Комментарии к истории болезни №1

До участия в боевых действиях отсутствует какая-либо психопатология, в том числе и психотравмы в детском и юно­шеском возрасте. Неожиданное для пациента участие в бое предварялось утомительным маршброском в течение ночи. Пациент хорошо помнит мысль, которая возникла перед са­мым боем: «сейчас его убьют и он фактически уже мертв». Типичное описание участия в бою, как измененного состоя­ния сознания: «Куда-то бежал, куда-то стрелял и вдруг на­ткнулся на обгорелые трупы боевиков, на мгновение отклю­чился». Сужение поля сознания и амнезия большинства дета­лей происходящего, а так же амнезия временного периода, после того как увидел обезображенные огнем тела противни­ка. О других эпизодах боевых действий не рассказывает, про­сто молчит. Форма начала ПТСР «ранняя» — симптомы по­явились практически сразу по возвращению домой. Ведущи­ми симптомами явились обсессивные репереживания с деп­рессивным компонентом и гиперактивация в виде раздражи­тельности и нарушений сна. Вегетативные расстройства в виде гипергидроза во сне. А также злоупотребление алкого­лем и табаком (до 2-3 пачек сигарет в сутки), ранее для паци­ента не характерные.

При сборе анамнеза проявляются негативизм и невер­бальные реакции, как со стороны вегетативной нервной сис­темы, так и скелетной мускулатуры. Характерен отказ от по­мощи, на прием пришел под давлением родственников.

Катамнез через 3 года показывает длительность этапа об-сессивных репереживаний у данного пациента — 1,5 года и формирование алкогольного аддиктивного поведения и пост­травматических изменений личности. Описание типичного «Flash back»: звук проходящего поезда «напомнил» звуки боя и вызвал паническую реакцию сопровождаемую двигатель­ными автоматизмами. Социальные проблемы связаны с ра­ботой — увольнение за злоупотребление алкоголем, а также отсутствие семейных отношений.

Вернемся к клинической картине ПТСР. Течение симпто­мов репереживания волнообразное, «затухающее». Яркость образов постепенно бледнеет, появляются периоды, когда эхомнезии уходят на периферию сознания. Улучшается сон, дольше всего сохраняются кошмарные сновидения, но и они становятся все реже и реже. Обострения состояния, с практи­чески полным возвращением всей клинической картины, на­чинают больше зависеть от внешних факторов: годовщина какого-то памятного события из периода службы; праздники, например, для ветеранов Афганистана — дата вывода войск; другие праздники, вроде «Дня десантника»; встреча с друзья­ми — сослуживцами; даже просмотр какого-либо фильма на военную тему, например такой фильм как «Чистилище» А.Невзорова, резко ухудшил состояние многих участников событий в Чечне. Эпизоды обострения длятся несколько ча­сов или несколько дней, и затем сохраняется «шлейф» в виде пониженного настроения и раздражительности еще какое-то время.

Еще один из синдромов, составляющих клинику ПТСР — панические расстройства. При необходимости посещения «памятных» или чем-то похожих мест может появляться па­ника с выраженной вегето-сосудистой реакцией: гипергидроз, повышение или понижения АД, сердцебиение. Например, по­добное состояние испытывала женщина, подвергшаяся насилию в лифте, при приближении к любому лифту. Осо-

бенно ярко реакция паники характерна для жертв «гражданс­кой» жизни и катастроф.

Могу отметить, что в случаях насилия когда «жертва» ак­тивно сопротивлялась, то клиника ПТСР протекает значи­тельно мягче и заканчивается быстрее, если вообще развива­ется, и в последствии менее выражены остаточные явления, чем у тех, кто реагировал пассивно. Явный диссонанс с мно­гочисленными памятками типа: «Как остаться в живых, если Вы стали жертвой», в которых рекомендуют не оказывать со­противления. Часто сохранив жизнь, человек потом не живет, а «психически и соматически гниет».

Отложенное начало посттравматического стрессового расстройства характеризуется тем, что симптомы фазы репе­реживания проявляются не ранее, чем через 6 месяцев после психической травмы. Этот фрейм времени имеет большой размах от полугода до 30 лет. Считается, что отложенная форма начала ПТСР протекает более тяжело и злокачествен­но, исход не самый благоприятный для человека. На фоне от­носительного благополучия, все равно наблюдаются измене­ния, в основном это различные невротические симптомы, не выходящие за пределы предболезни, вдруг появляется вся клиническая картина первой фазы ПТСР.

Факторы, которые обуславливают проявление расстрой­ства, могут быть самые банальные: незначительный бытовой стресс, ветеранский праздник и т.д. Иногда, даже сложно оп­ределить причину. Но причиной может стать и повторное психотравмирующее событие. Например, ветеран войны во Вьетнаме, в 1972 году в составе специальной группы выпол­нял задание в джунглях, где и попал в плен. После возвраще­ния на Родину, окончил институт, женился, работал, не имел никаких особых проблем с психическим здоровьем. В 1996 г. в течение месяца был в командировке в Чечне и увидел истер­занные трупы российских солдат. Через несколько дней по возвращению домой, у него нарушился сон, практически пе­рестал спать, не смог продолжать работать из-за навязчивого воспоминания следующего содержания — во Вьетнаме, его связанного неоднократно бросали в яму с голодным крокоди­лом. Репереживание сопровождалось выраженной реакцией страха, вегетативной реакцией (чуть подробнее об этом слу­чае расскажу ниже в разделе «Амнезии»). Для иллюстра-

ции отложенной формы ПТСР предлагаю следующую исто­рию болезни.

История болезни №2

Комбатант Н., 32 года, машинист тепловоза, женат, имеет 2 детей.

Жалобы на нарушение сна, тоску, сильную «тягу» к алко­голю.

Из анамнеза жизни. Родился в г.Новосибирске, в рабочей семье, вторым ребенком, брат старше на два года. Отец рабо­тал на железной дороге, мать на заводе. Детство и школьные годы без особенностей, болел детскими инфекциями и ОРВИ. Занимался спортом. Травмы головы отрицает. В 1981 г. был призван в армию, служил в ВДВ. В 1982 году участвовал в боевых действиях на территории Республики Афганистан. Ранения и контузии отрицает. В одной из опера­ций, подразделение, где служил больной, «зачищало» афганс­кий кишлак. Он и его сослуживец подошли к дому. Товарищ вошел первый и получил смертельный удар серпом в шею. Больной бросил в помещение гранату и ворвался туда, стре­ляя из автомата. Увидел, что это «женское» помещение аф­ганского дома, и мертвые тела нескольких женщин и несколь­ких детей, которых он убил. После этого эпизода участвовал еще в нескольких боевых операциях. Перенес вирусный гепа­тит.

После демобилизации вернулся в Новосибирск, окончил курсы машинистов на железной дороге. Женился, построил дом. В 1988 году родились два сына-близнеца, которых очень любит, уделяет им много времени. В 1994 году играл с сыно­вьями во дворе, и вдруг вспомнилась картина убитых им в Афганистане детей. Появилось чувство вины, тоски. Нару­шился сон, появились кошмарные сновидения. Начал зло­употреблять алкоголем в больших дозах, чтобы уснуть. Через полгода злоупотребление алкоголем приняло запойный ха­рактер (5-7 дней). Несколько раз не допускался к поездкам, появились прогулы. Три раза лечился у нарколога, в том чис­ле эмоционально стрессовыми методами. Ремиссия не более 2 месяцев. Срыв происходил после нарастания напряжения, раздражительности, снижения настроения и обычно после конфликта с супругой.

Соматическое состояние. Нормального телосложения, нормального питания. Кожные покровы чистые, кожа лица немного гиперемирована. Изо рта запах алкогольного пере­гара. АД 140/90.

Психическое состояние. Сознание ясное, контактен. Речь громкая, несколько ускоренная. Мимика живая, жестикуля­ция активная. Говорит, что перед глазами «висит картина» убитых им детей, чувство вины. «Ведь моих пацанов, тоже кто-нибудь может так убить». Испытывает сильное желание выпить алкоголь.

П роведено: Релаксация по Джекобсу, дестабилизация психотравматического эпизода, когнитивная проработка чувства вины. Затем был направлен на наркологическое лече­ние.

Катамнез через 1 год и 2 месяца: Воздерживался от алко­голя 10 месяцев, затем рецидив связанный с бытовым стрес­сом (поссорился с братом). Вновь появились обсессивные ре-переживания батальных сцен, нарушился сон, появились кошмарные сновидения. Запил, был уволен с работы. От те­рапии категорически отказался.

Катамнез через 7 лет: Разведен, продолжает злоупотреб­лять алкоголем по запойному типу (10-20 дней), работает промышленным альпинистом вахтовым методом, выезд на работу длится 30-40 дней, на работе не алкоголизируется, но получив деньги, приезжает домой и «уходит в запой».