Глава 8 аддиктивные осложнения птср

«Так как радость у нас в невысокой цене,

Так как только дурак безмятежен вполне -

Утонлю-ка остаток рассудка в вине:

Может статься, судьба улыбнется и мне!»

Омар Хайам «Рубай»

Существуют еще чрезвычайно важные проблемы, не вхо­дящие напрямую в клиническую схему ПТСР, но дополняю­щие и отягощающие течение и исход расстройства — это зло­употребление различными психоактивными веществами, та­кими как алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные пре­параты, впоследствии трансформирующиеся в различные виды аддиктивного поведения, в первую очередь химическо­го. Аддиктивное поведение, по определению характеризуется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния» (Ц.П.Короленко, 1999). Там же: «В жизни каждого человека бывают моменты, связанные с необходимостью изменения своего психического состояния, не устраивающего его в данный момент. Иногда необходимо избавиться от угнетенности, «сбросить» с себя психическую усталость, отвлечься от неприятных размышлений, заставив себя по-иному посмотреть на событие, создать у себя необхо­димую мотивацию, почувствовать смысл какого-то явления. Для реализации этой цели человек «вырабатывает» индиви­дуальные подходы, становящиеся привычками, стереотипа­ми. Иными словами, элементы аддиктивного поведения свой­ственные любому человеку, уходящему от реальности путем изменения своего психического состояния. Проблема аддик-Ции начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психического состояния, начинает Доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь, приводя к отрыву от реальности. Происходит процесс, во время которого человек не только не решает важных для себя проблем, но и останавливается в сво­ем духовном развитии». И все предпосылки для развития ад­диктивного поведения у людей с посттравматическим стрес­совым расстройством в наличии и биологические, и психоло­гические и социальные.

 

Биологические предпосылки — способы реагирования на определенное химическое вещество, тот же алкоголь или опий. «Замечено, что лица, изначально реагирующие на ал­коголь, как на вещество, резко изменяющее психическое со­стояние, более предрасположены к развитию алкогольной ад-дикции» (Ц.П.Короленко, 1999).

Алкоголь с давних времен использовали как универсаль­ное средство при различных экстремальных обстоятельствах. Такие свойства, как снятие страха, расслабление, ослабление боли, успокоение, облегчение сна, улучшение настроения в сравнительно небольших дозах, а в больших дозах способ от­ключиться от действительности. Реально использование ал­коголя и в качестве временного допинга. Все это поставило алкоголь в ранг официального государственного разрешен­ного психоактивного вещества, к тому же дешевого, что не­маловажно для нашей страны. Наверное, глупо думать об от­даленных последствиях в ситуациях, в которых решается единственная задача для человека — выжить. Наши отцы и деды выжили и прошли с победой пол Европы и пол Азии вместе с 100 г фронтовых или, как еще называют — 100 г нар­комовских. Афганистан, Чечня и другие места, где пришлось воевать нашим согражданам, не стали для алкоголя исключе­нием. Можно даже предположить, что армейская субкульту­ра — одна из наиболее алкоголизированных в нашем обще­стве и алкоголизация (и эпизодическое употребление нарко­тических веществ) рассматривается как естественная форма поведения. По данным Снедкова Е.В. (1997), в условиях бое­вых действий начинали употреблять алкоголь даже те, кто до службы этого не делал. Мотивация алкоголизации в основ­ном атарактическая (уменьшение чувства страха). В условиях воздействия факторов боевой психической травмы происхо­дит изменение иерархии ценностей и алкоголь занимает весь­ма высокое место, это относится и к употреблению наркоти­ков. После возвращения домой, характерным явилась масси­рованная алкоголизация, с частыми эпизодами тяжелого опь­янения, бурной эйфорией, а также нередко встречаемыми эпизодами патологического опьянения. Такой период длится от нескольких дней до месяца. Обычно, до некоторого улуч­шения состояния или до появления симптомов первой стадии посттравматического стрессового расстройства. В дальней-110

шем степень развития алкогольной зависимости отражает степень тяжести ПТСР. В этом плане, комбатантов можно разделить на несколько групп (по материалам П.И. Сидорова

и сот. 1993).

• Первая группа — ветераны с короткой и легко протека­
ющей первой стадией (ориентировочно около месяца) и дос­
таточно поверхностными характерологическими изменения­
ми во второй стадии. Алкоголизация в этой группе редко до­
стигает клинического уровня, по темпу можно отнести к сла­
бо прогредиентному и прогредиентному типу (по классифи­
кации Э.Е.Бехтеля). Мотивация обычно социальная -обще­
ние, традиции.

Не смотря на вышесказанное, данная группа остается группой высокого риска развития алкоголизма. При ухудше­нии нервно-психического состояния по любым причинам, ве­тераны из этой группы могут очень быстро «получить» алко­гольную зависимость.

• Вторая группа — комбатанты с выраженной первой ста­дией и значительными изменениями личности во второй ста­дии. У них быстро развивается психологическая зависимость к алкоголю. Частые эпизоды алкоголизации и тяжелые степе­ни опьянения быстро формируют псевдозапойную форму ал­когольной зависимости с высокой толерантностью. Алко­голь, на начальных этапах, используется в качестве психо­фармакологического корректора для нормализации психо­эмоционального состояния, а в последствии как единствен­ный способ реагирования на любой стресс. Алкоголь рас­сматривается как естественная часть обычного образа жизни, поэтому за помощью обращаются во второй или уже третьей стадии развития алкоголизма (по классификации Портнова, Пятницкой).

• Третья группа — ветераны с алкогольной наследствен­ностью, злоупотреблявшие алкоголем еще до службы в армии и имеющие выраженные психохарактериологические измене­ния, нарушающие социальную адаптацию. Алкогольная за­висимость развивается чрезвычайно быстро, толерантность высокая, употребление алкоголя постоянное или перемежаю­щаяся, быстро развиваются признаки второй стадии алкого­лизма. И общая картина второй стадии ПТСР изменяется от

появления признаков алкогольной деградации, становится значительно проще и примитивнее.

Предлагаю следующую историю болезни.

История болезни №4

П. 1963 г.р. Инвалид 3 группы после осколочного ранения левого колена. Обратился в отделение реабилитации участни­ков локальных военных конфликтов по направлению «Обще­ства ветеранов Афганистана» в ноябре 1996г.

Жалобы на момент обращения: Бессоница, отсутствие ап­петита, тошнота, выраженная тяга к алкоголю

Из анамнеза жизни: Родился в Новосибирске, единствен­ный ребенок в семье, воспитывался матерью, отец ушел, ког­да пациенту было 3 года. Детские годы без особенностей. В школе учился посредственно, после окончания 8 классов поступил в ПТУ на рабочую специальность. В 1981 году был призван на срочную службу в армию. В 1982 году участвовал в боевых действия на территории Афганистана. В одном из боев был ранен осколком в левое колено, оперирован, долго лечился, затем был уволен из армии. В 1984 году женился, ро­дилась дочь, работал на заводе. В 1991 году развелся, живет с матерью. В 1994 году был уволен администрацией завода за прогулы. В настоящее время не работает.

Из анамнеза заболевания: Первая алкоголизация в 13 лет, алкоголь перенес тяжело, отмечает тошноту, рвоту, головную боль, сильную слабость. До службы в армии алкоголизиро-вался 2-3 раза в неделю в компаниях друзей, тяжелые формы опьянения отрицает. После демобилизации отмечает наруше­ния сна, кошмарные сновидения с «резкими» пробуждения­ми. Сновидения военного содержания. Особенно это сильно беспокоило в первые 6 месяцев после возвращения домой. Отмечает также сильную тоску, раздражительность, агрес­сивность, несколько раз участвовал в драках. Нога особенно не беспокоила, но начинала болеть в годовщины ранения. Начал алкоголизироваться сразу по возвращению домой: «нога не так болит, но в основном, чтобы уснуть». Употреб­лял крепкие спиртные напитки (водку), чаще всего в одиноч­ку. Доза опьянения увеличилась до 1 л водки, но через 3 меся­ца резко снизилась до 200-300 мл. В состоянии алкогольного опьянения дисфоричен, конфликтен. Отмечает появление в

этом же году выраженного состояния абстиненции и псевдо-

запоев по 2-3 дня. К 1987 году запои по 7-10 дней. Неоднок-

ратно лечился в наркологических учреждениях, в 1994 году

оспитализировался в психиатрическое отделение по поводу

алкогольного делирия. В настоящее время алкоголизация в

течение последних трех месяцев.

Соматическое состояние: Пониженного питания, нор­мального телосложения. Несколько припадает при ходьбе на левую ногу. Кожные покровы бледные, умеренный гипергид­роз. Слизистые сухие, язык густо обложен серым налетом. Резкий запах алкогольного перегара. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Размашистый тремор пальцев рук.

Психическое состояние: В сознании, контактен. Просит ему помочь. Критика к своему состоянию снижена. Немного возбужден и испуган. Галлюцинации отрицает.

Направлен в наркологическое отделение с последующей психотерапевтической реабилитацией. Через 2 месяца при­шел на прием в удовлетворительном состоянии. Проведено 2 сеанса психотерапии, использовались следующие методики: релаксация по Джекобсу, дестабилизация эпизода ранения методом ДПДГ, гипносуггестивные техники направленные на профилактику алкогольного рецидива. Устроился рабо­тать сторожем.

Катамне з через 3 года. В настоящее время не работает, живет на пенсию по инвалидности, распродал почти все свои вещи. Алкоголизируется последние 6 месяцев. Направлен на лечение в наркологическое отделение.

Комментарий к истории №4

Пациент в детстве имел психотравмирующую ситуацию

(уход отца), детство и юность без особенностей, учился сред-

не. До службы в армии начал алкоголизироваться, но алкого-

лизация не выходила за рамки бытового пьянства (по Бехте-

лю, 1985). Срочную службу проходил в Афганистане, где и

получил осколочное ранение колена. После демобилизации

отмечает появление обсессивных репереживаний с наиболь-

шей интенсивностью в начальные 6 месяцев. Начал злоупот-

реблять алкоголем в больших дозах (до 1л водки в день) с це-

лью уснуть. В состоянии алкогольного опьянения был конф-

ликтен, агрессивен. Через 3 месяца толерантность резко сни­зилась до 200-300 мл водки в сутки. Параллельно с началом алкогольной деградацией личности, началась социальная де­задаптация (уволен с работы, развод с женой). Неоднократно проходил наркологическое лечение, но периоды ремиссии ко­роткие. В 1994 году перенес алкогольный делирий. В настоя­щее время наблюдается полная социальная дезадаптация и алкогольная деградация личности.

Необходимо выделить и еще одну группу — комбатантов с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и злоупотребляющими алкоголем. Ведущими в клиническом отношении являются симптомы резидуально-органических поражений головного мозга: астения, оптико-вестибулярные нарушения, ликвородинамических сдвигов и т.д. Формирова­ние алкогольной зависимости в этой группе зависит от дина­мики соматоневрологического состояния. Алкоголь может выступать как дополнительная экзогенная вредность, утяже­ляя и переводя в прогредиентное течение комплекс симпто­мов посттравматической энцефалопатии. Алкогольная зави­симость у этой группы формируется быстро, чаще, чем в дру­гих группах наблюдаются алкогольные психозы, в клиничес­кой картине, особенно при делириозных формах, прослежи­вается военная тематика. Часто присоединяются эпилепти-формные расстройства. Характерны эксплозивный, дисфори-ческий, истерический варианты простого алкогольного опья­нения или псевдоэпилептоидный и псевдопараноидный вари­анты атипичного опьянения. В этой группе чаще, чем в дру­гих наблюдаются осложненные и патологические формы ал­когольного опьянения. Типичны также амнестические вари­анты. Из группы Афганских ветеранов в 48 человек, 12 вете­ранов (23,08%) отметили реакцию на сравнительно неболь­шие дозы алкоголя (70-120 мл 40% алкоголя) — резкое воз­буждение, часто агрессивное поведение, длящееся несколько минут, которые амнезируются. Агрессия направлена на нахо­дящихся рядом людей, том числе родных и близких, и никак не мотивирована. Выход из такого состояния сопровождается чувством растерянности и последующем чувстве вины.

Пример из собственной практики: ветеран Афганистана участвовал в боевых действиях 14 лет назад, в анамнезе че-

пепно-мозговая травма средней степени, диагноз верифи­цирован. В настоящее время женат, имеет ребенка. Алкого-лизируется редко 1-2 раза в течение нескольких месяцев, мотивация в основном традиция и общение. Отмечает 6 эпизодов следующего содержания: после приема 50-70 мл 40-градусной водки, «терял» сознание, а когда приходил в себя, то обнаруживал на лестничной клетке свою супругу, испуганную и в разорванной одежде. Со слов жены, ее муж вдруг становился «бешенный», набрасывался на нее и мол­ча рвал на ней одежду. Такое состояние продолжалось не­сколько минут. Комбатант, зная такую свою особенность, стал выпивать сразу залпом 200 мл водки и быстро пья­неть, в таких случаях опьянение было обычным.

В настоящее время реально оценить распространение наркомании среди ветеранов войны в Афганистане невоз­можно по причинам, которые определяют трудности попу-ляционно-социологических исследований в наркологии в целом. В зарубежных исследованиях также указывается на отсутствие убедительных данных о злоупотреблении нар­котиками ветеранами Вьетнамской войны, однако, в рабо­те R.D. Walker и соавт. (1993) указывается, что ветераны составили 8,3%о из 46047 случаев обращений за медицинс­кой помощью. В структуре боевой психической патологии У рядового состава наркомании составляли — 31,1%, а по данным анонимного анкетирования наркотиками злоупот­ребляло 7,5% личного состава (Литвинцев СВ. 1994).

Злоупотребление наркотическими препаратами начина­ется, как правило, в зоне боевых действий. По собственно­му наблюдению, из 17 комбатантов употребляющих нарко­тические препараты все начали их применять именно там. Способствовало этому культура тех стран (Восток), где во­евали наши солдаты, там исторически использовались нар­котики. А так же их легкая доступность, со слов одного ве­терана: «Иногда водку сложнее было найти».

Мотивация употребления и каннабиолов и препаратов опия, также как и алкоголя — атарактическая. «Психоактив­ные вещества обладают свойством не только вызывать эмо-Ционально-позитивные реакции, но и нейтрализовать эмоци-

онально-негативные состояния. Второе свойство наркотиков специалистами редко принимается в расчет, но, возможно, именно оно определяет фатальность первого контакта с нар­котиком у лиц с более или менее выраженной психической патологией. Можно допустить, что пограничная психическая патология связана с врожденным или преобретенным дефи­цитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептив-ных и других лигандов ЦНС, несущих стресспротективные функции. В этих случаях наркотик выступает не только как эйфоризатор, но и как средство, компенсирующее медиатор-ный дефект. Этот механизм может лежать в основе отмечен­ного нами феномена повышения адаптоспособности у психо­патических личностей на фоне регулярной наркотизации, тогда как отмена наркотика способствует декомпенсации психопатии» (Софронов А.Г. 1990). Там же: «Очевидно, что боевая психическая травма по сути является хроническим эмоциональным стрессом, проявления и тяжесть которого во многом зависят от индивидуальных особенностей. При этом, будет различаться и степень влияния психоактивного веще­ства на состояние индивида. Можно допустить, что психоге­нии существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресспротектора, что способствует по­явлению «фармакологической адаптации», искусственной и патологической по своей сути. «Фармакологическая адапта­ция» требует регулярного введения наркотика, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно исто­щающей собственные биологические адаптационные ресур­сы. Отсутствие или слабая выраженность психогенных реак­ций у комбатантов при одинаковой нагрузке свидетельствует не столько о характерологических особенностях, сколько о сохранности и эффективности биологически детерминиро­ванных саногенетических механизмов. Отмена наркотика у наркоманов с неосложненным преморбидом, не сопровожда­ется брутальными психопатическими реакциями, что свиде­тельствует о наличии резерва для естественной адаптации. Хотя это не означает, что психически сохранные личности легко расстаюттся с наркотиком».

История болезни №5

А. Воевал в Чечне в 1996г.

Анамнез: Родился в г.Новосибирске, окончил среднюю школу, поступил в техникум, не закончил и был призван в ар­мию. Нарушений со стороны психической сферы до армии родственики отрицают. Несколько раз алкоголизировался. Службу проходил в мотопехоте, участвовал в боевых дей­ствиях. В одном из боев получил сквозное пулевое ранение левого бедра. Со слов комбатанта, в госпиталь не обращался, рана затянулась сама. Отметки о ранении в документах нет, при демобилизации военный врач сказал что-то вроде: «Сам гвоздиком расцарапал». После демобилизации отмечает сильные боли в бедре, нарушение сна, кошмарные сновиде­ния, пониженное настроение. Брат комбатанта злоупотреб­лял героином, однажды дал попробовать. «Впервые за мно­гие дни почувствовал себя спокойно, выспался» — рассказы­вает он. Вначале употреблял героин 2-3 раза в неделю, затем каждый день. На прием привела бабушка. Объективно: Кож­ные покровы бледные, влажные, гипергидроз лица и рук. Зрачки расширенны, на свет реагируют слабо. Поза напря­женная, тремор пальцев рук. Негативен, речь смазанная, раз­говаривать отказывается. На сгибах рук множественные про­колы вен. От терапии категорически отказался и ушел.

Через 2,5 месяца пришел самостоятельно на прием в со­стоянии выраженной опийной абстиненции: слезотечение, чихание, боли в животе, жидкий и частый стул. Кожные по­кровы гиперемированы, выраженный гипергидроз. Расска­зал, что самостоятельно решил бросить наркотик, но ему нужны преператы вызывающие сон, т.к. не спит несколько суток подряд. От госпитализации категорически отказался. Был выписан «Нитрозепам». Через 2 недели опять самостоя­тельно пришел на прием. Состояние удовлетворительное, со­знание ясное. Признаков интоксикации не выявлено. Расска­зал, что проявления синдрома абстиненции преодолел само­стоятельно. От терапии категорически отказался. Через 4 ме­сяца пришла бабушка и рассказала, что пациент редко, но употребляет опий (1-2 раза в неделю), остальное время упот­ребляет какие-то таблетки и пиво (1-2 бутылки в день). Уст­роился на работу, но беспокоит нарушение сна: не засыпает

 

до 3-4 часов утра. Попросила выписать препараты, улучшаю­щие сон. Ей в этом было отказано. Через 1,5 месяца, опять пришла бабушка ветерана и сообщила, что он арестован и находится под следствием. Основание — хранение и торговля наркотическими веществами.

Катамнез через 2 года: 6 месяцев находился под следстви­ем в СИЗО, осужден не был. Самостоятельно прекратил употребление и наркотических средств и алкоголя. Обратил­ся в наш Центр с предложением работать с молодежью, име-ющюю наркотическую зависимость. Работает, дружит с де­вушкой. Сон нормальный, настроение ровное, периодически беспокоят боли в раненой конечности.

Катамнез еще через 2 года. Женился, работает электри­ком. Сон нормальный, настроение ровное. 4 года не употреб­ляет никаких психоактивных веществ, в том числе и алко­гольные напитки, даже слабоалкогольные. Пишет книгу о войне в Чечне. Активно участвует в ветеранском и военно-патриотическом движениях.

Марихуана, гашиш чаще используются традиционным способом — курением. Редко предпочтение отдается только одному препарату, чаще используется то, что оказывалось доступнее всего. Не отказываются и от алкоголя. Употребле­ние марихуаны считается достаточно естественной формой бытия. По возвращению домой, марихуана редко использо­валась как психокоррекционное средство, как, например, ал­коголь или опий. Обычно наркотизация марихуаной вначале носит эпизодический характер, в компании, мотивация — эй­фория и общение. И только через несколько лет употребле­ния зависимость становится хронической, со всеми признака­ми наркомании.

L.N. Robins (1993) показал, что механизмы формирова­ния зависимости в период войны и после нее были различ­ными. Для «военной» наркомании была характерна отно­сительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях. Автор считает, что клиническая карти­на злоупотребления наркотиками у комбатантов не укла­дывается в рамки обычных представлений о наркомании. Moyer M.A. (1988) указывает на наличие взаимосвязи меж­ду военной психической травмой и злоупотреблением нар-

дотиками. Kirubacaran V.R. [1986] рассматривает случаи наркомании у инвалидов Вьетнамской войны и считает, что трудности социальной адаптации этого контингента больных являются одной из побудительных причин к зло­употреблению наркотиками. Автор сообщает о хороших результатах лечения, которое проводилось в рамках комп­лексной программы социальной и медицинской помощи инвалидам войны.

Употребление опия может быстро принимать зависимый характер, не всегда процесс развивается, как описано выше. По возвращении домой опийная наркомания является деста­билизирующим фактором, нарушающим социальную адапта­цию. Ветеран Чечни 1996 года, начал употреблять опийные препараты в зоне боевых действий, после демобилизации продолжал наркотизироваться. От терапии отказался. Через 2 года был убит в криминальной «разборке».

Табакокурение, хотя и не относится к особо опасным за­висимостям, но его интенсивность является достаточно ин­формативным индикатором психологического состояния че­ловека. Многие из тех, кто не курил до службы в армии, на­чинают именно там. Психофармакологическое действие таба­ка используется в стрессовых ситуациях в качестве релакси-рующего. Кроме этого важны и ритуалы, связанные с курени­ем. Сам процесс курения, глубокий вдох в момент затяжки, медленный выдох с наблюдением за дымом — это трансовое состояние, позитивное по своему содержанию. При дефиците позитивных трансовых состояний, человек любым путем ста­рается найти любой способ, чтобы его восполнить. Впослед­ствии, этот эффект закрепляется, и в первой стадии ПТСР, когда человеку очень трудно из-за частого и глубокого нега­тивного транса, интенсивность курения доходит до 2-3 и бо­лее пачек сигарет в сутки. При улучшении состояния, количе­ство выкуриваемых сигарет значительно снижается, и снова Увеличивается при обострении.

 

ГЛАВА 9