Глава 14 психотерапия острого птср

В дом заходишь как все равно в кабак,

А народишко — каждый третий — враг,

Своротят скулу, гость непрошенный.

Образа в углу и те перекошены.

В.Высоцкий «Старый дом»

Основные задачи, стоящие перед терапевтом на началь­ном этапе — это две предварительные и основная. Предвари­тельные — это восстановление чувства безопасности у паци­ента и дестабилизация психотравматических воспоминаний. Без этого невозможно решить основную задачу — переработ­ки травматических убеждений на более гибкие и полезные для клиента.

Критерии успешности начального этапа терапии — нор­мализация сна, выравнивание настроения, успешная соци­альная адаптация.

Большую ошибку делают те терапевты, которые сразу пытаются работать с психотравматическими воспоминания­ми, без быстрого, пускай и небольшого, улучшения состоя­ния не будет должного раппорта и больше вероятность того, что пациенту станет больно, и он более не придет на тера­пию. Чаще всего нужен некий подготовительный этап, на котором бы и состояние улучшилось и терапевт «не лез в

 

душу». Такой подход, а именно максимально бережный и по­степенный для пациента, имеет смысл называть интегратив-ной посттравматической терапией ПТСР.

Важно также и ожидание пациента от первой встречи с терапевтом, какую конкретную помощь и какой конкретно эффект ожидает получить человек. Надо быть очень внима­тельным и заметить первые признаки утомления пациента от общения с терапевтом. Лучше при первых признаках утомле­ния: взгляды на часы, на дверь, ерзанье, нарастание напряже­ния, возрастающее сопротивление и т.д., начать проводить какую-либо расслабляющую процедуру. Лучше всего если это будет процедура, не требующая непосредственного участия терапевта. Это не касается тех случаев, когда сознательно те­рапевт использует метод «заскучивания».

Вариантов терапии без терапевта несколько — общий расслабляющий массаж, баня, аудио-видеостимуляция (ABC). Основная задача любым способом уменьшить физи­ческое напряжение, а вместе с ним, как правило, уменьшается и психическое напряжение, и общее состояние немного улуч­шается, пускай даже и на короткое время.

Процедуру общего массажа лучше опишет специалист по массажу, но еще раз повторю желательно, чтобы процедура была мягкая, субъективно максимально приятная, просто расслабляющая и не очень длительная по времени.

Баня, русская или сауна, с веничком как положено. Б.Ко-лодзин в своей книге «Как жить после травмы» рекомендует индейскую баню с применением ароматов лекарственных трав. Индейская баня — кожаный вигвам, в котором на очаге раскаливают несколько камней, которые и разогревают воз­дух. Но наша русская баня ничуть не хуже. Единственно, не­которые пациенты с посттравматическим стрессовым рас­стройством, одним из симптомов имеют выраженную вегето-сосудистую нестабильность, которая проявляется в различ­ных вегетативных кризах, и они плохо переносят духоту, жару, повышенную влажность. И еще одно относительное противопоказание — лица с остаточными явлениями череп­но-мозговой травмы и контузии средней степени и выше. В этих случаях надо смотреть на общее состояние в данный момент. Баню нужно рекомендовать и впоследствии, тем бо-

лее большинство тех же ветеранов интуитивно или опытным путем самостоятельно приходят к пониманию всей пользы от банной процедуры.

Приборы ABC из-за их высокой стоимости, около 700$, практически не доступны большинству специалистов. Но мой собственный, хоть и небольшой опыт применения для те­рапии ПТСР прибор «Вояджер» ("Voyager XL"), позволяет с уверенностью констатировать о больших возможностях при­борной психотерапии, но как дополнение к основной. При­бор ABC позволяет быстро успокоить и расслабить клиента, восстановить способность входа в позитивный транс, причем без прямого взаимодействия с терапевтом. Единственное, что надо помнить, любой, даже отличный прибор не заменит че­ловеческое общение.

Следующей процедурой, которую необходимо проводить на начальном этапе посттравматической терапии, являются различные приемы мышечной релаксации. Лучше всего заре­комендовала себя система прогрессирующей мышечной ре­лаксации по Джекобсу.

Смысл данной методики очень древний — для того, что­бы расслабиться необходимо, напрячься. Ниже привожу свой вариант мышечной релаксации.

Клиент усаживается в кресло. Руки на подлокотниках кресла, так чтобы кисти свободно свисали. Просим несколь­ко раз свободно вздохнуть и спокойно выдохнуть. (3-5 раз)

Просим клиента со всей силой сжать правый кулак (5-10 секунд). На выдохе разжать кулак и расслабленная кисть дол­жна свободно свисать в течении 30 секунд. Затем все повто­рить.

То же самое два раза сделать с левой кистью.

Напрячь мышцы надплечий и шеи. Для этого, на вдохе, просим клиента «втянуть» голову в плечи. Напряжение 5 се­кунд. На выдохе, расслабление 30 секунд. Повторить еще раз. Если напряжение шеи сохраняется, то накладываю свои руки на затылок клиента и прошу на выдохе надавить головой на­зад, чтобы напряглись мышцы задней поверхности шеи. Тут нужна некоторая сила для терапевта. Можно тоже самое сделать и для мышц передней поверхности шеи, только в этом случае необходимо упираться в лоб клиента. Так

 

же 5 секунд напряжение, на вдохе и 30 секунд расслабление на выдохе. Повторяя два раза.

Напряжение мышц лица. Для этого просим сделать гри­масу: напрячь мышцы лба, щек, губ, зажмурить с силой гла­за. Повторяем также по два раза.

Просим клиента, напрячь мышцы ног. Для этого необхо­димо попытаться встать, не наклоняя туловища вперед. На­пряжение 5 секунд, расслабление 30 секунд.

Просим клиента закрыть глаза и вспомнить ощущение расслабления во всех мышцах.

3-5 минут спокойно сидеть и ритмично дышать, представ­ляя, как по телу растекается приятное тепло.

Для усиления эффекта, можно помогать клиенту при по­мощи якорения. «Ставя на якорь», каждое успешное расслаб­ление каждой группы мышц и затем на 7-м шаге «включая» его.

Это можно делать при помощи интонации, или касаясь плеча, или колена клиента. Кстати, терапевт проделывает все шаги вместе с клиентом. Не обязательно проводить релакса­цию всех групп мышц, достаточно перечисленных.

Полезно давать упражнения на расслабление на дом, на­пример следующее упражнение из «шаманских техник».

В спокойном месте, в помещении или на природе, чтобы не было рядом мешающих людей, необходимо лечь на пол или землю (естественно, что-нибудь подстелить). Закрыть платком или полотенцем глаза, чтобы исключить внешнюю визуализацию. Во время этого упражнения необходимо по­очередно напрягать, а затем расслаблять, различные мышеч­ные группы, начиная со стоп и заканчивая головой. Напря­жение и расслабление необходимо проводить ритмично (в ритме спокойного дыхания). Сделать глубокий вдох, счи­тая про себя: «Раз... два... три... четыре», затем задержать ды­хание и напрячь со всех сил мышцы стоп, и медленно досчи­тать до четырех. Выдох, также на счет четыре, одновременно расслабляя мышцы ног. И таким образом прорабатываются все основные группы мышц, осторожнее с мышцами брюш­ного пресса — сильное напряжение этих мышц может выз­вать защитную реакцию, сопровождающуюся возбуждением. После проработки мышечных групп, необходимо поле­жать в расслабленном состоянии 1-2 минуты, а затем закон-152

чить упражнение хорошей разминкой в движении. Данное упражнение, при регулярном повторении, помогает чувство­вать себя более спокойно, меньше чувствовать раздражение, улучшает сон.

Необходимо помнить, что нервно-мышечное напряжение — это защитная адаптационная реакция организма и для того, что бы человек с ПТСР действительно расслабился ему необходимо ощущение безопасности. Однако, если терапию ПТСР свести к одной релаксации, то через какой-то проме­жуток времени (7-10 дней) можно получить обратный эффект. Перестроившаяся на напряжение физиология человека отреа­гирует на релаксацию паникой и возбуждением, обычно с аг­рессивным компонентом.