Кишечный иерсиниоз (Y. enterocolitica А 04. 6)

Кишечный иерсиниоз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, поражением желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, общей интоксикацией, часто рецидивирующим и затяжным течением.

Иерсиниозы – группа заболеваний, вызываемых бактериями рода Yersinia. В настоящее время известны три вида микроорганизмов из этого рода, способных вызвать заболевание у человека. Y.pestis – возбудитель чумы, Y.pseudotuberculosis – возбудитель псевдотуберкулеза и Y.enterocolitica – возбудитель кишечного иерсиниоза.

Этиология

Возбудитель – Yersinia enterocolitica отнесен к семейству Enterobactericeae, род Yersinia. Представляет собой грамотрицательную палочку, имеет жгутики, спор, капсулы не образует. Факультативный аэроб, хорошо растет на обычных питательных средах. Возбудитель неоднороден в антигенном отношении; известно 34 его серовара, образует эндотоксин. Наиболее распространенными являются 03; 09; 05; 027; 08. К физическим и химическим воздействиям возбудитель иерсиниоза малоустойчив, кипячение и дезинфицирующие вещества приводят к гибели. Но иерсинии хорошо переносят низкие температуры, при температуре холодильника размножаются.

Эпидемиология

Источником инфекции могут быть больные сельскохозяйственные животные (свиньи, коровы, овцы, козы), а также домашние (собаки, кошки) и грызуны, имеются наблюдения, что источником был человек больной или носитель.

Основной путь передачи – пищевой, может быть контактно-бытовой, нельзя исключить водный.

Факторами передачи – являются продукты питания. Иерсинии высевают с цитрусовых, квашеных и соленых овощей, с огурцов, помидоров, зеленого лука, зелени, а также из мяса, с поверхности яиц, из молока, хлебобулочных изделий. Инфицирование возможно в местах их хранения и производства. Инфицированность овощей не исключена в местах их выращивания. Длительное содержание овощей в хранилищах сопровождается накоплением иерсиний.

Четкой сезонности не прослеживается.

Отмечается увеличение заболеваемости осенью и весной. Иерсиниоз – кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Встречается в виде спорадических, групповых заболеваний и вспышек. Вспышки чаще возникают в организованных коллективах. Встречается во всех возрастах, но чаще у детей от 3 до 5 лет.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм энтеральным путем, поражая желудочно-кишечный тракт (гастрит, гастроэнтерит, энтероколит). Местный воспалительный процесс может быть различной выраженности - от катарально-десквамативного до язвенно-некротического. Инфекционный процесс распространяется на регионарные лимфатические узлы (особенно мезентериальные). Возможны некрозы лимфоузлов и развитие перитонита, в процесс может вовлекаться аппендикулярный отросток.

В патогенезе имеет значение эндотоксемия и бактериемия. Развивается синдром интоксикации с вовлечением центральной, вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. Из крови иерсинии попадают в печень, селезенку, головной мозг, почки, поджелудочную железу, легкие, кости, где образуются множественные микроабсцессы. Иерсинии могут вызывать аутоимунные процессы и связанные с ними такие редкие проявления, как сыпь, артралгии, артриты, миалгии, узловатая эритема.

Клиника

Инкубационный период – от 1-3 дней до 2-3 недель, в среднем 7-10 дней.

Заболевание начинается остро с подъёма температуры до высоких цифр и появления симптомов интоксикации. Температура у большинства детей 38,5-39⁰ С уже в первый день болезни. Лихорадочная реакция продолжительная от 2 недель до 1 месяца. Общетоксический синдром проявляется снижением аппетита, вялостью, бледностью кожи, головными болями, миалгиями, рвотой.

При осмотре обращает внимание увеличение лимфоузлов: подчелюстных, шейных, паховых, подмышечных. В первые дни часто отмечают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей в виде гиперемии миндалин, дужек, болей в горле при глотании, кашля.

Частый признак иерсиниоза – гепатомегалия, появляющаяся в ранние сроки и сохраняющаяся продолжительно, иногда до 2-3 месяцев. Поражение печени чаще проявляется повышением активности ферментов (АЛТ и АСТ) в 2-3 раза, диспротеинемией. У больных с паренхиматозным гепатитом регистрируется увеличение размеров селезенки.

Характерным признаком является экзантема. Сыпь появляется к концу первой, на второй-третьей неделях, по характеру мелкоточечная или пятнисто-папулёзная, яркая, с частой локализацией вокруг локтевых и коленных суставов, с элементами на ладонях и подошвах. Иногда отмечается геморрагический компонент, уртикарные элементы, узловатая эритема. Экзантема сохраняется продолжительно до 2-3 недель. У некоторых больных возникает мелкое отрубевидное или крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах.

Суставной синдром при иерсиниозе проявляется в виде артралгий, артритов, полиартритов. Боли в суставах возникают чаще на 2-3 неделе болезни, продолжительность болевого синдрома от 1-2-3 недель до 12 месяцев. В процесс вовлекаются коленные, голеностопные, межфаланговые суставы.

Ведущий синдром при иерсиниозе – кишечный. Диарея возникает в первые дни болезни, обычно кратковременная, 1-3 дня. Учащение стула до 2-5 раз, стул жидкий или кашицеобразный, сохраняет каловый характер, с примесью слизи, зелени, реже крови. Большинство больных предъявляют жалобы на боли в животе, которые имеют схваткообразный характер, реже постоянные. Они локализуются в правой подвздошной области, внизу живота, околопупочной области или распространены по всему животу. Продолжительность болевого синдрома 3-7 дней.

Постоянный, интенсивный характер болей диктует необходимость консультаций или наблюдения хирургом. Вероятность распознавания иерсиниоза увеличивается при наличии сопутствующих симптомов, присущих этой инфекции.

Иерсиниоз может протекать как генерализованная инфекция по тифоподобному варианту или септикопиемическому. Формируются множественные гнойные очаги: остеомиелит, пневмония, перикардит, абсцессы печени. Среди факторов способствующих генерализации, отмечают кортикостероиды и препараты железа, ионы железа усиливают инвазивность иерсиний.

При исследовании крови в разгар болезни отмечают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию, умеренное увеличение СОЭ на первой неделе болезни (до20 мм/ч) и выраженное на 2 неделе (до 30-40 мм/ч и выше).

Диагностика

Клинический диагноз иерсиниоза основывается на сочетании характерных синдромов: острое начало с синдромом общей интоксикации, продолжительная лихорадка, экзантема, полилимфаденопатия, суставной синдром, поражение желудочно-кишечного тракта с явлениями мезаденита, гепатолиенальный синдром, то есть отмечается полиморфизм клинической симптоматики.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика иерсиниоза включает выделение возбудителя и оценку иммунологических сдвигов в сыворотке крови.

Для бактериологического исследования используют различный материал (кровь, моча, испражнения, слизь из носоглотки, мокрота, ликвор, желчь). Испражнения и мочу берут в первые 6 дней болезни, слизь и кровь – в первые 3 дня.

Серологическое исследование направлено на определение специфических антител в сыворотке крови. Оно проводится не ранее 7-10 дня заболевания. Используют РПГА с коммерческими диагностикумами, минимальный диагностический титр 1:400 и РА с культурами иерсиний, минимальный диагностический титр 1:200.

Лечение

Терапия зависит от клинических проявлений. В зависимости от выраженности симптомов интоксикации применяют оральную детоксикацию или парентеральную в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Показания для проведения инфузионной терапии – резко выраженная интоксикация, глубокие гемодинамические нарушения, многократная рвота, снижение диуреза.

Целесообразно назначение сорбентов (энтеродез, активированный уголь, смекта) и др.

В качестве этиотропной терапии используют: левомицетин, гентамицин, канамицин, рифампицин, при тяжелых формах назначают цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим и др.).

Антибиотики назначают перорально, при генерализованных формах парентерально. Курс антибактериальной терапии не менее 7-10 дней.

Показано назначение антигистаминных препаратов: тавегил, фенкарол, супрастин, терфены.

Кортикостероиды назначают только при тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата, сердца, при отсутствии эффекта от проводимой терапии коротким курсом, 2-7 дней.

При возникновении паренхиматозного гепатита оправдано соблюдение диеты (стол №5), применение мембранзащитных препаратов: эссенциале, аевит, витамин Е и др.

При рецидивирующих и осложненных узловатой эритемой формах эффективны анаферон детский в возрастных дозах, ронколейкин.

Показателями выздоровления являются: удовлетворительное самочувствие, нормальная температура в течение 10 дней, отсутствие симптомов интоксикации и локальных очагов, нормальные анализы периферической крови и мочи, нормальные биохимические показатели.

После выписки из стационара все дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев в зависимости от наличия остаточных явлений. Наблюдение осуществляет участковый врач детской поликлиники. При появлении во время наблюдения рецидивов болезни необходима госпитализация в инфекционное отделение. У детей, перенесших генерализованную форму, через 1-3 месяца могут быть диагностированы системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит, недифференцированный коллагеноз).

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике, адекватной терапии наступает полное выздоровление.

Профилактика

Основное значение имеет предупреждение инфицирования продуктов питания, проведение дератизационных мероприятий.

За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение на максимальный срок инкубационного периода; за очагом инфекции – в течение 3 недель.

Псевдотуберкулёз (А 28. 8)

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и поражением различных органов и систем на фоне выраженных симптомов общей интоксикации.

Этиология.

Возбудитель – Yersinia pseudotuberculosis, палочка овальной формы, окрашивается всеми анилиновыми красителями, спор не образует, слабо подвижна, имеет капсулу. Сохраняет жизнеспособность при низких температурах; имеет эндо- и экзотоксин.

Для псевдотуберкулеза характерно два подъёма заболеваемости: в феврале-апреле и июне-июле. Сезонные подъемы заболеваемости в зимне-весеннее время связаны с употреблением овощей зимнего хранения, а в летнее время – тепличными культурами и ранними овощами.

Эпидемиология.

Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Основным резервуаром являются мышевидные грызуны. Человек не является источником инфекции.

Путь передачи – алиментарный. Факторами передачи могут быть пищевые продукты и вода. В качестве факторов передачи первое место занимают салаты, содержащие сырую капусту, морковь, реже – фрукты (яблоки), соленья (огурцы, капуста), на втором месте стоят молочные продукты.

Восприимчивость высока, болеют дети всех возрастов и взрослые. Чаще заболевание встречается у организованных детей дошкольного и школьного возраста. Отмечаются очаговые вспышки, связанные общим источником питания.

Характерна четкая сезонность – зимне-весеннее время.

Иммунитет типоспецифический, стойкий, повторные случаи обусловлены другими штаммами возбудителей.

Патогенез

Входными воротами является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Различают три синдрома: инфекционный, токсический и аллергический, то есть в патогенезе имеет значение микроб, его токсины.

Классификация

По типу выделяют: типичные (экзантемная, суставная, гастроинтестинальная, абдоминальная, гепатитная, мононуклеозоподобная, септическая) и атипичная.

Атипичные (стертая, бессимптомная).

По тяжести различают: легкую, среднетяжелую, тяжелую.

Течению может быть: острое (до 1 месяца), затяжное (до 3 месяцев), хроническое(свыше 3 месяцев).

Клиника полиморфна.

Инкубационный период составляет 3-18 дней, чаще 7-10 дней. Начало острое с общетоксических явлений. Температура повышается до высоких цифр в первый день болезни и удерживается на высоких цифрах 3-5 дней с последующими большими суточными размахами. Продолжительность лихорадки 10-11 дней, у отдельных больных на субфебрильных цифрах - 2-4 недели.

Одним из ведущих для диагностики признаков является экзантема. Мелкоточечная сыпь появляется в разгар болезни на коже груди, локтевых сгибов, подмышечных и паховых областях, распространяется на живот, боковые поверхности туловища, конечности. Имеется тенденция к её концентрации вокруг локтевых, коленных, лучезапястных суставов. Средняя продолжительность сохранения сыпи 4-5 дней.

Одновременно с мелкоточечной или изолированно от неё выявляется пятнисто-папулёзная экзантема. Эта сыпь располагается на лице, захватывая носогубный треугольник, в области живота, спины, как правило, обильная, длительность около 6 дней. Характерна небольшая одутловатость лица (симптом «капюшона»), гиперемия коньюнктивы и иньекция сосудов склер. Язык в первые дни болезни обложен серовато-белым налетом, с 3-го дня он очищается, приобретает вид «малинового» (яркого цвета с выраженными сосочками).

Определяется изолированная гиперемия и отек ладоней и тыльной поверхности кистей (симптом «перчаток»), а также отек и гиперемия подошвенной поверхности стоп (симптом «носков»). Кожные высыпания сопровождаются зудом, а после угасания в разные сроки болезни возникает шелушение – мелкоотрубевидное, пластинчатое. Чаще всего отмечается шелушение ладоней и стоп.

Так же как и при иерсиниозе наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, полилимфаденопатия, гепатолиенальный и суставной синдром.

При гладком течении псевдотуберкулёза продолжительность болезни 3-5 недель (в зависимости от степени тяжести). Обострений, осложнений, рецидивов обычно не бывает.

Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование используют различный материал (кал, мочу, кровь, слизь из носоглотки).

Реакция латекс-агглютинации, позволяет обнаружить антиген иерсиний.

Иммуноферментная экспресс-диагностика выявляет антиген псевдотуберкулеза в кале, моче, слюне.

Серологическое исследование проводитсяне ранее 7-10 дня заболевания (РПГА, РА). Диагностический титр 1:200, при более низких цифрах исследование необходимо повторить, вторую сыворотку берут в конце 2-3 недели болезни.

В анализе крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ (в разгар до 30-40 мм/час).

Лечение

Режим постельный до нормализации температуры и улучшения общего состояния.

Диета соответствует возрасту, с ограничением жиров, исключением экстрактивных веществ, пр наличиии гепатита назначается стол №5 по Певзнеру.

Этиотропная терапия.

Препаратами выбора являются левомицетин, гентамицин, цефалоспорины IIIпоколения (цефотаксим), бисептол, фторхинолоны (ципрофлоксацин у детей старше 12 лет). При крайне тяжелых формах используют карбопенемы. Курс антибактериальной терапии 7-10 дней.

При легких и среднетяжелых формах препараты назначают энтерально, при тяжелых, генерализованных – парентерально

Патогенетическая терапия. При выраженной интоксикации, гемодинамических нарушениях проводят инфузионную терапию (глюкозо-солевые растворы) вводят препараты, улучшаюшие микроциркуляцию.

При выраженном и длительном поражении суставов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин, вольтарен и др.) Кортикостероиды показаны при:

- поражении опорно-двигательного аппарата;

- поражении сердца;

- тяжелых генерализованных формах.

Всем детям показано назначение иммуномодуляторов (анаферон детский перорально по 1 таблетке 3 раза в сутки курс 2-6 недель) больным со среднетяжелыми и тяжелыми формами псевдотуберкулеза назаначают полиоксидоний внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1-0,15 мг/кг в сутки, курс 5-10 дней.

Всем больным с учетом аллергического компонента показаны антигистаминные средства, симптоматические – жаропонижающие (парацетамол).

Рекомендуется применение биопрепаратов (бифидумбактерин, бифидумбактерин-форте, полибактерин, аципол и др.).

Больные с аппендицитом, мезаденитом или терминальным илеитом, сопровождающимися развитием симптомокомплекса острого живота, нуждаются в наблюдении хирурга.

Выписка рекомендуется не ранее 21 дня болезни при исчезновении клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей, без проведения контрольных бактериологических посевов.