Посттравматического стрессового

РАССТРОЙСТВА

«И еще будем долго огни принимать за пожары мы.

Будет долго зловещим казаться нам скрип сапогов.

Про войну будут детские игры с названьями старыми,

И людей будем долго делить на своих и врагов»

В. Высоцкий

Можно спорить, ПТСР болезнь или «нормальная реак­ция на ненормальные условия». Допустим, что это болезнь, раз уж даже в МКБ-10 есть такой диагноз. Начну описание клиники посттравматического стрессового расстройства с официальных критериев.

Специфические клинические признаки по DSM-4: А. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний, и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека. Например, се­рьезная угроза для собственной жизни или сохранения здо­ровья; опасность грозящая его детям, возлюбленному или другим близким родственникам и друзьям; внезапное разру­шение дома или общества; серьезное ранение или убийство (смерть) в результате нападения или несчастного случая, происшедшее с другим лицом на его глазах. И сопровождав­шегося чувством сильного страха, паники.

Б. Травматизирующее событие упорно вновь переживает­ся одним (по меньшей мере) из следующих способов:

54

 

• повторные и навязчивые воспоминания о событии, вы­зывающие страдание.

• повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вы­зывающие страдание.

• внезапное действие или чувство, как если бы травмиру­ющее событие случилось вновь.

• сильные психологические страдания во время событий, которые символизируют или напоминают аспекты травмати­ческого события, в том числе годовщина травмы.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, или оцепенение в результате генерализованной реакции (до травмы не наблюдавшиеся), о чем можно судить на основа­нии по меньшей степени трех из следующих факторов:

• предпринимаются усилия, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмой;

• предпринимаются усилия, чтобы избежать деятельности или ситуации, которые вызывают воспоминания о травме;

• неспособность вспомнить важные аспекты травмы (пси­хогенная амнезия)

• значительное снижение интереса к важным делам;

• чувство отделенности или отчуждения от других;

 

• ограниченность диапазона аффекта (например, неспо­собность любить)

• чувство отсутствия перспективы в будущем;

Г. Устойчивые проявления повышенной активации (кото­рой не было до травмы), на что указывают, по меньшей мере, два из следующих:

• трудно засыпать или спать;

• раздражительность и вспышки гнева;

• трудность в сосредоточении внимания;

• чрезмерная настороженность;

• усиленная реакция вздрагивания;

• физиологическая реакция на события, которые симво­лизируют или напоминают какой-либо аспект травматичес­кого события.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, пере­численных в Б, В и Д) по меньшей степени 1 месяц.

Не смотря на то, что данные критерии достаточно давно применяются в диагностике посттравматического стрессово­го расстройства, до сих пор продолжается критический ана-

лиз и проверка их валидности и надежности, отсюда и неко­торые расхождения во мнениях Американских и Европейских ученых. Можно рассматривать еще некоторые симптомы, не вошедшие в описание, но характерные для ПТСР. Например, появление в дальнейшем острых приступов страха во время, в которое произошла психическая травма. Данный феномен отмечен у выживших людей после взрывов домов в Москве.

Клинические симптомы ПТСР можно условно разделить на две группы:

Симптомы, «вторгающиеся» в психику человека — навяз­чивые воспоминания, кошмарные повторяющиеся сны, флэшбэки.

Симптомы, защищающие человека, помогающие ему из­бежать в будущем повторения психотравматических ситуа­ций — усиленное вздрагивание; избегание чувств, мыслей, похожих мест и людей; проблемы с расслаблением и засыпа­нием и т.д.

Клинические проявления и течение посттравматического стрессового расстройства зависят от характеристики психо-травмирующего фактора. Условно все психотравмирующие ситуации можно разделить на три категории: «гражданская», «катастрофа» и «боевая психическая травма» (очень услов­но).

«Гражданская» (не лучший термин, но другого пока нет, может быть — бытовая) психическая травма встречается чаще всего, к ней можно отнести разбойное нападение, изби­ение, автомобильная авария (в том числе с жертвами), изна­силование и т.д. В содержании переживаний — фиксация на травмирующих обстоятельствах, их гиперактуализация. Последующие личностные изменения — заострение премор-бидных личностных патохарактериологических черт.

«Катастрофы» — различные происшествия природного и техногенного генеза — пожары, взрывы, наводнения, сели, землятресения, аварии поездов и самолетов, и т.д.

Национальный институт психического здоровья США предлагает разделять все психические реакции после катаст­рофы на четыре стадии: героизма, «медового месяца», разо­чарования и восстановления.

 

• Героическая стадия начинается непосредственно в мо­мент катастрофы и длится несколько часов. Для этой стадии характерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям спастись и выжить. В это время воз­никают ложные предположения о возможности преодолеть случившееся.

• Стадия «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 месяцев. Те, кто выжил, испытыва­ют чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. Надеются и верят, что скоро все их про­блемы и трудности будут разрешены.

• Стадия «разочарования» длится от 2 месяцев до 1-2 лет. Чувства разочарования, гнева, фрустрации и горечи вызва­ны крушением разнообразных надежд.

• Стадия восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им необходимо налаживать быт и решать воз­никающие проблемы самим, и берут ответственность за вы­полнение этих задач на себя.

Многие авторы обращают внимание на коллективность психической травмы при катастрофах, определяя ее как «массовый коллективный стресс». При этом стихийное бед­ствие, «воздействуя на ткань социальной жизни, разрушает связи людей и уменьшает чувство общности» (Erikson E., 1976). Отсюда так важна реакция окружающих на катастрофу.

В начале пятидесятых годов довольно обширное и систе­матическое исследование реакций людей на различные есте­ственные и искусственные катастрофы было проведено На­циональным научно-исследовательским центром по изуче­нию общественного мнения США. Одна из целей этой рабо­ты — выяснить реакцию людей во время и непосредственно после катастрофы. Были проведены многочисленные беседы с пострадавшими во время катастроф, которые были записа­ны на магнитную ленту. Эта запись составляет сотни часов. В число катастроф вошли такие, как торнадо в Арканзасе, падение самолета на зрителей во время авиационного празд­ника в Колорадо, взрывы домов в Нью-Йорке, взрыв в шах­те в Иллинойсе, ряд авиационных аварий в жилых районах Нью-Джерси, землетрясение в Калифорнии и другие катаст­рофы. Из выводов этого исследования следует, что большин-

 

ство из обследованных страдали психическими и физиологи­ческими расстройствами стрессового происхождения. Рассматриваемая работа обнаружила, что около 16% обсле­дованных испытали усугубление тех болезней, которые у них были до этого, как следствие катастрофы. Наиболее распрос­траненными (у 6% опрошенных) были нарастание нарушений работы сердца и резкие отклонения давления крови от нор­мы. Среди других систем человеческого организма, в кото­рых произошло усугубление ранее существовавших недугов, были желудочно-кишечная и дыхательная системы. Исследо­вание показало также, что у 19% людей проявились острые психосоматические реакции, которые были стрессовыми ре­акциями, имевшими место во время катастрофы или несколь­кими минутами позже. Наиболее преобладающей стрессовой реакцией была тошнота, о которой сообщали 8% спасшихся. Несколько человек сообщали также, что их бросало то в жар, то в холод, они испытывали обморочное состояние, их тряс­ло, и они страдали от конвульсивных спазм.

В течение нескольких недель, последовавших после катас­трофы, 68% людей страдали некоторыми видами психосома­тических расстройств. Наиболее распространенным рас­стройством была бессонница (46%), за ней следуют отсут­ствие аппетита или его потеря (29%), головные боли (19%), нарушение дыхательной деятельности (16%), наступление со­стояния общего упадка сил, сыпь и другие расстройства, о каждом из которых сообщало менее 10% выживших. Дли­тельный период эмоциональных расстройств был пережит 62% людьми. Наиболее частыми были ощущение повышен­ной нервозности, возбудимости и чувствительности к неожи­данным шумам или другим возбуждающим факторам. Менее распространенными были кошмары (18%), ощущение состо­яния оцепенения (14%) и депрессии (9%). Несколько человек впадали в тревожное состояние, испытывали повышение раз­дражительности. У них обнаруживался низкий уровень пере­носимости крушения личных планов.

Кроме того, у большинства (78%) выживших, наряду с эмоциональными и психосоматическими нарушениями про­явились также продолжительные нарушения в области позна­вательной деятельности. Многих постоянно занимали (почти

как навязчивая идея) мысли о болезни (45%), а некоторые были не в состоянии сосредоточиться (37%), страдали забыв­чивостью (21%). У некоторых (17%) снижалась трудоспособ­ность из-за этих симптомов.

Относительно распространенной реакцией, которая сле­довала вслед за пережитой катастрофой и которая была ис­следована Национальным научно-исследовательским цент­ром по изучению общественного мнения, было преувеличен­ное религиозное чувство и ослабление материалистического восприятия действительности. Контингент таких людей по данным указанного центра составил 28%. Небольшое коли­чество людей (1%) пришло к более фаталистической пози­ции.

Вот такое определение боевой психической травме дают военные психиатры. Это многоуровневый процесс адаптаци­онной активности человеческого организма в условиях бое­вой обстановки. В ответ на сочетанное воздействие множе­ства острых однократных психотравм, на фоне мощного хронического психотравмирующего стресса, сопровождае­мый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофи­зиологических изменений. И включают в себя воздействие нескольких психотравмирующих факторов: витальный страх, длительность воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание, множественные пси-хотравмирующие события, непривычные климатические ус­ловия, недосыпание, голодание и т.п. К этой же группе отно­сится пленение и нахождение в заложниках, особенно если че­ловек подвергался различным способам психологического давления, каким-либо пыткам.

Военные психологи подразделяют факторы боевого стресса на специфические и неспецифические. К первым отно­сят:

1. Ситуации, угрожающие жизни или физическому здоро­вью.

2. Ранения, контузии, увечья и т.д.

3. Гибель, ранения близких людей и сослуживцев, мир­ных жителей.

4. Случаи гибели сослуживцев, мирных жителей, ответ­ственность за которую военнослужащий приписывает себе.

5. События, в результате которых пострадали честь и дос­тоинство военнослужащих (физическое оскорбление, захват в заложники).

Ко второй группе относят факторы стресса характерные для обстановки в зоне данного вооруженного конфликта:

1. Повышенный уровень потенциальной угрозы для жиз­ни.

2. Длительное выполнение напряженной деятельности.

3. Резкие и неожиданные изменения условий службы.

4. Тяжелые экологические условия жизнедеятельности.

5. Длительное отсутствие контактов с родными.

6. Интенсивные и длительные межличностные конфлик­ты.

7. Повышенная ответственность за свои действия.

Некоторые ученые считают, что для развития ПТСР необ­ходимо какое-то время участвовать в боевых действиях, на­пример, 3 и более месяцев. Но, встречаются и достаточно час­то случаи ПТСР после одного единственного боя, а иногда достаточно и длительного, тревожного ожидания нападения.

Военный инженер служил в Афганистане и занимался раз­личными стройками военного назначения, не разу не был в боевых действиях, не видел убитых и т.д., но ему часто при­ходилось летать на самолетах, вертолетах. Любой перелет со­провождался страхом, попадания ракеты в самолет. В таких ситуациях невозможно какое-либо активное отреагирование и в результате — через 5 лет после возвращения домой про­явились признаки ПТСР.

Кроме вышеперечисленных психотравмирующих факто­ров, на развитие ПТСР у ветеранов влияют и некоторые дру гие, в первую очередь — социальная значимость военных действий, их успешность, оценка войны обществом, последу­ющий социальный статус ветеранов. Военные психологи вы­деляют следующие:

• Непопулярность военных действий в стране, граждани­ном которой является военнослужащий.

• Наличие у военнослужащего негативного опыта пережи­вания боевого стресса в прошлом.

• Незначительный личный опыт противодействия стрес­сам.

 

• Принадлежность участника боевых действий к нацио­нальности этнически близкой национальности граждан в зоне военных действий. Особенно если военнослужащий при­надлежит к национальному меньшинству в своей стране.

• Сходство или близость вероисповедания участника бое­вых действий с религией одной из сторон вооруженного кон­фликта. Особенно, если военнослужащий принадлежит к ре­лигиозному меньшинству в своей стране.

• Женский пол участника боевых действий.

• Сложная конфликтная ситуация в семье военнослужа­щего.

• Тяжелое материальное и социальное положение воен­нослужащих и его близких в своей стране.

Если сравнивать боевые действия в Афганистане и Чечне 1994-1996 г.г., то можно предположить, что последние более негативны и психотравматичнее для участников и общества в целом. По данным Маклакова, среди ветеранов Афганис­тана ПТСР выявлено у 10-15%, а частичные симптомы диаг­ностированы еще у 20-30%. Предполагается, что у ветеранов Чечни эти показатели будут в 1,5-2 раза выше.

Анализ психотравматических ситуаций, сделанный Епан-чинцевой Е.М. (2001), показывает наиболее значимые ситуа­ции:

• Контакт со смертью (постоянно подвергались смертель­ной опасности) — 54,6% комбатантов

• Непосредственное участие в гибели людей — 79,9%

• Эксгумации, массовых захоронениях — 34, 3%

• Гибель друзей — 40,3%

• Попадание в окружение противников — 7,1%

• Попадание в засады — 17,5%

• Исследования Московских психологов выявило еще
одну категорию психотравмирующих ситуаций — неустав­
ные взаимоотношения (дедовщина). По частоте встречаемос­
ти такие ситуации занимают 4 место среди всех травматичес­
ких факторов боевой обстановки. Само по себе выделение
данной группы стрессоров зоны боевых действий является
уникальным фактом, который ранее исследователями не от­
мечался (Лазебная Е.О. Зеленова М.Е. 1998).

 

6]

Самой травматичной ситуацией является плен, попадание в заложники. По данным литературы не выявлено зависимос­ти от продолжительности нахождения в плену, между не­сколькими днями и несколькими месяцами. Можно пред­положить, что наиболее психотравматическим является на­чальный период адаптации человека к условиям плена. (Мо­розов В.М. Булыко В.И. 1997). Московскими учеными были исследованы 59 заложников в г.Кизляре и п.Первомайском и выделены 2 группы. Критерием выделения групп была про­должительность нахождения в плену. 1 группа (42 человека) — до суток и 2 группа (17 человек) — от 9 до 16 суток. «Нео­жиданное возникновение жизнеопасной ситуации у заложни­ков обеих групп сопровождались возникновением тревожно-фобических реакций. У большинства (98,3%) эти состояния сопровождались измененным состоянием сознания различной глубины (от оглушения до сумеречного помрачения созна­ния). В зависимости от длительности пребывания в угрожаю­щей ситуации структура и динамика психогенных рас­стройств была различной. Для 1 группы были характерны ги­покинетические тревожно-фобические реакции: с оцепе­нением — 40,7%, с гипокинезией -17,0%, с ажитацией — 32,2%, раптусом — 5,1%, фугой — 1,7%, целенаправленной гиперактивностью — 3,3%. У заложников 2 группы в первые сутки отмечались, в основном, тревожно-фобические реак­ции с гипокинезией — 88,4%, реже гиперкинетические с целе­направленной активностью и ажитацией — 11,6%. По разре­шению жизнеугрожающей ситуации психические расстрой­ства у заложников обеих групп были представлены невроти­ческим уровнем: в 1 группе — тревожно-депрессивным (52,4%) и астено-депрессивным (28,6%); во 2 группе — асте-но-депрессивным (64,7%) и депрессивно-апатическим (35,3%) синдромами» (Ф.С.Несруллаев, Ю.А.Шапкин и др., 2000).

Отличие «боевой психической травмы» от всех прочих состоит в том, что время экспозиции стрессоров длительное и изменения в нервной системе человека успевают сформи­роваться и закрепиться. При всех других травмах процесс из­менения ЦНС начинается и продолжается уже после психо­травматического события (Кучер А.А. 2000).

Военные психологи считают что, чем лучше происходит адаптация к боевым условиям у человека, тем выше риск пос­ледующей дезадаптации. Реакция на боевую психическую травму запоздалая, начало проявляется после вывода из зоны боевых действий и попадания в спокойную обстановку, мо­жет проявиться через несколько месяцев или даже лет. В пе­риод участия в боевых действиях высвобождаются витальные аффекты и активизируются подкорковые инстинктивные ме­ханизмы с последующим их закреплением.

Последующие расстройства характеризуются однотипно­стью клинических проявлений. Содержание переживаний — навязчивые мысли и воспоминания об эпизодах прошедших событий. Возврат к миру является дезадаптационным факто­ром, а при попадании вновь в экстремальные условия мно­гие проявления ПТСР редуцируются.

Горовитц (1985) выделял 5 фаз развития ПТСР:

1) Отчаяние

2) Отрицание

3) Навязчивость

4) Прорабатывание

5) Завершение

Классификация DSM-4 выделяет две формы течения пост­травматического стрессового расстройства острая и хрони­ческая.

Наблюдая за клинической динамикой, выделяются две формы по времени возникновения расстройства — ранняя и

отложенная.

На современном этапе изучения постстрессовых рас­стройств большинством исследователей подтверждается, что ПТСР является не однородной диагностической категорией, а феноменом, проявляющимся в различных подвидах. Ост­рое ПТСР диагностируется, когда симптомы возникают в пределах первых 6 месяцев после перенесённой травмы и со­храняются в течение полугода. О хроническом ПТСР можно говорить, когда выраженные симптомы проявляются в срок более 6 месяцев. И, наконец, для отсроченного ПТСР харак­терно появление симптомов после латентного периода. В за­рубежных исследованиях была выдвинута гипотеза о том, что острый посттравматический ответ является предиктором

 

развития хронических форм ПТСР, однако до сих пор прак­тически не существует данных, подтверждающих или опро­вергающих это предположение. Несмотря на чёткие времен­ные критерии, остаётся неясным, в какой точке своего разви­тия острые формы стрессовой реакции переходят в хрони­ческое течение.

Собственное исследование группы из 52 ветеранов Афга­нистана показало следующее: 32 (61,54 %) комбатанта отме­тили, что различные нарушения появились практически сра­зу после возвращения домой, 8 (15,39%) человек — наруше­ния появились в течение 2-6 месяцев после возвращения, и у 12 (23,02%) симптомы расстройства стали проявляться через 4,5-5,5 лет.