Эпидемиологическое значение воды. Вода, как причина массовых Инфекционных заболеваний. Профилактика водных эпидемий.

Вода — один из путей передачи возбудителей заболеваний, в частности инфекционных. Инфекции, передающиеся преимущественно через воду, называются водными. К ним относятся: брюшной тиф, дизентерия, холера, инфекционный гепатит, полиомиелит, а также инфекционные болезни животных - туляремия и лептоспирозные заболевания. Передаются через воду заболевания кожных покровов и слизистых оболочек (трахома, чесотка, грибковые заболевания, аденовирусные конъюнктивиты и др.). Заражение ими возможно при использовании одной и той же воды, при мытье и купании в ванных и бассейнах. Вода может играть важную роль и в передаче возбудителей ряда зоонозных, главным образом среди животных (сап, ящур, сальмонеллезы, сибирская язва).

Загрязнение воды патогенными микробами происходит многими путями. Наиболее распространенный из них — спуск в водоемы неочищенных сточных вод, в частности инфекционных больниц, ветеринарных лечебниц, промышленных предприятий, перерабатывающих животное сырье, и банно-прачечных предприятий. Фекальное загрязнение водоемов, в частности колодцев, может вызываться кроме этого поверхностными водами в периоды ливневых дождей и таяния снегов, а также почвенными водами, если в них проникают нечистоты из выгребных ям.

Выживаемость некоторых патогенных микроорганизмов в воде

Возбудители	Среда обитания
	Колодез­ная вода (чистая)	Речная вода	Стерильная вода	Лед	Морская вода
Бактерии брюш­ного тифа и паратифов	107-540 дней	7-21 день	167-365 дней	Несколь­ко месяцев	14-15 дней
Бактерии дизенте­рии	10-11 дней	5-6 дней	1-2 месяца	17-24 дня	1-12 дней
Холерный вибри­он	-	От 7 дней до несколь­ких месяцев	Свыше 12 месяцев	Несколь­ко месяцев	До 3 месяцев
Бактерии туляре­мии	12-60 дней	7-31 день	3-15 дней	32 дня	-
Лептоспиры	-	14-21 день	До 7 дней	-	-
Возбудители бру­целлеза	-	-	До 2 месяцев	-	-
Споры сибирской язвы	-	-	Годы	-	-

 

При центральном водоснабжении становится возможным загрязнение воды не только в месте ее забора (открытые водоемы), но и в головных сооружениях, а также в водоразводящей сети, чаще всего в случаях нарушения герметичности водопроводных труб и других аварий или подсоединения технических водопроводов к водопроводам питьевым.

Водоемы могут загрязняться и выделениями диких животных, главным образом грызунов, которые с мочой и фекалиями могут выделять в воду возбудителей таких, например, болезней, как туляремия и лептоспирозы. Вода, загрязненная патогенными микробами, может вызвать массовые заболевания (эпидемии). Чаще других заражаются поверхностные воды, редко - артезианские.

Сравнительная гигиеническая оценка поверхностных и подземных источников водоснабжения

 

 

Факторы, влияющие на качество воды	Виды источников водоснабжения
	Поверхностные	Подземные
		грунтовые	артезианские
	Влияние
Жизнедеятельность населения (плотность, род занятий)	Очень большое	Большое	Незначитель­ное
Природные (осадки, климат, сезонность)	Очень большое	Большое	Незначитель­ное
Бактериальное загряз­нение	Очень частое	Редкое	Очень редкое
Изменяемость свойств воды	Очень значительное	Значительное	Весьма незна­чительное

 

 

Эти обстоятельства необходимо учитывать при выборе мест для купания.

Показатели бактериологического загрязнения воды:

микробное число воды — общее количество микробов, содержащихся в 1 мл воды;

титр кишечной палочки — наименьший объем воды, в котором обнаруживается одна кишечная палочка;

индекс кишечной палочки — количество кишечных палочек в 1 л воды.

Микробное число воды показывает, насколько благоприятны или неблагоприятны условия для жизни микробов. В норме в 1 мл водопроводной воды не должно быть более 100, а в колодезной — более 1000 микробов. В бассейнах допускается до 1000 микробов в 1 мл воды.

Кишечная палочка, обычно обитающая в толстом кишечнике человека и животных, служит показателем свежего загрязнения воды экскрементами животных и человека. В соответствии с гигиеническими нормами титр кишечной палочки для водопроводной питьевой воды установлен не менее 300 мл (только в этом количестве, а не в меньшем допускается обнаружение одной кишечной палочки). Индекс кишечной палочки — 3 (наличие в 100 мл воды не более трех кишечных палочек). Для колодезной воды титр кишечной палочки не должен быть менее 100. Вода бассейнов должна соответствовать качеству питьевой воды, но для нее допускается титр 100.

показателям качества воды является также наличие в ней яиц гельминтов. В питьевой воде и воде крытых бассейнов яйца гельминтов должны отсутствовать. В открытых бассейнах допускается не более 1 яйца гельминта в 1 м3 воды.

Флора и фауна воды. ГОСТ «Вода питьевая» не допускает содержания в питьевой воде видимых на глаз водных организмов.

Источники водоснабжения. Основные источники водоснабжения — закрытые водоемы (подземные воды) и открытые (реки, озера, пруды, водохранилища).

Приводим гигиенические требования к качеству источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Закрытые водоисточники. Подземные воды образуются преимущественно за счет проникновения в почву атмосферных осадков, которые, фильтруясь почвой, скапливаются в рыхлых ее породах (песок и др.), расположенных на водонепроницаемых грунтах (глина, гранит и др.). В зависимости от глубины залегания водоносных слоев подземные воды делятся на грунтовые и межпластовые. Грунтовые воды залегают на первом водонепроницаемом грунте, они наиболее близки к поверхности почвы и не защищены сверху водонепроницаемым слоем почвы. Поэтому они легко загрязняются стоками и отбросами, просачивающимися через почву с поверхности с дождевыми и талыми водами. На территории населенных пунктов грунтовые воды, как правило, бывают непригодными для водоснабжения.

Межпластовые воды располагаются в глубоких водоносных слоях, между двумя водонепроницаемыми слоями грунта.

Они наиболее надежные и безопасные в гигиеническом отношении источники водоснабжения населения.

Подземные воды, выходящие на поверхность, называются ключевыми, или родниковыми. Они отличаются наибольшей чистотой и высокими вкусовыми качествами. В них растворены содержащиеся в почве минеральные соли и углекислый газ, выделяющийся при разложении органических веществ. Поэтому эти воды более минерализованы и насыщены углекислотой, чем вода открытых водоемов, но одновременно они жестче, а их температура ниже.

Открытые водоисточники. Вода открытых водоемов отличается низкой минерализацией. Ее физические свойства обычно хуже, чем у воды из подземных источников. Ее химический состав, физические свойства и бактериальная загрязненность непостоянны и зависят от времени года и ряда местных условий. Во время половодья и обильных дождей в них стекают массы воды, смывающие с поверхности почвы различные загрязняющие ее вещества и микроорганизмы (органические вещества, бактерии). Это приводит к резкому ухудшению органолептических свойств такой воды. Очень часто открытые водоисточники используются для сброса промышленных, сельскохозяйственных и бытовых отходов.

Поэтому межпластовые воды предпочтительнее (как по качеству, так и по безопасности), и их можно употреблять для питья в натуральном виде, тогда как вода открытых водоемов

и грунтовые воды требуют предварительной очистки и обеззараживания.

Очистка воды. Это сложный и многоэтапный процесс. Первый этап — очистка воды от взвешенных частиц отстаиванием в специальных отстойниках (горизонтальных и вертикальных) и фильтрацией. Для ускорения этих процессов применяется коагуляция — очистка воды с помощью специальных химических соединений — коагулянтов. В качестве коагулянта чаще всего используется сернокислый алюминий (глинозем), который, вступая в реакцию с солями кальция и магния, образует с ними гидраты в виде хлопьев, оседающих на дно очистных сооружений.

После коагуляции вода фильтруется. Для этого применяются различные фильтры: прямоугольные резервуары площадью 50— 100 м2, загруженные речным кварцевым песком на высоту 0,6—1 м, под которыми находятся поддерживающий слой гравия и дренажные трубы для отвода профильтрованной воды. На поверхности песка скапливаются мелкие хлопья коагулянта, не успевшие осесть в отстойнике, которые уменьшают диаметр пор между песчинками и повышают задерживающую способность фильтра. После 8— 12 ч работы фильтр промывается обратным током воды.

В результате очистки вода делается прозрачной, бесцветной, устраняются запахи, некоторые вредные примеси, задерживаются яйца гельминтов и на 95—98% бактерии.

Дезинфекция воды. Это освобождение ее от возбудителей различных инфекционных заболеваний. Наиболее распространенный способ дезинфекции воды — хлорирование газообразным хлором. Для этого применяются хлораторы, обеспечивающие дозировку и непрерывную подачу хлора в резервуары с чистой профильтрованной водой или непосредственно в водопроводную сеть. Хлорирование - один из самых старых, простых, дешевых и достаточно надежных способов обеззараживания воды.

Для обеззараживания воды применяются также озонирование и обработка ультрафиолетовыми лучами. Бактерицидное действие озона сильнее, чем хлора. Озонирование улучшает вкус и органолептические свойства воды. Однако это более дорогой способ, требующий сложной аппаратуры, тщательного ухода за ней и очень хорошей предварительной очистки воды фильтрацией. Поэтому широкого распространения он не получил, как и обеззараживание воды УФ лучами.

Очистка и обеззараживание воды в полевых условиях. В туристском походе могут применяться те же способы, что и на водопроводных станциях, но в более упрощенном виде. Освобождение воды от взвешенных веществ достигается ее отстаиванием в течение 2— 3 ч или фильтрованием с помощью простейших фильтров (из песка, угля). Самый простой и надежный способ обеззараживания воды в походе — ее кипячение в течение 5 мин. В полевых условиях может применяться и хлорирование воды, лучше после фильтрации. Для этого используют хлорную известь.

Доза хлора устанавливается опытным путем. Необходимо, чтобы в 1 л воды находилось 0,3-0,4 мг остаточного хлора в течение 30 мин контакта воды с хлором — летом и 1—2 ч — зимой. Нормирование качества питьевой воды после хлорирования представлено в таблице 16.

Можно хлорировать воду непосредственно в шахтном колодце. Для этого после определения в нем объема воды вносят раствор хлорной извести из расчета 1 мл 1%-ного раствора на 1 л воды.

Хранение и разбор питьевой воды. Согласно санитарным правилам спортивные сооружения снабжаются кипяченой остуженной водой, которая должна храниться в специальных металлических бачках емкостью 25 - 30 л или в графинах. Ежедневно вода заменяется свежей, а сосуды промываются.

Если баки не чистятся и доступны загрязнению извне, то кипяченая вода может оказаться более опасной в эпидемиологическом отношении, чем сырая. Большое гигиеническое значение имеет способ разбора воды: желательно использование пластиковых стаканчиков или фонтанчиков. Воду пьют прямо из струи, бьющей вверх под напором воды в баке или под давлением водопроводной воды. Струя должна иметь определенный наклон, исключающий обратное попадание воды на трубку, из которой она вытекает, что в значительной мере зависит от давления воды.

Методика эпидемиологического анализа сводится к тому, что, собрав данные, характеризующие динамику заболеваемости, территориальное распределение заболеваний, возрастной, профессиональный и половой состав заболевших, вычислив показатели заболеваемости, очаговости и пр. Устанавливают, насколько эти данные соответствуют тем признакам, которые считаются характерными для острых водных эпидемий

Считаем целесообразным дать некоторые рекомендации по сбору и оценке некоторых из упомянутых показателей.

1.При установлении динамики заболеваемости следует использовать такой показатель как день заболевания, а не такие показатели как день обращения за медицинской помощью, день госпитализации или постановки диагноза. Тщательной проверке следует подвергнуть случаи выходящие за рамки предполагаемых хронологических рамок вспышки. Особенно важное значение имеет уточнение даты заболевания при инфекциях с постепенным началом заболевания - например, брюшной тиф и паратифы.

2. Этиологический диагноз. Учитывая, что полиэтилогичность является одним из признаков водной эпидемии, следует собрать данные не только о виде выделенного возбудителя, но и о его фаго-, серо-, био-вариантах.

3.Анализ территориального распространения заболеваний имеет важнейшее значение в диагностике водных эпидемий. Соответствие территории, население которой охвачено эпидемией, и территорией получающей воду из того или иного водоисточника - один из надежнейших признаков и острых хронических эпидемий. Анализ этого вопроса включает два основных элемента. Первый из них - уточнения места жительства, места работы, места временного пребывания заболевших. Следует помнить, что часть лиц фактически проживает не по месту своей официальной прописки, а в других местах. Кроме того, заражение может произойти не по месту жительства заболевшего, а по месту его работы или вообще по месту пребывания по тем или иным надобностям в другой части населенного пункта. В ходе эпидемиологического обследования все эти данные должны быть уточнены в отношении каждого больного и нанесены на план населенного пункта. На втором этапе проводят составление территориального распределения заболеваемости и схемы водоснабжения, пытаясь выявить приуроченность заболеваний к определенным водопроводам (если в населенном пункте несколько разных систем водоснабжения) определенным ветвям водопровода, отдельным водоразборным точкам, отдельным колодцам и т.д.

4.Анализ заболеваемости по возрастному, профессиональному и некоторым другим признакам может иметь определенное значение, поскольку при некоторых вариантах водных эпидемий, распределение больных по этим признакам имеет свои особенности. Наибольшее значение учет этих признаков имеет при выявлении “купальных” и сельскохозяйственных вспышек лептоспирозов, а при водно-питьевых вспышках - при заражении воды в отдельных емкостях, обеспечивающих определенные контингенты.

5.Вычисление интенсивных показателей заболеваемости является важным этапом эпидемиологического обследования водных вспышек и эпидемий. Если заподозрено заражение воды того или иного естественного или искусственного водоисточника, следует установить численность населения пользующегося водой данного водоисточника и, зная число заболевших, вычислить интенсивные показатели заболеваемости. Сравнения этого показателя с аналогичным, полученным в отношении населения пользующегося другим источником водоснабжения, дает в руки эпидемиолога веский аргумент для признания (или определения) водной природы изучаемой эпидемии.

Следует указать, что вычисление этих показателей иногда является довольно трудоемким, поскольку определение численности населения, проживающего на территории той или иной системы водоснабжения, следует проводить путем подворных обходов.

Необходимость применения этого метода можно иллюстрировать следующими личными наблюдениями. Мы изучили эпидемическую вспышку брюшного тифа на территории одного большого города. Заболеваемость была нанесена на план города и сопоставлена с системой водоснабжения. Четко выявилась пораженность территории, снабжавшейся водой не общегородским водопроводом, а отдельной небольшой водопроводной системой. У нас был ряд оснований считать, что заражение воды связано с плохой работой системы обеззараживания воды на головных сооружениях упомянутой системы. Вместе с тем более детальный анализ картографического материала заставил усомниться в этом предположении. Дело в том, что на участке были две улицы, которые, судя по картограмме, имели совершенно различное число заболевших на четной и нечетной сторонах улицы, хотя обе стороны снабжались водой одного и того же водопровода. Возникло предположение, что в данном случае имело место заражение лишь отдельных ветвей водопровода. Все эти сомнения отпали сами собой, когда мы выехали на местность. Оказалось, что сторона улицы, где было большое число заболеваний, была застроена крупными 60-ти квартирными домами. Благополучная сторона улицы состояла из небольших индивидуальных домиков с приусадебными участками. К тому же часть этих домиков была уже снесена (для разработки нам были предоставлены планы 5-летней давности).

При проведении подворных обходов целесообразно также выяснять употребление населением сырой воды. Можно, например, разделить население на 3 группы: а) сырую воду не употребляли совсем; б) употребляли воду изредка; в) преимущественно пользуются сырой водой. Таким же образом можно выделить купальщиков.

Не следует смущаться низким интенсивным показателям заболеваемости среди лиц, употребляющих сырую зараженную воду. Следует помнить, что показатель заболеваемости редко превышает 10%, а иногда может быть и менее 1%. Поэтому, отсутствие заболевании у большинства употреблявших зараженную воду, не должно рассматриваться как доказательство не водного характера заболеваемости.

Если, в целом выявление острых водных эпидемий для опытного эпидемиолога, как правило, не представляет трудностей, то диагностика хронических водных эпидемий очень сложная задача. Причиной этого является ограниченное число признаков, характеризующих этот тип заболеваемости. Причины выявления этих эпидемий, такие же, как и острых - тщательный анализ заболеваемости на территории, на которой предполагается наличие хронической водной эпидемии и сравнение этих показателей с данными о соседних территориях с другой системой водоснабжения. Большое значение надо придавать сравнительному изучению сезонности.

Параллельно с изучением эпидемиологических данных следует начать сбор сведений, характеризующих водоисточник, заражение которого предполагается. Прежде всего, следует воспользоваться сведениями о водоисточниках, которыми располагает ЦГСЭН. Интерес представляют санитарные условия водоисточников, под которыми понимают степень плотности населения на данной территории, плотность застройки, благоустройство населенных мест, наличие источников загрязнения (выгреба, поглощающие колодцы, выпуски стоков, бани, прачечные, поля орошения, скотофермы) уровень мероприятий по обеззараживанию стоков. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оценке санитарного состояния водоисточников.

Определенное значение имеет санитарно-топографическое изучение водоисточников. Изучению подлежит геологическая структура местности, где находится водоем, размеры водоема, скорость и направление движения воды, связь с источником загрязнения.

При составлении характеристики колодцев учитывают геологию грунта, глубину колодца, запас и скорость возобновления запаса воды, состояние сруба, состояние почвы вокруг колодца, способ забора воды, расстояние от жилых построек.

Все данные о водоисточнике вносят в его паспорт.

Определенное значение имеет органолептическое исследование, включающее определение прозрачности (прозрачной считается вода, если через ее 30 сантиметровый слой можно прочесть шрифт Снеллена), ее цвета, запаха, вкуса / По данным ряда исследователей и в частности Hydson (1962) мутность может служить косвенным показателем микробного, в том числе вирусного загрязнения воды. Станции, дающие очень прозрачную воду, обеспечивают хорошее бактериологическое качество воды и низкую заболеваемость вирусными инфекциями. Имеется параллелизм между показателями заболеваемости гепатитом и степенью осветления воды./. Известен ряд случаев, когда само население обращало внимание на внезапное изменение органолептических свойств воды, предшествовавшее началу эпидемии. В ряде случаев при обследовании водных эпидемий опрос населения о качестве воды позволяет уточнить момент аварии.

Важное значение имеют санитарно-гигиенические данные для выявления связи между объектами, которые могут загрязнять воду (например, выгреба, поглощающие колодцы и др.) и водоисточниками, а также между различными системами водоснабжения (например, технического и питьевого водопроводов). Суть методов по установлению такой связи заключается в том, что в объекты, которые могут служить источником загрязнения, вводят какой-либо индикатор, появление которого в водоисточнике и укажет на наличие такой связи. При этом требуется, чтобы примененный индикатор, во-первых, не мог бы появиться в водоисточнике каким-либо иным путем, кроме как при наличии подозреваемой связи, а во-вторых, примененный индикатор можно было бы возможно легче определить в самых незначительных количествах. В качестве индикатора чаще всего используют флюоресцин. В предполагаемый источник загрязнения наливают 2-5л 2% раствора этого вещества. Вода водоисточника, связь с которым подозревается, исследуется на зеленое окрашивание каждые 6-12 часов. Помимо флюоресцина могут быть использованы и другие индикаторы - сапрол, хлористый натрий, радиоактивные вещества, B.prodigiosum.