Глава 20 психотерапия хронического птср

«Трудно храмы воздвигнуть из пепле,

И бескровные шепчут уста,

Не навек ли сгорела, ослепла

Вековая, святая мечта»

Н. Гумилев

После прекращения этапа навязчивых репереживаний клинические проявления посттравматического стрессового синдрома видоизменяются у разных людей по разному. (Тре­буется дальнейшее изучение). У какой-то части еще длитель­ное время могут проявляться эхомнезии в виде своеобразного шлейфа, периодически ухудшая общее состояние после ка­ких-нибудь связанных с травмой событий. У другой части общее состояние практически нормализуется, во всяком слу­чае, в отношении сна, настроения и т.д. и на первый план вы­ходят когнитивные и поведенческие расстройства. Они про­являются в различных нарушениях социальной адаптации: в семейных отношениях, в проблемах с трудовой дисциплиной, нарушения общественного порядка, в том числе и в виде раз­личных видов аддиктивного поведения. Степень выраженно­сти этих проявлений совершенно различная. От выраженных расстройств мышления с элементами бреда (единицы) до про-

сто повышенной конфликтности и неуживчивости (большин­ство). Какая-то часть комбатантов реадаптируются к «мир­ной» жизни.

Если пациенты с тяжелыми диссоциативными и деперсо­нализированными расстройствами психотерапевту в амбула­торной практике не встречаются, то остальная масса клиен­тов с различными проявлениями посттравматического стрес­сового расстройства и является основным рабочим полем.

В этот период развития посттравматического стрессового расстройства устоялась и укрепилась вся новая пирамида ло­гических уровней личности, базирующаяся на новой, изме­нившейся после психической травмы, самоидентификации и может даже и миссии. Травматическое событие (в качестве нового импринта) изменяет убеждения о безопасности и предсказуемости окружающего мира, ломая многие усвоен­ные с детства причино-следственные отношения. Изменяется система ценностей. И соответственно меняется содержание и других логических уровней.

Посттравматическая система логических уровней на дан­ном этапе укрепляется и фиксируется за счет обратной связи. Изменения, произошедшие в человеке, необходимо уважать, потому что это результат деятельности всех имеющихся у че­ловека адаптационных и защитных механизмов, а они, как известно, делают для человека все лучшее из возможного. И следует терапевту очень внимательно относиться к зафик­сированному внутреннему равновесию при выборе цели из­менения. Неправильно выбранная «мишень» и неэкологичес­кое вмешательство может резко нарушить равновесие и выз­вать «законное» сопротивление системы.

Для примера, «новая» система логических уровней 14-летнего мальчика, через 6 месяцев после избиения и изна­силования со стороны группы подростков:

- самоидентификация — «Я бесполезное ничтожество, не­способное ни к чему, в том числе и защитить себя. Я плохой».

- уровень убеждений — «Все знают, какой я теперь пло­хой, все незнакомые люди представляют реальную опасность, особенно подростки, улицы и подъезды домов — смертельно опасны. Я должен научиться защищать себя, убивать гадов с одного удара».

 

- ценности — «Мама, домашняя обстановка, крепкая дверь и надежные замки».

- способности — «Я не способен защитить себя».

- способы действия — «Сидеть дома, не ходить в школу и ни с кем не общаться».

- окружение — «Мама, собственная комната — безопас­ность».

В данном случае мишенью терапии должен стать уровень самоидентификации и пока не изменятся убеждения о самом себе, уважать и поддерживать все поведенческие и соци­альные ограничения, возникшие у мальчика.

У ветеранов локальных войн изменения логических струк­тур естественно абсолютно другие, чем в вышеприведенном примере, и требуется индивидуальное тщательное исследова­ние в каждом конкретном случае. Рассмотрим достаточно об­щие для всех пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством синдромов — гиперчувствительность и гипер­реактивность. Основная масса комбатантов не считают их проблемами, требующими терапевтического вмешательства, потому что эти проявления «встроились» в систему.убежде­ний и та же гиперреактивность стала для них естественной и единственно возможной. А осознаются результаты и послед­ствия такого реагирования на окружающую действитель­ность, которые их не устраивают. Если людям не нравятся полученные результаты, то возникающая фрустрация застав­ляет повторять попытки вновь и вновь, но беда пациентов с посттравматическим стрессовым синдромом в том, что у них отсутствует гибкость в стратегии поведения. Скудость выбо­ра возможных видов поведения приводит к усилению чувства фрустрации и внутреннего дискомфорта, которые и составля­ют клиническую картину этапа личностных изменений пост­травматического стрессового расстройства. В итоге, человек живет в условиях хронического стресса. Один из самых рас­пространенных способов справляться со стрессом является отрицание. Другой -трудоголизм, постоянная озабоченность работой (а не ее результатами), далее наиболее частыми спо­собами управления хроническим стрессом являются кофеин, табак, алкоголь, наркотики, транквилизаторы. Все они обла­дают коротким сроком действия, пока человек их принимает,

после окончания действия, вновь обостряется хронический стресс. Можно выделить два способа восприятия стресса пер­вое — это максимальное избегание стрессовых ситуаций, вплоть до ухода в какую-нибудь болезнь (от синдрома ипо­хондрии до развития психосоматического реального заболе­вания), второе — стремление «победить» стресс любой ценой.

Изменяются цели обращения за помощью, на первое мес­то выходят различные зависимости, в основном алкогольная, последующие места занимают семейные и социальные про­блемы.

Начнем с лечения алкогольной зависимости. Основной метод лечения, сложившийся в нашей стране — наркологи­ческий, т.е. перевод «мокрого алкоголизма в сухой». Для это­го используются самые разные средства, чаще всего различ­ные виды кодирования. Кто только и как только не кодиру­ют? Какие только методы не применяются? Но вот с пациен­тами с посттравматическим стрессовым синдромом чаще все­го этот метод не проходит. Потому что не учитываются мощ­ные вторичные выгоды употребления алкоголя. Одной из ос­новных выгод является простейший способ изменения чело­веком своего внутреннего состояния, и если обычный алкого­лик может (теоретически) найти новые стратегии поведения и способы изменения внутреннего состояния, то человек с ПТСР чаще всего не может. Это все равно, что пытаться пе­регородить плотиной бурную реку, и если напор воды каким-то образом не разгружать, то через некоторое время ее про­сто сорвет.

Таким образом, у пациентов с ПТСР наблюдается некая двойная связка на уровне реагирования (подсознательном) на внешние и внутренние стрессы: алкоголь, помогая изменять внутреннее состояние, приводит к формированию алкоголиз­ма со всеми вытекающими отсюда проблемами; убирая алко­голь, обостряем интраличностные дисфункциональные адап­тивные механизмы.

Достаточно часто приходится наблюдать, как после коди­рования пациента с ПТСР, начинает усиливаться психичес­кое и физическое напряжение, раздражительность, ухудшает­ся сон, снижается настроение, усиливается конфликтность и происходит срыв. После которого состояние пациента вновь

входит в старые привычные рамки, в дальнейшем происходят колебания с индивидуальной амплитудой от ухудшения со­стояния к алкоголизации, и от алкоголизации к ухудшению состояния. Так что это замкнутое кольцо можно разорвать только комплексным подходом, воздействуя на оба синдро­ма, на проявления алкоголизма и посттравматического стрес­сового расстройства. То же самое касается и любой наркоти­ческой зависимости.

Причины семейных и различных социальных проблем — это такие синдромы ПТСР, как гиперчувствительность и ги­перреактивность. Встает вопрос, что с этим делать? Ведь для многих профессий, связанных с риском, гиперчувствитель­ность и гиперреактивность является благом, повышающим профессиональную пригодность и в острых ситуациях, спаса­ющая жизнь. Почему на войне ценятся обстрелянные воины? А именно за гиперчувствительность и гиперреактивность. Это те качества, которые развивают и тренируют в различ­ных милицейских и других специальных подразделениях. Как научить человека, перенесшего психическую травму, реагиро­вать на семью, на представителей социального окружения бо­лее полезным для него (и окружающих) способом. И при этом сохранять всю пользу от гиперреактивности в необходи­мых обстоятельствах. Такая задача архитрудная, но возмож­ная. Как сказала Бетти Элиот Эриксон на своем семинаре в г. Новосибирске в 1997 г.: «Задача терапевта помочь пациенту овладеть чувствами вины, стыда, ярости, чтобы сделать их средством».

Можно условно выделить четыре направления в терапии. Чаще всего применяется первое (можно назвать его поверх­ностным) — обучение пациента повышению контроля за сво­ими реакциями и управления ими. Для этого существует мно­го методов и подходов.

Второй способ — изменение стратегии поведения в опре­деленных контекстах.

Третий — терапия на уровнях самоидентификации и мис­сии с целью значительных изменений личности.

Четвертый — терапия осложнений ПТСР и в первую оче­редь алекситемии.

Начнем со старых, проверенных годами, методов релакса­ции. Здесь возможен и индивидуальный и групповой подход. 214

Для пациентов, перенесших «бытовую» психотравму и катас­трофу, лучше подходит аутогенная тренировка, обязательно с формированием ресурса безопасности и нерезким, плавным выходом из состояния релаксации. Для ветеранов, перенес­ших боевую психическую травму, удобнее использовать ре­лаксацию по Джекобсу. В том и другом варианте, обязатель­ны повторения упражнений в домашних условиях с использо­ванием специально подобранной музыки. Музыкальных про­грамм для релаксации сейчас разработано множество, и мож­но использовать любую, которая нравится именно пациенту. Желательно, чтобы дома пациент занимался под ту же музы­кальную программу, что и на занятиях с терапевтом.

Проблема в том, что основная масса пациентов, прекра­щает самостоятельные занятия, почти сразу после появления улучшения. Необходимо найти правильную индивидуальную мотивацию для длительного выполнения релаксирующих уп­ражнений.

Кроме релаксации, необходимы и физические упражнения для стабилизации внутреннего состояния. Более полезны аэробные упражнения, например длительный бег в виде раз­нообразных кроссов, плавание. Очень хороший эффект дает регулярное занятие таким вариантом китайской гимнастики у-шу, как тайдзицюань. Любая форма, полная или сокращен­ная, благотворно влияет на общую реактивность организма, за счет возникающего мягкого трансового состояния. Во вре­мя и сразу после Афганской войны, кто-то из военных психо­логов очень успешно применял упражнения тайдзицюань для терапии комбатантов.

Многие ветераны начинают заниматься различными ви­дами единоборств и при наличии квалифицированного тре­нера не только получают регулярный адреналовый «допинг», но обучаются контролю за своими действиями, чтобы не на­нести травму партнеру. В терапевтическом плане имеются в виду единоборства, не как прикладной вид подготовки вои­на, а единоборства как духовная или философская система развития личности. Например, айкидо или русские стили. И тренеру необходимо быть предельно внимательными с теми же ветеранами, с первого же занятия обучать контролю за степенью необходимых действий и пределам агрессивных ре­акций.

Некоторые ветераны начинают заниматься пейнтболом, стрельбой шариками с краской. Игровая ситуация напомина­ет боевую и сопровождается физическим и психологическим напряжением, после которой многие отмечают на какое-то время облегчение и внутреннее спокойствие. К сожалению, некоторым этого бывает мало, и появляются в прессе сооб­щения об ужесточении этой игры, где стреляют уже не шари­ками с краской, а кое чем потяжелее.

Выше перечисленные способы в основном лишь снижают внутреннее напряжение и за счет этого помогают контроли­ровать свои реакции. Более целенаправленно это можно де­лать при помощи различных вариантов биообратной связи (БОС). Существуют для этого различные приборы, которые работают по одному принципу: человек должен изменить свое внутреннее состояние, а прибор по принципу обратной связи демонстрирует эти изменения тем или иным способом. Это может быть простейшая видео игра, управляемая при по­мощи отслеживания самых разных функций организма от биотоков головного мозга до изменения электропроводимос­ти кожи.

Обучение способности сознательного изменения своего внутреннего состояния дает очень хорошие результаты, есте­ственно в умелых руках, но это тоже только часть посттрав­матической терапии. В конечном итоге помогает не прибор, пускай даже самый навороченный, а терапевт.

Другой способ уменьшения гиперреактивности — измене-ние стратегии реагирования. Если бы у пациентов с пост­травматическими стрессовыми расстройствами стратегия ре­агирования (ТОТЕ) на внешнюю информацию была бы про­сто двухшаговая:

V внешняя (или А внешняя) / V внутреннее (А внутреннее) — К (реакция).

Именно внутренняя составляющая и изменена при пост­травматической гиперреактивности в сторону активации от­вета. Такая двухшаговая стратегия дает значительный выиг­рыш во времени на реакцию, но сужает возможные выборы ответной реакции до минимума. И как следствие, приводит к отсутствию гибкости поведения.

Как же увеличить гибкость поведения? Можно было бы добавить в цепочку стратегии еще один шаг — лучше всего, 216

если это А (внутренний диалог). Тогда стратегия будет пол­ной (задействованы все модальности) и будет выглядеть сле­дующим образом:

V внешняя (А внешняя) / V внутреннее (А внутреннее) — А внут. диалог — К внут. — К действие

Добавляя в цепочку А внутренний диалог, осуществляем таким образом доступ к рациональному сознанию и резуль­татом является увеличение количества выборов необходимых

ответов на стимул.

К сожалению, такая линейная стратегия реагирования у человека, перенесшего психическую травму, в реальной жиз­ни встречается очень редко. Обычно это синестезия. По Р. Дилтсу, под синестезией понимается взаимное пересечение между комплексами репрезентативных систем, при котором действие одной репрезентативной системы инициирует дру­гую репрезентативную систему. Поэтому стратегию реагиро­вания правильнее называть визуально-кинестетической сине­стезией или аудиально-кинестетической синестезией. Работа с синестезией состоит из нескольких этапов:

1) изучение из каких конкретных модальностей состоит данная синестезия.

2) разделение модальностей с помещением их в позицию, соответствующую положению глаз тому или иному ключу до­ступа.

3) изменение внутренних составляющих ТОТЕ на более полезные, обязательно с учетом экологии, для последующего реагирования.

4) вновь собрать составляющие в синестезию.

5) экологическая проверка.

Для того чтобы данная техника принесла желаемый ре­зультат необходимо два условия — хороший терапевтичес­кий раппорт и достаточная мотивация со стороны пациента.

Этап 1. Предлагаете пациенту вспомнить несколько ситу­аций (5-6), в которых проявлялась бы проблемная реакция. Цель — выявление и якорение паттерна реагирования. Затем необходимо максимально «замедлить» найденный паттерн, для этого его надо разбить на максимально мелкие детали. Используется состояние транса и соответственная метафора, например, покадровое изучение фильма, кадр за кадром и

очень замедленно. Выявив необходимую синестезию, ставим на кинестетический якорь и отмечаем положение глаз в этот момент.

Этап 2. Просим держать взгляд в положении выявленной синестезии и сосредоточиться на внутренних репрезентациях в этот момент. Затем просим поместить кинестетическую со­ставляющую вниз и вправо (для правши) или, если у пациен­та нестандартное расположение глазных паттернов, в то мес­то где находится кинестетическая репрезентативная система. А потом все другие составляющие в «надлежащие места»: аудиально-дигитальную (внутренний диалог) вниз и влево, визуально-эйдетическую — вверх и влево и т.д. в соответ­ствии с принятым в НЛП ключам доступа. Перед каждым шагом необходимо возвращать взгляд в положение выявлен­ной синестезии. Внимательно, при синестезиях реагирования не так уж много составляющих, обычно 2-3, реже больше. Если возникают затруднения при разделении синестезии, то необходимо использовать субмодальности. Визуальную со­ставляющую поместить в рамку, аудиальную сделать громче или тише и т.д.

Разделение синестезии для терапевта очень ответственный и творческий этап данной техники, поэтому каждый шаг надо сопровождать соответствующими жестами и использо­вать любые метафоры, направленные на момент разделения чего-то цельного на составляющие части.

Этап 3. Обращаемся к каждой репрезентации в отдельнос­ти: «Какова цель данного чувства (образа, внутреннего голо­са)? Как узнаете, что данное чувство (образ, внутренний го­лос) неприятное? Как меняется восприятие данного чувства (образа, внутреннего голоса) если изменить какую-нибудь субмодальность?» Вначале подстраиваетесь к каждой репре­зентации, а затем ведете. Основная задача — изменить субмо­дальности визуальной и аудиальной репрезентаций, состав­ляющих ТОТЕ реагирования на родных, близких и т.д., что­бы с одной стороны сохранить гиперчувствительную реак­цию в моменты реальной опасности, а с другой стороны «смягчить» реакцию в моменты реальную опасность не пред­ставляющие. Впоследствии можно применить технику «выра­щивания новой части», чтобы «новая часть» могла автомати­чески сортировать окружающую реальность на действитель-218

но опасную и нейтральную и включать, то или иное реагиро­вание, наиболее полезное в определенном контексте.

Достаточно часто визуально (аудиально)-кинестетическая синестезия гиперчувствительного реагирования является реп­резентации собственно психотравматического эпизода и в та­ких случаях необходимо вначале провести любую технику де­стабилизации, описанную выше. И только потом приступать к работе с синестезией.

Этап 4. Теперь необходимо вновь собрать все репрезента­ции в единую синестезию. Это делается в два шага. Вначале ищем эталонную синестезию — это может быть желаемая ре­акция на родных вновь сконструированная или, более удоб­ная, взятая из прошлого до травмы. Просим пациента под­робно вспомнить ситуацию из прошлого, где бы присутство­вала реакция на достаточно нейтральное событие. Отмечаете положение взгляда.

Шаг второй, собрать все «разложенные по полочкам» репрезентации в соответствии с субмодальностями выбран­ного эталона. Результат «ставим» на кинестетический якорь №2.

Этап 5. Экологическая проверка и привязка к будущему. Задействуя якорь №2, просим смоделировать несколько си­туаций в будущем, не менее трех, и проверяем физиологию реагирования пациента.

Данная техника только кажется сложной, можно ее упрос­тить, сократить до 3-го этапа, на котором изменяются субмо­дальности визуальные и (или) аудиальные, а затем синестезия «собирается» обратно по привычному образцу.

Кроме стратегии мышления, обязательной мишенью тера­пии является тело. Любой вид телесноориентированной тера­пии будет полезен для работы с вербальной алекситемией и чувственным онемением. Американские ученые Горовитцем и Ван дер Колком (1989) предложили следующую методику — определение чувств при помощи вербализации соматичес­ких состояний. Роль эмоций заключается в том, чтобы сооб­щать людям о том, что важного происходит в окружающем мире (Krystal, 1978). Эмоции — своеобразный катализатор, который помогает адаптироваться в окружающем мире (Го-ровитц). Люди с посттравматическим стрессовым расстрой-

ством теряют эту важную адаптирующую функцию из-за дис­социации между эмоциональным возбуждением и целенап­равленным действием. «Пациенты с ПТСР теряют способ­ность интерпретировать свое возбуждение и оно перестает быть сигналом о значимых событиях. Чувства не информиру­ют о реальных событиях и начинают восприниматься нега­тивно, поскольку адаптивные действия не приносят облегче­ния. Эмоции просто напоминают человеку о том, что он не может действовать целенаправленно. И потому сами чувства напоминают о травме и заставляют избегать любые эмоции» (Van der Kolk, 1989). Травмированные люди не могут нейтра­лизовать аффект адаптивными действиями, и склонны пере­живать его как соматическое состояние, задействуя гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру (Saxe et al 1994). Таким образом, люди с ПТСР, склонны соматизировать свои эмо­ции или связывать их с действиями, которые никак не отно­сятся к стимулу, породившего эмоцию, и как результат, про­являют агрессию в отношении себя и других людей (Van der Kolk, 1991).

Смысл данного метода лечения заключается в том, что психотерапевт помогает пациенту пережить страдание от травмы, обучая его облекать травматический опыт в симво­лическую форму, которую можно передать словами. А после того, как пациент сможет подробно вербализовать психо­травматический эпизод, переходят к следующему этапу — пе­реживание на эмоциональном уровне. Тренинг направлен на идентификацию первичных телесных ощущений, таких как «жажда», «голод» и т.д. Когда пациент научится идентифици­ровать простые ощущения: «сдавление», «покалывание», «хо­лод», «тепло», то перестает оценивать их как «хорошие» или «плохие». Затем переходят к комплексам ощущений «удо­вольствие», «покой», «комфорт», «безопасность». И только потом к состоянию тревоги («раздражительность», «гнев», «страх»). После идентификации первичных ощущений можно перейти к работе с эмоциями.

Для тренировки внутренних ощущений можно использо­вать различные техники из «шаманского» арсенала. Напри­мер, такое упражнение, как «Получение силы от дерева». Уп­ражнение проводится на природе и очень простое. Задача найти «свое» дерево. Необходимо бродить по лесу, выбирая 220

дерево, которое нравится, прислушиваясь к внутреннему чув­ству (тренинг внутренней кинестетики). Найдя такое дерево, необходимо коснуться его, или обнять и попросить дерево, чтобы оно разрешило почувствовать свою внутреннюю силу. Прислониться к дереву, закрыть глаза, расслабиться, дышать ровно и ритмично. Не нужно стараться что-то почувство­вать, просто ждать внутренней «позитивной» реакции (лю­бой). Это требует некоторого времени, чаще всего около 30 минут. После окончания упражнения необходимо, что-ни­будь оставить дереву, в традиции сибирских шаманов чаще всего это ленточка или нитка от одежды, или принесенная с

собой.

Другое упражнение из этой серии «Поиск места силы».

Упражнение, тоже очень простое, необходимо гуляя на природе, найти место максимального внутреннего комфорта. Внешний вид этого места не играет никакой роли, главное — внутреннее позитивное чувство. Необходимо избегать люд­ных мест. Найдя такое место, надо провести релаксирующие и дыхательные упражнения. Можно немного усложнить это упражнение, расфокусировать глаза, и посмотреть вокруг (так называемое «мягкое» шаманское зрение). Расфокусиров­ка глаз приводит к состоянию транса, которое очень полезно для человека с ПТСР. Это же упражнение необходимо делать и дома, найти место максимального душевного комфорта. В котором затем проводятся различные медитативные упраж­нения. Также полезно периодически смотреть на родных и близких «мягким» зрением.

Есть замечательное упражнение из телесной терапии «Ба­бочка». Лежа на спине, в позе «звезды», человек закрывает глаза и максимально расслабляется. Затем очень-очень медле-но начинет поднимать правую руку до вертикального поло­жения. Таким же образом поднимается левая рука. После того, как расслабленные руки подняты вертикально (плечи не отрываются от пола), правая нога тоже очень медленно начи­нает сгибаться в колене, стопа не отрываясь от пола прибли­жается к тазу. Затем тоже самое делает левая нога. Как толь­ко ноги полностью согнутся в коленях, совершаются мягкие покачивания руками и ногами, как бабочка крыльями. По­том опять очень медленно левая нога возвращается в

первоначальное положение, затем правая нога, левая рука, правая рука. И пара минут просто расслабленно полежать.

Кроме идентификации текущих эмоций, необходимо по­мочь человеку с ПТСР в доступе к мета-ощущениям. Другие их названия «сущностные состояния» или «глубинная цель».

Другой подход к лечению посттравматического стрессо­вого расстройства во второй стадии можно выстроить на ос­нове модели: «Психотравматическая ситуация = реимпринт». Такой взгляд на проблему, позволяет выделять, возникшие после травмы, именно те убеждения, которые мешают паци­енту адаптироваться в окружающей реальности, при этом не затрагивая полезных для него. Если под воздействием некое­го значимого для человека события (психическая травма) у него произошли изменения в имеющейся, на основе ранних импринтов, системы убеждений, значит и потом можно по­мочь человеку скорректировать эту систему. Описание про­цесса реимпринтинга я уже делал выше.

Вышеприведенная схема очень похожа на технику измене­ния личностной истории, описанной во множестве книг по НЛП, но главная особенность в переработке опыта события с различных точек зрения, что помогает пациенту расширить границы осознавания, несколько изменить реагирование на травматическое происшествие, и как следствие переоформить убеждения и суждения, образованные на основе травматичес­кого опыта. Схема «реимпртинга» при помощи метода дви­жения глаз также описаны выше в соответствующей главе. Только необходимо помнить, что не терапевт изменяет убеж­дения, а это делает сам пациент.

Привожу две стенограммы сеансов терапии с пациентами посттравматического стрессового расстройства.

Первая пациентка, женщина 24 года, замужем, ребенку 5 лет, по профессии продавец магазина.

Жалобы: постоянное чувство вины, подавленное настрое­ние, слезливость, повышенная раздражительность и конфлик­тность, что привело к семейным проблемам. Периодически затруднения с засыпанием. «Не могу ходить по улицам, такое впечатление, что прохожие смотрят с осуждением. Ужасно стыдно» Такое состояние возникло после рождения ребенка и со временем нарастает и усиливается.

Анамнез жизни: Родилась в семье служащих, единствен­ный ребенок. Особых проблем в детстве не отмечает. С ее слов отец — человек добрый, мягкий, уступчивый; мать — энергичная, властная, справедливая. Окончила среднюю школу, училась средне. Потом окончила курсы продавцов и стала работать в продуктовом магазине. Вышла замуж, муж — человек добрый, несколько вспыльчивый, но отходчивый.

Объективно: сознание ясное, достаточно контактна. Дис­танция коммуникации достаточно большая, поза закрытая. При сокращении дистанции, начинает заметно нервничать и напрягаться. Мышцы плеч и лица заметно напряжены. Голос средней громкости, говорит краткими фразами, предпочитая отвечать на вопросы, чем говорить сама.

Опускаю начало сеанса, где шла работа по присоедине­нию и сокращению дистанции коммуникации.

Терапевт: «Ты говорила о чувстве вины, особенно в те мо­менты, когда общаешься с людьми. Вспомни когда в последний раз было это ощущение?»

Пациентка: «Да, прямо сегодня, когда ехала к Вам» (глаза вверх, тело резко напрягается).

Т.: «В какой момент появилось это чувство?»

П.: «Как только вышла из дома, а особенно в автобусе. Все смотрят на меня и осуждают».

(В этот момент все тело начинает дрожать, на висках появляются капельки пота, глаза направлены вверх и влево, зрачки расширились).

Терапевт дотрагивается до правого колена пациентки, ус­танавливая «проблемный» якорь. Затем убирает руку. Выра­женная болезненная реакция указывает на наличии у пациент­ки в прошлом психической травмы и необходимо создать ре­сурсное состояние безопасности. А перед этим немного изме­нить ее кинестетическое состояние.

Т.: «Ладно, давай отвлечемся и поговорим о том, а где ты чувствуешь себя сносно. Но сначала встань, пожалуйста, с кресла и походи по кабинету. Подвигай руками, плечами, по­массируй пальцами шею. Смелее. Танцевать умеешь? Не хо­чешь? Не танцуй. Тогда встряхнись, как красивая кошечка де­лает после сна, кстати, ты чем-то на такую кошечку похо­жа. (Пациентка встает с кресла, начинает ходить по поме-

щению, несколько раз поводит руками, гладит свою шею сзади, начинает улыбаться, мышцы лица слегка расслабляются, кож­ные покровы — появляется легкая гиперемия. Терапевт подхо­дит и протягивает левую руку.)

Т. «Возьми меня за руку и вспомни где, в каком месте, с ка­кими людьми, ты чувствуешь себя спокойно, комфортно, за­щищенной? И как вспомнишь, представь, что ты находишься в этом месте, с этими людьми, и как это у тебя получится слегка пожми мне руку» (Пациентка раздумывает некоторое время и затем несколько раз сжимает руку терапевта).

Т.: «Хорошо. А ты была хоть раз в жизни по настоящему любопытна, когда тебе хотелось, не смотря ни на что, узнать что-то до конца? Как вспомнишь, еще раз пожми мне руку», (пациентка улыбается и пожимает руку) Т.: «Отлично, а теперь вернемся в кресла и продолжим раз­говор в более удобном месте».

(Пациентка и терапевт вновь садятся в кресла, пациентка вновь слегка напрягается)

Т.: «А сейчас я хочу, чтобы ты держала меня за руку и если вдруг тебе станет не по себе, ты можешь сжать мою руку. Понятно? Теперь вновь вспомни это чувство вины, про которое мы говорили вначале. Ты входишь в автобус, на тебя смотрят...».

(Терапевт прикасается к правому колену пациентки, паци­ентка напрягается и начинает слегка дрожать)

Т.: «Иди по времени назад в прошлое, как будто это у тебя получается, по этому чувству, как по путеводной нити, к тому событию в прошлом, в котором ты научилась этому чувству. Что тогда произошло, что тогда ты видела, слыша­ла?»

(Пациентка напряжена, дрожит, с силой сжимает ладонь терапевта, минут через 5 начинает плакать)

П.: «Ну, не знаю, нет, не может быть, я забыла, забыла это...».

Т.: «Рассказывай, что тогда произошло, говори».

П.: «Почему-то вспомнилось именно это... Мне около 5 лет, на лето родители отправили меня к бабушке, которая жила в небольшом поселке. Со мной много возилась соседская девочка, ей тогда было лет 12-13. Возилась, в смысле нянчи­лась. И как-то мы с ней шли куда-то, не помню куда, наверно

просто гуляли, и я увидела за забором красные ягоды. Забор вы­сокий, а за ним сад. И крупные красные ягоды. Я стала каприз­ничать: «Хочу ягодку, дальше не пойду». И девочка перелезла через забор, и тут на нее напала огромная собака, что-то вро­де овчарки, и стала грызть ее. Я стала кричать, сильно испу­галась и вижу, как собака повалила девочку, и кровь. Не помню, как очутилась дома. А собака загрызла девочку насмерть. Не могу про это говорить» (Плачет, дрожит всем телом).

Т.: «А какое убеждение ты получила из этого происше­ствия?»

П.: «Я виновата в ее смерти. Я вообще виновата. Я плохая

и жестокая».

Т.: «Сейчас снова встань и походи по кабинету, помаши ру­ками, встряхнись».

(Пациентка встает, ходит, слегка встряхивает руками, немного успокаивается).

Т.: «Садись поудобнее в кресло, если хочешь, можешь снова взять меня за руку. (Берет терапевта за руку). Давай сделаем сейчас одно упражнение, оно простое, принцип — как будто будет получаться все, что я буду тебе говорить. Согласна? Просто представь, что ты сидишь в кинозале, на первом ряду. Перед тобой экран, серенький такой. Получилось?

(Пациентка закрывает глаза и кивает головой. Терапевт указательным пальцем слегка нажимает на предплечье руки пациентки, которой она держит левую руку терапевта. Это будет якорь диссоциации №1).

Т.: «А теперь, мысленно встань из своего тела и поднимись в будку киномеханика, и там интересные такие окна, и через такое окошечко посмотри на себя, сидящую там, внизу. Видишь сверху свою голову, это ты»

(Пациентка сидит с закрытыми глазами и через несколько мгновений кивает головой. Терапевт слегка нажимает боль­шим пальцем на предплечье руки пациентки, держащую его руку. Якорь диссоциации №2).

Т.: «А теперь вернись на первый ряд и посмотри на экран» (Задействуется якорь диссоциации №1).

Т.: «На экране прокрути то происшествие как фильм, только фильм старый такой, пленка вся в царапинах, да фильм

22:5

пенькой. После добавления ресурсов произошло самопроизволь­ное «распаковывание» амнезированных участков памяти. Зна­чительно изменилась физиология — расслабленная поза, кож­ные покровы — розовые, отсутствует тремор тела, дыхание — ровное).

Т.: «Какое убеждение можно сейчас сделать из этого про­исшествия?»

П.: «Это был несчастный случай. Собака сорвалась с при­вязи, она могла и через забор прыгнуть».

Т.: «А сейчас, вновь представь себя сидящей на первом ряду и на экране перед собой «прокрути» то событие».

(Пациентка закрывает глаза и некоторое время сидит. Физиология не изменяется).

Т.: «Какое убеждение сейчас можно сделать по поводу того происшествия?»

(Пациентка открывает глаза, делает глубокий вдох).

П.: «Какое? Надо жить, но думать о последствиях соб­ственных поступков. Соблюдать элементарную осторож­ность».

На этом сеанс практически был закончен. На следующий сеанс, через неделю, пациентка пришла совсем с другим на­строением. Катамнез через 1,5 года — проблема с чувством вины более не возникала. Отношения дома ровные. Психо­травматическое событие детства вспомнить может, оно вызы­вает неприятные чувства, но за прошедшее время ни разу не было навязчивым, а также не снилось.

Другой пример, стенограмма части терапевтического се­анса. Пациент — ветеран Афганистана, участвовал в боях в 1986-1987 г.г., ранения и контузии отрицает. Женат, один ре­бенок 6 лет, работает в частной охранной фирме.

Жалобы на вспыльчивость, резкость, иногда агрессив­ность, в том числе и на жену. Встал вопрос о разводе. Перио­дически злоупотребление алкоголем, но без запоев. В алко­гольном опьянении жесток, агрессивен. Был период навязчи­вых эхомнезий, со слов пациента около полугода. На прием к психотерапевту пришел под давлением жены и родственни­ков.

На приеме несколько негативен, дистанция общения око­ло трех метров. Считает себя вспыльчивым и не более того.

В семейных проблемах винит жену. На вопрос терапевта: «Наказывает ли он сына?», отвечает, что: «Да, наказывает, иногда подзатыльником, но это для того, чтобы сын вырос мужиком, а не размазней».

Т.: «А руку свою контролируешь, когда сына бьешь?»

(Пациент задумывается, несколько оседает в кресле, и уже другим тоном отвечает).

П.: «А ведь, нет. Но я же его люблю».

Т.: «Так может, все- таки, надо научиться владеть своей вспыльчивостью? Чтобы греха потом