Глава 19 дети и психическая травма

«В черном пречерном лесу

Стоит черный пречерный дом»

Детская страшилка

Классическое определение психической травмы, как собы­тия связанного с реальной угрозой для жизни самого пациен­та или его близких, не всегда верно для детей до пубертатно­го возраста. Чувство паники может появиться у детей в ситу­ациях, в которых отсутствует реальная опасность гибели. Дети при помощи своей мощной фантазии способны довооб-разить к имеющейся ситуации разные ужасы, доведя ее до уровня психической травмы. Закон Томсона «Все, что чело­век считает реальностью, для него реально» для детей наибо­лее актуален. И, наоборот, в смертельно опасной ситуации, доверяя взрослым, дети могут среагировать достаточно спо­койно. Все зависит от реакции и поведения взрослых. При­мер, в 2001 году летом в Читинской области произошел по­жар на армейских артиллерийских складах. В результате сна­ряды и ракеты стали разлетаться по окрестностям. И как час­тенько в нашей стране детские оздоровительные учреждения стараются расположить как можно ближе к опасным соседям. И представьте себе, на территорию детского лагеря с воем и грохотом падают всякие большие железки. В отрядах, в кото­рых взрослые среагировали спокойно, по деловому: быстро собрали детей и увели в безопасное место, не было впослед­ствии ни одного ПТСР. А где взрослые среагировали пани­кой, у 80% детей развились симптомы ПТСР (из неопублико­ванного, по данным главного психотерапевта Читинской об­ласти Р.Захарова).

 

Можно условно выделить 4 вида психотравмирующих си­туаций для ребенка:

• Ситуации, в которых ребенок один

• Ситуации, в которых ребенок со сверстниками

• Ситуации, в которых ребенок с взрослыми, которым до­веряет

• Ситуации, в которых опасность для ребенка создает взрослый, которому ребенок доверяет (например, инцест)

В первой ситуации, многое зависит от «тренированности» ребенка, т.е. от его травматического опыта — как реагиро­вал, как «выходил» из чувства страха, какие ресурсы (вне­шние, внутренние) для этого использовал. Кстати, все, так называемые, детские страшилки, да и фильмы ужасов, нужны скорее всего для создания такого опыта.

Во втором варианте, многое зависит от травматического опыта лидера детской группы.

Четвертый вариант самый запутанный и тяжелый для ре­бенка, торпедируется один из самых важных жизненных ре­сурсов человека — доверие.

Как и у взрослого человека, у ребенка выделяются те же этапы процесса, а именно реакция на травмирующую ситуа­цию, постреактивная стадия, посттравматическое стрессовое расстройство. По моему мнению, у детей ПТСР формируется гораздо быстрее, фактически сливаясь с постреактивной ста­дией. Другое отличие в том, что у ребенка отсутствует завер­шенная схема убеждений, в том числе и самоидентификация. Возможны три варианта развития процесса.

- ребенок «справляется» с травматической информацией, приобретая полезный травматический опыт

- травматическая ситуация становится импринтом, кото­рая формирует дальнейшее развитие личности с элементами акцентуаций и социопатии.

- травматическая информация не интегрируется, а сохра­няется в диссоциированном виде, формируя диссоциирован­ные расстройства.

Для первого варианта развития процесса необходим ряд факторов, в первую очередь семейная поддержка, в тяжелых случаях своевременная квалифицированная и достаточная те­рапия. Но главный фактор, быстрое восстановление чувства

безопасности у ребенка близкими родными. Их любовь, ис­кренняя забота, демонстрация собственным поведением уве­ренности и реализация стратегий выхода из травматической

ситуации.

Второй вариант, чаще всего возникает в, так называемых, неблагополучных семьях, в которых отсутствует теплая дове­рительная атмосфера. Принято считать, что неблагополучная семья — это неполная семья, или семья люмпенов с алкоголь­ной или наркотической аддикцией. Но и во внешне социаль­но благополучной семье, отношения родитель-родитель и ро­дитель-ребенок могут быть весьма патологическими. Как гласит английская пословица: «В каждой семье есть свой ске­лет в шкафу». В травматической ситуации и после нее, ребе­нок в такой семье не получает поддержки, а наоборот, со сто­роны родителей может инициироваться у него какое-либо па­тологическое чувство, например, чувство вины и т.д., и в дальнейшем его активная эксплуатация. У ребенка начинает­ся развитие элементов патологического характера или его ак­центуация со всеми вытекающими последствиями. Варианты зависят от того, какие убеждения сформировал травматичес­кий импринт (стенические или астенические).

А вот при третьем варианте, травматическая информация не воспринимается сознанием как реальность. Диссоцииро­ванное травматическое событие не интегрируется с течением времени. Ребенок начинает бесконечно проигрывать эту си­туацию и всякий раз в его организме происходит стрессовая реакция. Возникающие в результате этого, симптомы не яв­ляются защитными механизмами. Начинается процесс, кото­рый приводит в дальнейшем к различным вариантам диссо­циативных нарушений личности, в том числе и такой как множественная личность.

Симптомы, которые могут указывать на диссоциативный процесс после травматического инцидента:

• Уменьшение эмоционального реагирования, вплоть до полного их отсутствия;

• Движения тела не выражают эмоций;

• Заметное ухудшение концентрации внимания;

• Заниженная самооценка;

• Возникают проблемы с обучением;

• Дети становятся менее подвижными и жизнерадостными. Следующая группа симптомов указывает на достаточно

тяжелое и выраженное диссоциативное расстройство:

—Ребенок не помнит или отрицает травмирующие или болезненные воспоминания, которые достоверно имели мес­то.

—Иногда ребенок находится в сонливом состоянии (транс), «витает в облаках», «спит на ходу».

 

— У ребенка проявляется ярко выраженная быстрая сме­на черт характера, от стеснительности до раскованности, от женственности до мужественности, от застенчивости до аг­рессии.

— Ребенок необычно забывчив или путается в вещах, ко­торые он должен хорошо знать. Забывает имен друзей, учите­лей. Часто теряет вещи или теряется сам.

— Плохо чувствует время. Может считать, что утро, но на самом деле уже день. Не может вспомнить, когда было ка­кое-то событие.

— В определенные часы, дни может изменяться сноровка, знания, физические возможности, даже вкусовые предпочте­ния.

— Регрессия поведения, упрощается речь, появляется со­сание пальца, рисует как маленький.

— С трудом усваивает новые знания, обычное воздей­ствия и наказания не меняют его поведения.

— Ребенок использует ложь, отрицание собственных по­ступков, даже если доказательства очевидны,

— Называет себя в третьем лице, иногда настаивает, что­бы его называли другим именем.

— Ребенок может часто жаловаться на различные сомати­ческие симптомы: головная боль, живот, суставы и т.д. По­стоянно меняя жалобы с одной на другую.

— Необычно раннее сексуальное развитие. Или проявле­ние несвойственное возрасту сексуального поведения с други­ми детьми или взрослыми.

— Аутоагрессивность, которая проявляется в частых травмах или сознательном нанесении себе ран.

 

— Ребенок сообщает, что слышит голоса или разговоры обращенные к нему.

— У ребенка имеется воображаемый знакомый, который несет ответственность за все проступки, совершаемые ребен­ком.

— Вспышки гнева, часто без видимых причин. В эти мо­менты ребенок может проявлять необычную для него физи­ческую силу.

— Ребенок может сообщать о необычных ночных событи­ях.

— Ребенок может разговаривать сам с собой вслух, иног­да разными голосами.

Терапия ПТРСР у ребенка должна начинаться, чем рань­ше, тем лучше, должна быть комплексной, включать в себя игровую терапию, ДДГ, обязательна работа с родителями. ДДГ можно проводить уже с 5-летнего возраста.

Цель психотерапии — восстановление чувства безопасно­сти и выработка максимально гибких убеждений.

Тактика психотерапии зависит от возраста ребенка, его интеллектуального развития и психологического состояния. Показания к проведению методики ДДГ следующие: воспо­минания о травматическом событии, навязчивые образы, фо-бические проявления, кошмары, физические ощущения.

В качестве шкал несоответствия и интенсивности, можно использовать круги, отрезки, нарисованные на бумаге или мелом на полу. А еще удобнее использовать размах рук, как рыбаки показывают размер выловленной рыбки. Спрашива­ем ребенка: «Покажи руками насколько тебе страшно, когда ты сейчас вспоминаешь, то событие». Ребенок разводит руки. Проводим серию движений глазами и снова спрашиваем: «Сейчас покажи руками насколько страшно».

ДДГ, как и весь процесс терапии, для ребенка должна стать игрой, психотерапевт должен проявить весь свой та­лант и гибкость коммуникатора, чтобы заинтересовать ре­бенка и удержать его внимание. Надо помнить, что дети не способны долго удерживать внимание и надо менять спосо­бы. Можно использовать мягкие игрушки, которые терапевт держит в руках, рисунки на противоположной стене, предме­ты за окном, папу и маму, стоящих в разных углах кабинета

 

.204

и т.д. Визуальные раздражители менять на аудиальные: щел­чки пальцами, колокольчики и т.д. Затем применять кинесте­тические прикосновения к рукам, легкое похлопывание по ладоням клиента. Ребенок может сам руками похлопывать по ладоням или коленям терапевта.

Кроме ДДГ, необходимо проводить когнитивную перера­ботку, в первую очередь рефрейминг смысла произошедшего, используя юмор, сказки и т.д.

Работа с родителями строится в двух направлениях:

- терапию их страхов и тревоги по поводу ребенка

- обучению создания терапевтических сказок, историй.

Терапевтическая история, это та же метафора, но расска­зывают детям не психотерапевты, а родители. Родителей про­сим написать историю похожую на травматическую и приду­мать несколько вариантов ее завершения. Смысл в этих вари­антах, чтобы ребенок (главный герой истории) не остался один без поддержки. Иногда, можно использовать рисунки ребенка, с одной стороны в качестве диагностики динамики процесса терапии, а с другой как содержание терапевтичес­ких историй.

Пример из практики, девочка 8 лет. Со слов мамы, на де­вочку, когда она возвращалась из школы, в подъезде напал мужчина. Он прижал девочку к стене, поднял ей полы шубы и стал «шарить» по телу. Девочка закричала, «описалась», пос­ле чего мужчина убежал. После травматической ситуации прошло 3 дня. Девочка перестала ходить в школу, часто сто­ит у окна и смотрит на улицу. Стала грызть ногти на руках, ухудшился сон. Засыпает только при свете. Было проведено 3 сеанса, с промежутком по 3 дня между ними. 1 сеанс

Вначале беседа с мамой без девочки. Маме около 35 лет и она находится в достаточно тревожном состоянии. Она под­робно рассказала о происшествии и о состоянии дочери. За­тем в кабинет была приглашена девочка. Ей 8 лет, понижен­ного питания, рыжеволосая, видно, что волнуется, но конт-* ролирует себя. Для установления раппорта терапевт расспра­шивает о домашних животных, выясняется, что в их доме есть кошка. Терапевт расспрашивает о поведении кошки, о ее проделках. Девочка оживляется, начинает говорить.

(стенограмма) 206

Т. — «Послушай, а мама нам сейчас ну мена?»

Д. — «Нет».

Т. — «Может, попросим ее посидеть пока в коридоре, а как соскучишься, мы ее сразу позовем».

Д. — «Мамочка посиди в коридоре».

Т. — «Насколько я понял, вы юная леди попали в неприят­ную ситуацию. На вас напал бандит и хотел взять в плен. Есть такая организация, называется ФСБ, которая издала ин­струкцию для дам, попадающих в плен. Там написано, что в таких ситуациях дама обязана описаться и обкакаться. Наде­юсь, вы леди выполнили эту инструкцию?»

Д. — «Нет, я только описалась».

Т. — «Что же ты так? Получается, не доработала».

(Таким образом, проводится изменение точки зрения де­вочки на ее непроизвольный энурез. Данная методика называ­ется «рефрейминг смысла»).

Т. — «Да ладно, не переживай, что не все получилось. Ты хорошо помнишь то место в подъезде, где это все произошло?»

Д. — «Да».

Т. — «Сейчас ты как вспоминаешь то событие, видишь себя там, как в кино, или видишь из своих глаз все, что тогда произошло?»

Д. — «Из своих глаз».

(Девочка немного сгорбилась и напряглась. У нее появился легкий тремор нижней губы. Взгляд прямо перед собой, зрачки расширились. Эти физиологические изменения свидетельству­ют об ассоциированности травматического воспоминания. На указательный палец правой руки девочки терапевт накладыва­ет тейпинг-якорь, с целью «заякорить» травматические пере­живания).

Т. — «Что ты чувствуешь, когда вспоминаешь это?»

(Терапевт продолжает создавать проблемный якорь)

Д. — «Страх».

Т. — «Где в тебе сидит этот страх?»

Д. — «Везде».

Т. — «Выбери самый страшный момент, не говори о нем, а просто держи перед глазами».

(Терапевт проводит три серии движений глаз девочки в го­ризонтальной плоскости, при каждой серии активизируется проблемный якорь)

Т. — «А сейчас, пожалуйста, ты уже можешь прокру­тить то событие как фильм, с симпатичной рыженькой де­вочкой в главной роли. А как эту девочку зовут?»

(Таким образом, травматическое воспоминание перево­дится в диссоциированное состояние)

Д. — «Как и меня. Да это я и есть».

Т. — «Давай теперь прокрути этот фильм перед собой с начала до конца, до того момента как пришла твоя мама»

(Терапевт вновь проводит 2 серии движений глаз девочки в горизонтальной плоскости, одновременно активизируя про­блемный якорь. Девочка заметно расслабилась)

Т. — «А теперь скажи, какой момент был самый страш­ный?»

Д. — «Когда дядька задрал шубу и стал по ногам шарить».

Т. — «Как ты думаешь, что он там искал? Наверное, кос­точку для собаки».

(Девочка начинает смеяться. Терапевт на среднем пальце правой руки девочки создает тейпинг-якоръ ресурсного состоя­ния)

Т. — «А если бы того события вообще не было, как бы ты себя чувствовала?»

Д. — «Хорошо»

(Терапевт продолжает «якорить» ресурсное состояние)

Т. — «Как ты думаешь, какое чувство надо той девочке в фильме, чтобы теперь ходить по этому подъезду?»

Д. — «Наверное, смелость».

Т. — «А ты сама была когда-нибудь смелая? Наверное, все­гда была зайчиком?»

Д. — «Была смелая, много раз»

Т. — «Вспомни, как ты выглядишь, когда смелая. И смотри на себя такую»

(Девочка выпрямилась, у нее появился легкий румянец. Ре­сурсное состояние активизируется следующим образом. Тера­певт проводит серию движений глаз девочки в горизонтальной плоскости, одновременно, активизируя ресурсный якорь).

Т. — «А теперь, давай еще раз посмотри тот фильм про рыженькую девочку и серого волка»

(Терапевт проводит «интеграцию» проблемного и ресурс­ного состояний при помощи горизонтального движения глаз девочки, и поочередной активизации тейпинг-якорей).

Т. — «Ну как ты себя сейчас чувствуешь?»

Д. — «Хорошо».

Физиологическое состояние девочки значительно измени­лось в лучшую сторону, о чем свидетельствовало цвет кожных покровов, поза, тон голоса и т.д.

Т. — «Хорошо. Вот если так будешь себя чувствовать дома? И в подъезде?»

(«Привязка» полученных изменений к будущему)

На этом первый сеанс с девочкой был закончен. Ей было дано задание нарисовать для терапевта картинку, какую за­хочет.

На следующий сеанс, через три дня, девочка принесла картинку, на которой был изображен маленький зверек из мультфильма «Ледниковый период». Зверек шел по огромной льдине к цветущему саду, а за ним падали огромные сосуль­ки. Мама девочки сообщила, что дочка стала нормально спать, перестала грызть ногти и смотреть в окно, веселая, ку­шает хорошо. Но в школу пока не ходит.

Т. — «Привет красавица. Как дела?»

Д. — «Хорошо»

Т. — «Наверное, не все пока хорошо. Наверное, чего-то еще

боишься?»

Д. — «Да, боюсь этого места в подъезде, сразу за дверями» (Терапевт проводит 3 серии ДДГ на образ «страшного»

места)

Т. — «Послушай меня внимательно. У индейцев Северной Америки был такой обычай, когда их дети, мальчики и девоч­ки, подрастали лет до восьми, то их одних оставляли в лесу. Одних, представляешь, в диком лесу на несколько дней. И если ребенок справлялся, то есть побеждал опасности, то ему да­вали новое имя. Вот возьмем тебя, ты такая маленькая, а по­бедила большого дядьку».

Д. — «Как победила? Я же только кричала».

Т. — «И чему вас только в школе учат? Существует доку­мент ООН, называется он «Права ребенка». Там написано, что если взрослый пытается обидеть ребенка, то он имеет право использовать все свое оружие, а именно: кричать, виз-

жать, обзываться, плеваться, кусаться, пинаться, писать в штаны и т.д. Так кто оке тогда убежал побежденный? Дядь­ка? А раз ты победила в неравной схватке, то я тебе даю но­вое имя. Ты его заслужила. Имя твое теперь «Солнечный зай­чик». Носи его на здоровье».

Девочка стала визжать и радостно подпрыгивать на кресле. На этом закончился второй сеанс.

Через три дня, мама сообщила, что с девочкой все в по­рядке, самостоятельно пошла в школу. В школе, сама собра­ла одноклассников и прочитала им лекцию, на тему «Мама с папой правильно говорят о безопасности и необходимо со­блюдать осторожность».

Катамнез через 6 месяцев — какие-либо психологические и соматические нарушения отсутствуют.