триада симптомов: рвота, диарея, лихорадка.

Норовирусная инфекция протекает преимущественно в двух формах: гастроэнтеритической и энтеритической.

Заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр в течение 1-2 суток. Температурная реакция у детей до года выражена слабо. Интоксикация не выражена, отмечается небольшая вялость, снижение аппетита. Рвота отмечается у 2/3 пациентов с частотой от 1-3 раз в течение первых суток, у детей раннего возраста рвота может продолжаться до 4 дней. Диарея наблюдается у всех заболевших. Стул водянистый, появляется к концу первых, началу вторых суток, светло-желтого цвета, иногда с примесью прозрачной слизи, в ряде случаев водянистый, без каловых масс. Частота стула от 1-2 до 10 раз в сутки. Нормализация стула происходит на 3-5 сутки. У трети больных отмечается вздутие живота, урчание при пальпации.

Течение заболевания чаще легкое.

В 12,6% случаев наблюдается сочетанное течение норо- и ротавирусной инфекции.

Дифдиагноз.

Патогномоничных клинических признаков норовирусной инфекции нет. Наиболее часто приходится дифференцировать её с другими водянистыми инфекционными диареями, в частности с ротавирусным гастроэнтеритом.

У больных с ротавирусной инфекцией чаще встречается гастроэнтеритическая форма, тогда как при норовирусной – гастритическая, проявляющаяся тошнотой и многократной рвотой, за это норовирусную инфекцию называют «зимней рвотной болезнью».

При ротавирусной инфекции боль в животе чаще отмечается в околопупочной области и по всему животу, при норовирусной инфекции болевой синдром выражен слабее или отсутствует.

Интоксикация при ротавирусной инфекции не большая, но при норовирусной инфекции ещё менее выражена.

В общем анализе крови при ротавирусной инфекции отмечается лейкопения, лимфоцитоз и нормальная СОЭ, тогда как при норовирусной инфекции более чем у половины больных в разгаре заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилёз и ускоренная СОЭ.

Катаральный синдром, который встречается при ротавирусной инфекции, для норовирусной инфекции не характерен.

Лабораторная диагностика.

1. Электронная микроскопия – недостатком этого метода является малая доступность и низкая чувствительность метода.

2. Метод ИФА, для определения антител в сыворотке крови и антигена в копрофильтратах

3. Метод ПЦР – обнаружение вирусной РНК прямым методом молекулярной диагностики.

Последние два метода наиболее перспективные, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

 

 

Лечение.

Основано на традиционных принципах ведения больных водянистыми диареями (см. эшерихиозы и ротавирусную инфекцию) с применением методов оральной и парентеральной регидратации.

При составлении диеты необходимо учитывать развитие дисахаридазной недостаточности, поэтому ограничиваются: молоко, сахар, пшеничные изделия, соки, сладости. Рекомендуются низко- и безлактозные продукты в течение 2 недель и более.

Целесообразно назначении пробиотиков, содержащих бифидо-, лактобактерии, а также самоэлиминирующихся антагонистов в виду их высокого конкурентного взаимодействия с вирусом в кишечнике, результатом чего является быстрая элиминация антигена из кишечника.

Патогенетически обосновано использование энтеросорбентов и «загустителей» стула (смекта, фильтрум, полифепан, белая глина).

В случаях упорной рвоты показано назначение прокинетиков парентерально (церукал) или перорально (мотилиум).

При развитии признаков вторичного нарушения переваривания, которые появляются на 4-5 сутки заболевания при расширении диеты, необходимо под контролем копрограммы назначать микрокапсулированные пищеварительные ферменты, такие как креон 10000 или микразим 10000 (500-1000ЕД/кг/сут в 3 приема).

При среднетяжелых, тяжелых и смешанных формах рекомендуется использование КИПа по 1 дозе 1-2 раза день в течение 5 дней.