Стадия невротических расстройств

Этот период начинается в среднем спустя 6 месяцев после травмы и продолжается при отсутствии специальной помощи до 2-х лет. Главная особенность этой фазы заключается в ак­туализации повторяющихся негативных переживаний стрес­совой ситуации в виде навязчивых воспоминаний, представ­лений, снов, кошмаров, а также в появлении, фиксации и утя­желении невротической симптоматики.

В работе Турина И.В., посвященной проблеме посттрав­матического стрессового расстройства у постожоговых больных, 1996 г., выделяются четыре клинических варианта проявления ПТСР на данной стадии.

1) астено-депрессивный вариант, встречается в 42,5% слу­чаев.

2) тревожно-панический вариант, встречается в 34,5% случаев.

3) обссесивно-фобический вариант, в 11,5% случаях.

4) истерический вариант в 11,5% случаях.
Епанчинцева Е.М. (2001), изучая комбатантов в Томском

«Реабилитацинном Центре ветеранов войны в Афганистане и других локальных войнах», выделила три типологических варианта:

• невротический (59,1%)

• патохарактериологический (27,9%)

• неврозо-психопатоподобный (13%)

Анализ психопатологической картины на этапе невроти­ческих расстройств позволил выделить в его рамках несколь­ко клинических вариантов:

- астенодепрессивный (42,5%), характеризуется стойко сниженным фоном настроения, чувством обиды на судьбу, суицидальным поведением. Всё это протекает на фоне асте­нических проявлений: слабость, вялость, повышенная психи­ческая и физическая утомляемость, вегетативная лабиль­ность, повышенная чувствительность к яркому свету и гром­ким звукам, нарушения сна;

- тревожно-панический (34,5%), где доминирующим явля­ется чувство тревоги, внутренней напряжённости, диском­форта. Вегетативные нарушения сопровождаются чувством

страха, тахикардией, ощущением «пустоты в животе», чув­ством «нехватки воздуха»;

- обсессивно-фобический (11,5%), характеризуется посто­янным страхом перед тягостными воспоминаниями о пережи­той психогении, навязчивыми мыслями и опасениями, касаю­щимися любых медицинских манипуляций. Комбатанты стремятся избегать информационных или чувственных стиму­лов, каким-либо образом напоминающих о травматических событиях;

- истерический (11,5%), где ярко выражено стремление вызвать сочувствие у окружающих, демонстративность жа­лоб, капризность, декларирование особой тяжести своего со­стояния, значительное ухудшение самочувствия при упоми­наниях о травме, самовнушаемость;

- эксплозивный симптомокомплекс характеризуется по­вышенной раздражительностью, взрывчатостью, злобнос­тью и агрессивностью;

- психоорганическая симптоматика, как правило, разви­вается у пострадавших, перенёсших черепно-мозговую трав­му и может проявляться в таких состояниях как астения, дис­фория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, проблемы со сном. Кроме этого, возможны кратковремен­ные дереализации, делириозные и онейроидные расстрой­ства.

На этапе невротических растройств формируется веду­щий клинический синдром острого ПТСР — навязчивые вос­поминания, поэтому его можно еще назвать «этапом навяз­чивых воспоминаний» (эхомнезия) (Вяткина 1991) или «эта­пом репереживаний» (по Снедкову Е.В. 1997), и он отслежи­вается в 93,6% случаев ПТСР. Длительность течения этого этапа в литературе в среднем 24 месяца (Снедков Е.В. 1997), или 30,4 месяца (Смирнов А.В.1997). По моим наблюдениям из 52 ветеранов Афганистана продолжительность макси­мальных проявлений этапа навязчивых воспоминаний (эхом-незий) составило у 14 (26,9%) человек около 6 месяцев, у 10 (19,23%) около 2-3 лет, и у 28 (53,85%) ветеранов более 3 лет. В Других исследованиях в среднем 2-7 лет (Вяткина 1991). Результаты исследования 50 комбатантов Чечни (1994-996), проходивших лечение в Краснодарском гарнизонном

 

госпитале Северо-Кавказского военного округа. Частота проявлений симптомов ПТСР:

- Немотивированная бдительность -60%

- Притупленность эмоций — 95%

- Агрессивность — 90%

- арушение памяти и концентрации внимания — 54%

- Общая тревожность — 85%

- Приступы ярости — 60%

- Злоупотребление наркотическими и лекарственными ве­ществами -75%

- Бессонница — 55%

- Мысли о самоубийстве — 44%

- Чувство вины выжившего — 20%
(Г.А.Набиркин, 2000)

В МКБ-10 отсутствуют степени тяжести процесса. Легкая степень — единичные эхомнезий, возникающие периодически и не доходящие до степени выраженной обсессии, а вот тяже­лая степень проявлений обсессивных эхомнезий напоминает картину эндогенной депрессии. Характерен внешний вид в этот период — однообразная поза, скупые жесты, скелетные мышцы напряжены, часто тремор рук, кожные покровы бледные, влажные, лицо амимичное, лицевые мышцы напря­жены, часто тикообразные подергивания лицевых мышц. Глаза «тусклые», зрачки расширены, взгляд направлен в пространство перед собой. Голос тихий, отвечает с некото­рой задержкой. Может в таком состоянии находиться часа­ми, если не мешать. А если кто-то мешает, то в любой момент может произойти эмоциональный взрыв гнева, тогда пальцы сжимаются в кулаки, кожные покровы становятся гипереми-рованы, глаза блестят, движения становятся резкими, поры­вистыми. В такие моменты теряется на короткое время конт­роль над своим поведением, которое может быть достаточно агрессивным. Агрессия проявляется и действием и нецензур­ными словами. Затем следует заметное волевое усилие чело­века и он вновь овладевает контролем за своим поведением. Такая реакция следует, как правило, при расспросе о наибо­лее психотравматических ситуациях. Затем пациент вновь «уходит в себя».

Интересный феномен, название которого пришло из Гол­ливуда, вернее из его кинематографической кухни, «flash

back» — когда герой смотрит на что-нибудь и перед его гла­зами пробегает цепочка воспоминаний, очень ясных, ярких, контрастных, так что и не очень понятно, что воспоминание, а что реальность. Традиционная психиатрия называет такой феномен зрительными галлюцинациями, но у человека с ПТСР этот симптом имеет свои особенности, всегда суще­ствует внешняя причина: визуальная или аудиальная, кинес­тетическая, а чаще смешанная, запускающая данный симп­том.

«Flash back» отметили 16 (33,33%) из 48 ветеранов Чечен­ской войны, у 14 человек такие эпизоды были по одному разу, а у двоих по 2 раза на момент исследования. Какой-ни­будь тригер, например неожиданный звук, похожий на звук боя, вызывал вереницу зрительных галлюцинаций «как на­яву», сопровождающуюся панической реакцией, с желанием убежать или спрятаться. Автоматически проявляется набор заученных «рефлекторных» действий: падение, прыжок в ка­наву, движение руками в поисках автомата и т.д.

Данный симптом является проявлением диссоциативного процесса. Подобные симптомы могут быть не только у вете­ранов войн, но и у людей переживших другие травматические события. Например, изнасилованная в молодости жертва, че­рез много лет, занимаясь сексом с мужем, может неожиданно пережить ужас ретроспекции.

Параллельно с навязчивыми воспоминаниями усиливает­ся и синдром гиперактивации, который проявляется усилен­ной реакцией вздрагивания, раздражительностью, нарушени­ями сна, недоверчивостью и нарушением концентрации вни­мания.

Усиление реакции вздрагивания на резкий неожиданный звук отмечают 46 (95,43%) из 48 комбатантов. Чувство трево­ги часто сопровождается раздражительностью. Гиперчув­ствительность на яркий свет, шум, разговоры, людей, в том числе родных и близких.

Недоверчивость отмечали все ветераны, степень выра­женности самый различный, в наиболее тяжелой форме мо­жет протекать по типу параноидного бредового психоза. Из 100 обследованных ветеранов, такое состояние наблюдалось У 3, как краткосрочный эпизод по дороге из зоны военных

действий домой на железнодорожном транспорте, и во всех случаях появлялось на фоне злоупотребления алкоголем. Воз­никали бредовые мысли преследования и чувство страха. По приезду домой психотическое состояние редуцировалось без какого-либо медицинского вмешательства и в последствии более не возникало. Ретроспективно разбирая эти эпизоды, достаточно сложно прийти к единому мнению, или это были элементы краткосрочного психоза, или патологическое опья­нение на фоне постреактивной астении.

Психологическое объяснение недоверчивости может быть таким: «Я защищу себя от всех будущих непредвиденных со­бытий», «Я всегда буду начеку». Недоверчивость к людям, особенно к посторонним, проявляется нежеланием общаться, отрицанием чужих идей, стремлением к уединению, у некото­рых сведение к минимуму общения с прежними, довоенными друзьями. Объясняют следующим образом: «Они меня не по­нимают». На поведенческом уровне — это отказ от помощи как медикаментозной, так и психотерапевтической. Отсюда и такое большое количество ветеранов категорически отказав­шихся от любого сотрудничества и больше не явившихся на прием. Такое поведение можно охарактеризовать, как посто­янное психологическое сопротивление и различные полярные реакции. Среди всех механизмов психологических защит, на первом плане стоит отрицание. Типичное убеждение — «Мне плохо, но мне никто не поможет, потому что не способны по­мочь, да и помощь не нужна».

Наиболее тяжелыми и неприятными для ветеранов, про­явлениями синдрома гиперактивации являются различные формы нарушения сна и кошмарные сновидения. Нарушение сна включает в себя три компонента: затруднение засыпания, частые пробуждения, поверхностный сон. Затруднение засы­пания вызвано общим физическим и психологическим напря­жением, и невозможностью расслабиться, по данным анамне­за отмечается у 34 (70,83%) ветеранов Чечни.

Поверхностный сон отмечают все комбатанты. Сновиде­ния наполнены батальными сценами, ассоциированные, но часто и диссоциированые — наблюдение за собой со сторо­ны, цветные, яркие. Присутствуют и происходившие ранее реальные события, а также сюжеты никогда не происходив-

шие в прошлом. Постоянно в сюжете сновидений присутству­ют моменты, в прямой или символической форме, угрожаю­щие гибелью самому комбатанту или его товарищам, иногда родным и близким. Сновидения сопровождаются тягостным чувством страха, сон часто прерывается криком и пробужде­нием с целым набором физиологических феноменов, таких как, тахикардия, тахипное, гипергидроз. При таком пробуж­дении, в просоночном состоянии иногда могут быть агрес­сивные (рефлекторно — оборонительные) действия, направ­ленные на находящихся рядом людей. Например, военнослу­жащий, вернувшийся домой после двух лет участия в боевых действиях в Чечне, первое, что сделал дома — это укрепил дверной запор в спальне и заставил супругу закрываться на ночь, а сам спал в другой комнате. Как он объяснил свои дей­ствия: «Чтобы нечаянно не убить...» Другой ветеран Чечни, сотрудник МВД, чуть было не сломал шею своей супруге, когда ему приснился сон, содержащий рукопашную схватку с преступником, проснулся от крика своего маленького ребен­ка и только тогда отпустил захват.

Одним из часто встречающихся компонентов ПТСР явля­ется депрессия. Депрессия проявляется потерей энергии, инте­ресов, снижением интересов, иногда слезливостью, чувством безнадежности. Многие остаются в таком состоянии столь долго, что привыкают к состоянию хронической депрессии. Обычно депрессия развивается на фоне таких психологичес­ких феноменов, как «вина» или «вина выжившего».

Серьезная депрессия может привести к суициду. Ежегодно в США происходит 50 тысяч суицидов (Р.Фленери 1991). Каждая смерть от суицида приносит горе не менее 5 людям. «10% самоубийств в Вооруженных Силах Российской Феде­рации среди офицерского состава со времен первой чеченской компании произошло на почве посттравматического стрессо­вого расстройства» (Войцех В.Ф., Кучер А.А., Костюкевич В.П. Пермь 2000). Основной причиной самоубийства всегда является социально психологическая дезадаптация личности при неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств или при субъективной интерпретации данных обстоятельств как неразрешимые.

 

К внешним факторам, формирующим суицидальные на­мерения, можно отнести:

Социальная неустроенность, которая может являться по­водом к самоубийству, но может стать и предпосылкой для развития психических и невротических расстройств, приводя­щих к суициду.

К внутренним факторам можно отнести:

- комплексы вины, тяжелые болезни, реальные или мни­мые неудачи, черепно-мозговые травмы и контузии, инвалид­ность.

Выделяют две формы суицидов: демонстративную и ре­альную. По демонстративной форме суицидов у пациентов с ПТСР у меня данных нет. А вот вторая форма, к сожалению, встречается достаточно часто. Такие люди ищут облегчения от интенсивного страдания. Возникает ощущение, что не су­ществует никого, кто бы мог им помочь как-то облегчить страдание. Часто, когда человек принимает решение о суици­де, он внешне успокаивается и старается вести себя «ярко» (Р.Фленери 1991) по отношению к семье и друзьям. Офицер, ветеран нескольких локальных, войн, застрелился, но перед этим сводил семью в ресторан, устроил праздник.

Но часто суицид происходит и импульсивно. Скандинавс­кий ученый Джастик (1988) предполагает, что люди из этой группы имели очень незначительный уровень серотонина.

Для иллюстрации клиники ПТСР на этапе невротических расстройств, предлагается следующая история болезни.

История болезни №1

Комбатант П. 1976 г.р. Обратился в отделение реабилита­ции участников вооруженных локальных конфликтов Центра помощи семье и детям в октябре 1996 г. На прием привела мать.

Из анамнеза жизни: Родился в срок от здоровых родите­лей. Единственный ребенок в семье, рос и развивался без осо­бенностей, болел детскими инфекциями, ОРВИ. Со слов ма­тери: «Рос спокойным, застенчивым мальчиком». Психичес­кие болезни среди родственников отрицает. В школу пошел в 7 лет, учился средне. Окончил 10 классов. Осенью 1994 года был призван на срочную службу в армию, службу проходил в десантных войсках. В декабре 1995 года был направлен

в г. Грозный. По прибытию, перед частью была поставлена задача - очистить улицы города от разбитой техники и уб­рать трупы. Вооружение и боезапас выдали минимальный — автомат и запасной рожок с патронами. Ближе к вечеру нео­жиданно, без объяснений со стороны командиров, всю часть построили и куда-то повели за город. Двигались всю ночь без остановок, а утром командир поставил задачу взять штурмом укрепленную огневую точку противника. В этот момент «по­нял, что сейчас его убьют и он фактически уже мертв». Бой помнит плохо: «куда-то бежал, куда-то стрелял и вдруг на­ткнулся на обгорелые трупы боевиков, на мгновение отклю­чился». Других подробностей участия в боевых действиях не сообщает. Контузию, ранения отрицает. Демобилизован в сентябре 1996 г. По возвращению домой перестал общаться с друзьями («не о чем с ними говорить»), стал злоупотреблять алкоголем — пьет водку, в одиночку. Телевизор не смотрит, если слышит новости из Чечни, то сразу уходит в другую комнату. Со слов матери: «Чаще всего сидит и смотрит в одну точку». Раздражителен, при попытках родителей его разговорить, начинает кричать, чтобы оставили его в покое. Стал много курить, до 2-3 пачек сигарет в день. По ночам ча­сто просыпается, практически каждую ночь кричит во сне, утром постельное белье влажное от пота.

Жалобы: На затрудненное засыпание, поверхностный сон, кошмарные сновидения, сниженный аппетит, чувство тоски, «какая-то пустота внутри».

Соматическое состояние: Пониженное питание, кожные покровы бледные, выраженный гипергидроз, мелкий тремор рук, сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Выра­женное напряжение скелетной мускулатуры, особенно шеи и плечевого пояса.

Психическое состояние: Весь напряжен, поза «скованная». Адинамичен, мимика вялая. При сборе анамнеза о военных переживаниях еще более напрягается, сжимаются кулаки, на висках появляются капли пота. В контакт вступает неохотно, часто посматривает на дверь. На некоторые вопросы просто не отвечает. Опросник заполнил не охотно. Говорит, «что у него все нормально». Категорически отказывается от любой терапии, в том числе и от медикаментозной («никакую хи-

мию пить не буду»). Через 20 минут после начала беседы, рез­ко встал со словами «Я не псих и не клоун. Пошли Вы...» вышел из кабинета.

Катамнез через 3 года. На приеме с матерью и родствен­ником. Со слов матери, комбатант находился в вышеописан­ном состоянии в течении 1,5 лет, сохранялись нарушения сна, кошмарные сновидения, замкнутость, злоупотребления алко­голем. Долго не мог устроиться на работу. Затем «как-то ус­покоился», стал «реже кричать по ночам». Однажды ехал на «электричке» и звук, вызванный проходящим рядом соста­вом, показался похожим на автоматную очередь. Бросился на пол и стал руками искать автомат. Отмечает в этот момент чувство страха, холодный пот, тремор рук.

Примерно через год злоупотребление алкоголем приняло псевдозапойный характер, по 4-5 дней. Устроился на работу в охрану. Познакомился и стал встречаться с женщиной. В этот момент из зоны боевых действий в Чечне вернулся брат этой женщины, стал общаться только с ним. Алкоголи­зация приняла перемежающий характер. Вновь нарушился сон, стали беспокоить кошмарные сновидения каждую ночь. Стал резко вздрагивать от любого неожиданного звука. Был уволен с работы.

Соматическое состояние: Пониженное питание. Кожные покровы бледные, умеренный гипергидроз рук. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены.

Психическое состояние: Напряжен, взгляд направлен в одну точку перед собой, в глаза не смотрит. В контакт всту­пает неохотно, больше молчит. Голос тихий. Жалуется на на­рушения сна, говорит: «Стало сниться, то чего в жизни не было», но содержание сновидений не сообщает. Делится бли­жайшими планами на будущее: «Получить лицензию на ору­жие и вновь устроиться работать охранником».

Был проведен сеанс, включающий в себя релаксационные упражнения по Джекобсу, дестабилизацию психотравмати­ческого воспоминания методом ДПДГ. Повторный сеанс че­рез 4 дня. Отмечает улучшение засыпания, кошмарные снови­дения за это время не снились ни разу. Улучшилось настрое­ние.

Объективно: Сохраняется напряжение мышц плечевого пояса и задних отделов шеи. Поза более расслабленная. Смотрит в глаза, несколько раз улыбнулся.

Был проведен повторный сеанс, включающий в себя ре­лаксационные упражнения, десенсибилизацию движением глаз психотравматического воспоминания (без вербализации его содержания). По окончанию сеанса расслабился, улыбает­ся, попросил прощения за свою грубость при первой встрече 3 года назад. Договорились о следующей встрече. На следую­щий сеанс не явился. Из беседы по телефону с его матерью: «Вышли от вас, сели в автобус, я своего сына таким оживлен­ным давно не видела. И вдруг начался конфликт с кондукто­ром автобуса, которая взглянув на ветеранское удостовере­ние, назвала парней дармоедами. Сын дернулся, как будто его ударили. Вышел из автобуса, купил бутылку водки, вы­пил из горлышка. В настоящее время находится в запое. На лечение идти отказывается».